חריגה מנוהלי הבטיחות, תיעוד לקוי, שרשרת של טעויות שבהן מעורבים מספר אנשי צוות לצד עומס עבודה והעדפת שיקולים כלכליים שגברו על שיקולי איכות ובטיחות - אלו הגורמים לטעות הטרגית שגרמה להחזרת העוברית סופיה לרחמה של אישה שאינה האם הגנטית שלה. כך עולה מדו"ח ועדת בדיקה מטעם משרד הבריאות, שבחנה את הטעות בטיפולי פוריות שנחשפה לפני כשבעה חודשים בבית חולים אסותא ראשון לציון.
המשרד העביר היום (רביעי) את דו"ח ועדת הבדיקה על פרשת ההפריה החוץ גופית שהסעירה את ישראל. מהדו"ח הקשה עולים כשלים בנהלי ההליכים הרפואיים, כשלים שמקורם בהנהלה וביצוע ירוד של כל המעורבים.
ועדת הבדיקה התכנסה יותר מעשרים פעמים ובחנה עשרות תיקים רפואיים של מטופלות ביחידת ה-IVF בבית החולים אסותא ראשון לציון. הועדה נפגשה עם גורמים ציבוריים שבקשו להופיע בפניה, ראיינה את המטופלות שבקשו להופיע לפניה ואת אנשי הצוות וההנהלה של בית החולים, לרבות כל הגורמים המעורבים באירוע - בין באופן ישיר ובין בעקיפין.
פרופ' אש על פרשת העוברים באסותא: "לא יודעים היכן הייתה התקלה" // צילום ארכיון: גיל קרמר
מעבר לאירוע עצמו, בוועדה התרשמו כי חברי הצוות מבית החולים מקשים על התירה לאמת. במפגש עם חלק גדול מאנשי הצוות שהופיעו בפניה, קיבלו חברי הוועדה רושם של "השטחת העובדות ויצירת סיפור שאינו משקף את תנאי העבודה והאקלים הארגוני של יחידת ה-IVF בתקופה שקדמה לאירוע". בדו"ח נכתב על העובדים כי "היה ניכר שהם עונים כדי לכסות טפחיים ולא בהכרח מעוניינים להיות שותפי אמת בחקירה יסודית של נסיבות האירוע הקשה".
הוועדה העבירה ביקורת קשה גם על ניהול התיעוד הרפואי ביחידת ה-IVF באסותא ראשון לציון שהיה לקוי. בבית החולים לא הוקפד על ביצוע הנהלים שנקבעו בהקשר לניהול הרשומה הרפואית, כאשר גם הנהלים הללו לא הבטיחו רמת בטיחות נדרשת. אי ההקפדה על הנהלים ברשומה הרפואית של המטופלות מהווה חלק מתרבות בטיחות לא טובה שמשקפת ליקוי של כל המעורבים, הן ברמת הביצוע והן ברמת הפיקוח והניהול.
שרשרת של טעויות
על פי דו"ח הוועדה, סביר להניח שאפשר היה לגלות את הטעות בסמוך לאחר החזרת העוברים ליולדת. חברי הוועדה סבורים שלא מדובר בטעות אחת מצערת אלא בשרשרת של טעויות שגרמה להחלפת העוברים. לא ניתן לקבוע האם ומי מאנשי הצוות שהיו מעורבים בטעות גילה אותה בשלב כלשהו.
בוועדה מציינים כי "שרשרת הטעויות לא נבעה מפעילות שגויה של איש צוות אחד בלבד", שהרי מדובר בתהליכי זיהוי שעל פי הנהלים צריכים להתבצע על ידי מספר אנשי צוות וגם בתהליכי מעבדה שדורשים מעורבות של שני אמבריולוגים.
עומס עבודה וניסיון לחסוך בזמן
בין הסיבות המרכזיות שהובילו לתקרית, מציינים בוועדה את עומס העבודה בו נמצא צוות האמבריולוגים כמקור ההפרה של הנהלים ו"דילוג" על שלבי עבודה הכרחיים על פי נהלים אלה.
העומס, לדעת הוועדה, השפיע גם על ביצוע נוהל זיהוי מטופלת במהלך הפעולה של החזרת עוברים, הוצאת הביציות המופרות ה'טריות' של המטופלת הראשונה וכך גם על הפשרת ביציותיהן המופרות והמוקפאות של היולדת והמטופלת השנייה, שבוצעה ערב קודם לכן ונועדה לחסוך בזמן עבודה בבוקר שלמחרת. שרשרת הטעויות לכאורה, מצביעה על התנהלות חמורה מאוד של כל המעורבים, הן ברמת הביצוע והן ברמת הפיקוח והניהול.
גידול ניכר בהפריות ללא התאמה לכוח האדם
עוד מצאה הוועדה כי משנת 2017 ועד למועד האירוע, חל גידול של עשרות אחוזים במחזורי הטיפול ביחידת ה-IVF באסותא ראשון לציון, ללא התאמה לתנאי העבודה ולמצבה הנדרשת של כוח האדם.
הגידול המשמעותי בהיקף העבודה נבע מתקנה שהנהיג משרד הבריאות בתקופה זו. ההסדר החדש שהונהג גרם להסטה של מטופלות במסגרת סל הבריאות לטיפול ביחידות ה-IVF של בתיה"ח הפרטיים ובכללם אסותא ראשון לציון.
ד"ר שי גלור על פגישת ראשי בית החולים אסותא בראשון לציון עם מטופלות ביחידה להפרייה חוץ גופית קרדיט: דוברות אסותא ראשון לציון
העלאת התפוקות ביחידת ה-IVF של אסותא שירתה מטרות של משרד הבריאות, ובמקביל היטיבה כלכלית עם אסותא ועם הרופאים המטפלים. אולם לא בוצעה התאמה ראויה של המנגנונים הנדרשים להבטחת איכות ובטיחות הטיפול, כאשר השיקול הכלכלי מאפיל על השיקולים הרפואיים.
הגידול בהיקף העבודה גרם לעומס עבודה של הצוות ביחידת ה-IVF ובעיקר על צוות המעבדה. חברי הוועדה התרשמו כי העומס ותנאי העבודה במעבדה אינם הולמים את היקף מחזורי הטיפול המבוצעים והם הגורמים המרכזיים בגרימת האירוע.
הולכים אחרי הכסף
הוועדה מצאה כי לעיתים ההיבט הכלכלי היה גורם מנחה בבחירת סוג הטיפול, תוך שימוש בטכניקות יקרות במימון המטופלים ושהתועלת בהם לא הוכחה, כגון השימוש החוזר ב-IMSI (שיטה לבחירת זרע) או החזרת עוברים שאינם ראויים להחזרה.
הועדה התרשמה גם שכלי הבקרה של משרד הבריאות בתקופה שקדמה לאירוע לא שיקף נאמנה ולא השכיל לחשוף את הכשלים בתרבות הבטיחות של היחידה, ובכך תרם לתחושת ביטחון לא נכונה של הצוות וההנהלה ש"הכל בסדר" - בעוד שהמציאות הייתה רחוקה מכך.
בשורה התחתונה: מי הם ההורים הגנטיים?
מממצאי הוועדה עולה כי שני זוגות הם בעלי סיכוי גבוה להיות ההורים הגנטיים של התינוקת. להערכת הוועדה, החלפת העוברים נעשתה במועד ההחזרה, בין מטופלת שתוכננה להיכנס ראשונה לבין היולדת, שבפועל נכנסה ראשונה לחדר ההחזרות. להערכת הוועדה, מקור הטעות הוא בהכנה מוקדמת של הביציות המופרות, בניגוד לנוהל. בהמשך, ליקוי בזיהוי המטופלת שהמתינה בחדר ההחזרות הביא, ככל הנראה, לטעות.
באשר לזוג השני שנמצא עם סיכוי גבוה להיות ההורים הגנטיים - כיוון שמטופלת זו עברה פעולת החזרה בסמיכות זמנים להחזרות שבוצעו ליולדת ולמטופלת הראשונה, וכיוון שהתיעוד של לוח הזמנים ביום ההחזרה משובש לחלוטין, לא ניתן לשלול את האפשרות שהטעות בהחזרת העוברים מערבת גם אותה.
הוועדה דירגה את הסיכוי של מטופלת זו להיות האם הגנטית נמוך מזה של המטופלת הראשונה, בעיקר בשל העובדה שלמטופלת זו היה עובר אחד בלבד להחזרה, בעוד שלמטופלת הראשונה וליולדת היו שלושה עוברים לכל אחת.
אסותא: "שיקול כלכלי מעולם לא עמד מול בטיחות ואיכות הטיפול"
מאסותא נמסר כי "דו"ח ועדת הבדיקה התקבל הערב וממצאיו יילמדו לעומקם ברצינות רבה".
באסותא מדגישים כי "מרגע היוודע האירוע אסותא נטלה אחריות, הפיקה לקחים, צמצמה את פעילות היחידה ביוזמתה ופעלה לתיקון ההערות שגם מצוינות בדו"ח - בשיתוף פעולה מלא של חטיבת הבריאות במשרד הבריאות כולל בקרות חוזרות מאז האירוע.
"בנוסף לצעדים שכבר בוצעו, טכנולוגיות חדשות נמצאות בתהליכי הטמעה וננקטים כל הצעדים הנדרשים להעמיד את אסותא ראשון בשורה אחת עם מרכזי ה-IVF המובילים בעולם".
באסותא מציינים כי "הממצאים לאיתור הזוגות אשר ביצעו טיפולים בסמיכות זמנים לאירוע נעשה בשקיפות מול המטופלות ובשיתוף פעולה מלא עם משרד הבריאות. אסותא ממשיכה לזכות באמון גבוה מציבור המטופלות ותמשיך להעניק שירות באיכות גבוהה וללוות את המטופלות במקצועיות וברגישות". עוד מדגישים באסותא כי "שיקול כלכלי מעולם לא עמד מול בטיחות ואיכות הטיפול".
"בוחנים בחרדת קודש את ממצאי הדוח"
עו״ד גלית קרנר, מומחית לייצוג נפגעי רשלנות רפואית בתחום ההיריון והלידה, המייצגת את ההורים שנולדה להם תינוקת המריבה מסרה בתגובה כי "אנו בוחנים בחרדת קודש את ממצאי הדוח וכואבים את האמירות הקשות שבצע כסף הוביל לשרשרת המחדלים והרשלנות הרפואית עליה ישלמו הלקוחות שלי כל ימי חייהם, וחיה של בתם האהובה. אני שואלת עכשיו היכן היו עד עכשיו משרד הבריאות והפיקוח שלו? ויש גם עוד רבות לחקור בפרשה הזו ובכוונתי לעשות זאת".
ממצאי הבדיקה הוגשו לנציב קבילות הציבור במשרד הבריאות ד״ר בועז לב, שבסמכותו להגיש קובלנה משמעתית או קובלנה בגין רשלנות רפואית וכן להמליץ על מסקנות אישיות או מערכתיות.
השתתף בהכנת הידיעה רן רזניק
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו