חשיפה: קופת חולים מאוחדת סירבה במשך חודשים לממן תרופה שכלולה בסל התרופות לתמרה טטראשוילי, חולת טרשת נפוצה בת 42. לאחרונה נאלצה הקופה לממן את התרופה החדשנית לחולה, וזאת רק בעקבות קביעה חד־משמעית של משרד הבריאות כי הקופה חייבת לממן לפי החוק את התרופה, וגם בזכות ההתערבות הישירה של היחידה לפניות הציבור בכנסת, שטיפלה בדחיפות בתלונת החולה.
תמרה, חברת קופת חולים מאוחדת, מאובחנת עם טרשת נפוצה שגורמת לפגיעה קשה במערכת העצבים ומובילה לנכות קשה, והיא אכן מרותקת לכיסא גלגלים לאחר התקדמות מהירה וקשה במחלתה. בעקבות זאת המליץ עוד ביוני 2018 פרופ' דימיטריוס קרוסיס מהמחלקה הנוירולוגית בביה"ח הדסה עין כרם בירושלים, ומבכירי הרופאים הישראלים לטרשת, על מתן תרופת האוקראווס (OCREVUS) וקבע כי תמרה עומדת בקריטריונים לקבלת התרופה, שנכנסה לסל התרופות של קופות החולים בתחילת 2018. התרופה ניתנת בעירוי פעם בחצי שנה, ולפי המחקרים היא נחשבת פורצת דרך ועוזרת משמעותית במניעת התקדמות המחלה.
למרות זאת, הקופה סירבה במשך חודשים לממן את התרופה, בטענה שהחולה לא עומדת בקריטריונים לקבלתה. אלא שאחותה של החולה, אירמה, פנתה לנציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות וליחידת פניות הציבור בכנסת, ובעקבות זאת קבע משרד הבריאות כי הקופה חייבת לממן את התרופה שכלולה בסל. "קיים סיכוי משמעותי שהחולה תגיב טוב יותר לטיפול מתקדם יותר מאשר זה שקיבלה עד היום, ויש לאפשר לה סיכוי זה", נכתב. במשרד הבריאות קבעו גם כי אם הקופה תתמיד בסירובה לממן את התרופה, הוא יורה לממן את התרופה לחולה ישירות מהכספים המגיעים לקופה בחשבונות הביטוח הלאומי (אופציה שהחוק מאפשר במקרים כאלה, ר"ר). בעקבות כך הקופה הודיעה כי תממן לחולה את התרופה. אירמה אחותה כתבה ליחידת פניות הציבור בכנסת: "עשיתם ממש נס מכל הלב ועזרתם מעל ומעבר כדי להציל את החיים של אחותי, שתרופה זו היא היחידה שיכולה להציל אותה".
"הכנסת - כתובת חברתית"
ראש תחום פניות הציבור בכנסת, משה ענבר, אמר ל"ישראל היום" כי "היחידה שבראשה אני עומד מטפלת בפניות המגיעות לכנסת מהציבור הרחב והיא הוקמה כדי לחזק את הקשר בין האזרח לבין הכנסת". רכז פניות הציבור בכנסת, כרים אבו ג'נב, אמר: "התברר לנו שעמדת משרד הבריאות היא שקופת החולים חייבת במקרה זה לספק את התרופה. המשכנו במעקב מול משרד הבריאות ומול הפונה עד קבלת התרופה, מכיוון שהעניין לא נפתר באופן מיידי. לשמחתנו, כיום היא מקבלת את התרופה ואנו שמחים שיכולנו לבקר אותה ולראות שיפור במצבה. כולנו ממתינים בקוצר רוח לביקור של שתי האחיות בכנסת לאחר התאוששות מלאה".
מנכ"ל הכנסת, אלברט סחרוביץ, אמר ל"ישראל היום" כי "הכנסת היא גם כתובת חברתית הפועלת עבור הציבור בישראל באופן יומיומי - הן בהליכי חקיקה הנוגעים לכלל הציבור והן במקרים פרטיים כמו במקרה זה. הכנסת יכולה לפרק חסמים ביורוקרטיים ולייצג את האזרח, במיוחד במקרים שבהם נגרם עוול או ברגעים שבהם נראה שהדברים לעיתים נופלים בין הכיסאות. אני קורא לכל מי שנתקל בחסמים ביורוקרטיים וחוסר אונים לפנות אלינו - ואנחנו נשמח להמשיך לנסות ולסייע".
מקופת חולים מאוחדת נמסר בתגובה: "לדעת מומחי הקופה ויועציה, בנסיבות המקרה של הגברת טטראשוילי אין ולא היה מקום לאשר את התרופה המדוברת. התרופה ניתנה בסופו של דבר למבוטחת אך ורק בגין חיובנו לכך על ידי גורם לא רפואי במשרד הבריאות".