ביטוח אובדן כושר עבודה – סוג של פיקציה

בשיתוף עו"ד צור פרץ

“הכיסוי הביטוחי הפופולרי מסוג אובדן כושר עבודה, הוא סוג של פיקציה”. עו”ד צור פרץ, שמשרדו סבג-פרץ ושות’, מתמחה בתחום הנזיקין ובדיני ביטוח, טוען כי אנו משלמים מאות שקלים בחודש עבור כיסוי המוטל בספק גדול.

עו”ד צור פרץ: “אין לי ברירה אלא לקבוע כך לאור ההתנסות שלי בתביעות סביב הכיסוי הביטוחי הזה בבתי המשפט. כיסוי זה נפוץ מאוד בענף ביטוחי חיים והוא יקר מאוד. מעל שני מיליון ישראלים משלמים מאות שקלים בחודש על מנת לרכוש כיסוי ביטוחי זה, על מנת שיגן עליהם במקרה של תאונה, מחלה או פציעה ויאפשר להם להתפרנס כרגיל. אבל העובדות בשטח מראות שהכיסוי רחוק מלתת את התשובות”.

הסבר: מדובר בכיסוי פופולרי בתחום ביטוחי מנהלים ואף בתחום ביטוחי החיים והפנסיה הפרטיים. הכיסוי אמור להבטיח לנו תשלום בסך 75 אחוזים משכרנו במקרה ולא נוכל להמשיך לעבוד. סוכני הביטוח מציגים את הכיסוי הזה ככיסוי חובה והם צודקים לכאורה. הכיסוי המוצע יכול להיות גם מקצועי, זאת אומרת שניתן לציין בפוליסה את המקצוע הספציפי. במקרה כזה, אם  יאבד המבוטח את כושר עבודתו במקצועו הספציפי, אזי לכאורה תשלם לו חברת הביטוח את התגמולים המבוססים על הכנסתו (חלף משכורת) ובכך תאפשר לו לשמור על רמת חייו.

דוגמא קלאסית לכיסוי מקצועי הוא פסנתרן שאיבד את האצבע. במקרה כזה ברור שאינו יכול להתפרנס ממקצועו כבעבר. אותו האיש איבד בוודאות את יכולתו להתפרנס מעבודתו, אולם יוכל לעסוק במקצוע אחר. אם כך, מדוע בית המשפט לא פסק עד כה סעד הצהרתי מבוקש לתשלומי פרמיות עד לגיל 67?

יש מקרים שבהם הכיסוי יכול להיות הוא כללי ולא מקצועי, עניין שמייטיב מאד עם חברת הביטוח. במקרה זה, כמעט בלתי אפשרי שהמבוטח יקבל תגמולי ביטוח לעתיד למעט מקרים קיצוניים.

במקרה שכזה – הנטל להוכיח מצב של אובדן כושר עבודה הוא כבד יותר. האדם שתובע יצטרך להוכיח שלא רק שאינו יכול להמשיך לעבוד במקצועו הספציפי, אלא שאינו יכול לעבוד בשום מקצוע שניסיונו, השכלתו ומקצועו מאפשרים לו. מה שמוגדר בפוליסה כ”עיסוק סביר אחר” (הלכת חסון מפרטת מהו בדיוק עיסוק סביר אחר ואיך בוחנים את הסוגייה). אם כך, מדוע בית המשפט אינו דואג לפיצוי המבוטח עד לגיל 67?

עו”ד צור פרץ: “קיים מקרה שבו קבלן שיפוצים, שהוגדר בפוליסה כמי שמבצע עבודתו בעצמו (עיסוק ספציפי). לאחר שעבר תאונה, נבדק על ידי מומחה ברפואה תעסוקתית והאחרון קבע כי הוא איננו יכול לעבוד ונמצא במצב של אובדן כושר עבודה. הקבלן הגיש תביעה נגד חברת הביטוח שביטחה אותו בכיסוי אובדן כושר עבודה מקצועי. החברה אכן שילמה פיצוי למשך תקופה קצרה ואז הפנתה אותו לבדיקה אצל מומחה מטעמה. האחרון קבע כי הקבלן מסוגל לעבוד ולנהל את העסק. לדברי המומחה ולעמדת החברה,  הקבלן יכול לנהל  את עסק השיפוצים שלו, גם אם לא לעבוד פיזית בעצמו בשטח. הקבלן, שבינתיים סבל ממעקבים וחדירה לפרטיות מצד חברת הביטוח, הגיש תביעה כנגד חברת הביטוח שלא עמדה בהתחייבויות שלה.

אבל כאן טמונה הבעיה – בית המשפט לא יפסוק לו פיצוי לפי הפוליסה עד לגיל 67 גם כאשר המצב ברור ומוכרע בחוות דעת מקצועית. ושוב נדגיש כי מדובר בפוליסה עם כיסוי מקצועי ספציפי! במקרה זה, פסק בית משפט השלום כי המבטחת תשלם לו עד לתום מועד הפוליסה. אבל אז, בית המשפט המחוזי הפך החלטה זו בערעור ובית משפט העליון, שעסק בתיק בגלגול שלישי, (עניין שהוא די נדיר) קבע בהתאם לבית המשפט המחוזי.

כלומר: מאחר ומדובר בעילה המתחדשת בכל חודש מחדש, בית המשפט לא ייתן סעד הצהרתי שבו הוא מחייב את המבטחת, בהתאם לפוליסה, שהיא חוזה לכל דבר, לשלם למבוטח עד סוף הפוליסה בגיל 67 לצורך העניין. (ממליץ לקרוא להבנה רחבה יותר רע”א 6663-12 הפניקס נ’ שלום בוקטוס על שלושת גלגוליו)”.

עו”ד צור פרץ ממשרד עו”ד סבג-פרץ ושות’, המתמחה בנזיקין, תביעות ביטוח לאומי וביטוח, מספר בכאב על מקרה נוסף.

“אנו מטפלים במשרדנו בבעלת פעוטון לילדים לגיל הרך, שגם עובדת כגננת בעצמה ובהתאם לכך מוגדר עיסוקה בפוליסה כ”עיסוק ספציפי”.

בשנת 2015 ובעקבות דרישה של הרשות המקומית, שילמה הגננת עשרות אלפי שקלים כדי להכשיר את המקום לתקנים חדשים.

בשנת 2017 עברה ניתוח בקע וחזרה לעבודתה לאחר החלמה. שנה לאחר מכן חוותה בקע נוסף ושוב נזקקה לניתוח. רופאה תעסוקתית קבעה חד משמעית כי אסור לה להרים משקלים. לאור קביעה זו, ולצערה הרב של בעלת הפעוטון, הרשת החינוכית הורתה לה לסגור את הפעוטון. חברת הביטוח שביטחה אותה בביטוח אובדן כושר עבודה מתנערת מהכיסוי הביטוחי, בטענה שהיא יכולה לעבוד במקצועה. הגשנו בשמה תביעה ע”ס 171,000 בגלל אובדן הכנסה עד ליום הגשת התביעה ועבור סעדים כספיים נוספים לעתיד.

למעשה, בת.א.  60722-01-14 קבע בית המשפט כי אין לתת סעד הצהרתי לעתיד אפילו במקרה של אדם שלקה במחלה עצבית  Spastic Paraparesis  קשה. זאת למרות שמומחית מטעם בית המשפט, נייטרלית לחלוטין, קבעה כי מצב המבוטח רק יילך וידרדר. גם במקרה זה, בית המשפט קבע תשלום עד למועד הגשת התביעה ולאחריה המבוטח נתון לחסדי תום הלב של המבטחת.

לסיכום, בתי המשפט קובעים במפורש כי מאחר ומדובר בעילה מתחדשת, אין להם סמכות לקבוע לגבי העתיד. משכך, יפוצה המבוטח רק עד למועד הגשת התביעה או לכל היותר, עד מועד קבלת פסק הדין. לאחר מכן המבוטח יהיה בחסדי המבטחת ורצונה הטוב לשלם”.

עו”ד צור פרץ ממשרד עו”ד פרץ-סבג ושות’, המתמחים בדיני ביטוח, ביטוח לאומי ונזיקין, מסב את תשומת ליבנו לעובדה כי בפוליסות מהשנים האחרונות, חשוב לשים לב, במיוחד לעובדי הכפיים (צווארון כחול). לדבריו, תוקף “העיסוק הספציפי” בפוליסה הוא ל- 24 חודשי אובדן כושר עבודה בלבד. לאחריהן, בית המשפט יבחן את מצבם בהתאם “לעיסוק סביר אחר”, כך שהגדרה זו ריקה מתוכן.

עו”ד צור פרץ: “סביר להניח שחברת הביטוח תטען כי לכל אדם, וכמעט בכל מצב, יש אפשרות  לעסוק ב”עיסוק סביר אחר”. אפשר להבין את המניע של חברת הביטוח להיפטר מתשלום חודשי גבוה למשך עשרות שנים, במקרה והמבוטח יכול לחזור למעגל העבודה. מכל מקום, לדעתי יש לנהוג ביושר ולצאת בהבהרה חד משמעית לנושא. המבוטח חייב להבין מה רכש.”

למידע נוסף עקבו אחרינו סבג, פרץ ושות’- משרד עורכי דין

בשיתוף עו"ד צור פרץ