התירוצים הנפוצים של חברות הביטוח לדחיית תביעות סיעוד

בשיתוף פורטל סיעו"ד

בהתאם למרכז המידע של הכנסת, בשנת 2016, מתוך סכום הפרמיות ששולם לחברות הביטוח בגין ביטוח סיעודי פרטי, הן החזירו למבוטחים רק 30.8% ואת היתר (כ – 1.3 מיליארד ש”ח) שלשלו לכיסן. אפשר שאחת הסיבות לפער האמור היא “שיטת המצליח” בה נוקטות חברות הביטוח במקרים רבים. דווקא כאשר מבוטחים צריכים את המשענת של הביטוח הסיעודי כאוויר לנשימה, חברות הביטוח דוחות את התביעות בשלל נימוקים חסרי בסיס אמיתי. זאת, מתוך תקווה, כי לפחות חלק מהמבוטחים יסתפקו במכתב דחייה ולא יעמדו על זכויותיהם.

עד כמה ניתן לסמוך על חברות הביטוח שישלמו את המגיע לנו?

רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון הינה רגולטור עצמאי, המפקח על גופים פיננסים חוץ בנקאיים, ובהם חברות הביטוח. אחת לשנה, מפרסמת הרשות נתונים אודות השירות שמעניקות חברות הביטוח לציבור. על פי מדד השירות האחרון שפורסם בחודש יוני 2023 ומתייחס לשנת 2022, נראה, כי דווקא תחום הביטוח הסיעודי, בו המבוטחים נמצאים במצב חיים מורכב במיוחד, טעון שיפור משמעותי.

כך למשל, חברות הביטוח משלמות בממוצע רק 77% מתביעות הביטוח הסיעודי הפרטי (כלומר דוחות כ- 1 מכל 4 תביעות), לעומת שיעור תשלום של 87% מתביעות רכב חובה, 86% מתביעות ביטוחי הדירה ו-93% בתחום הנסיעות לחו”ל. בחלק מהשנים האחרונות הנתון עגום אף יותר, כאשר 1 מכל 3 תביעות סיעוד נדחית. גם ציון שביעות הרצון של המבוטחים מהשירות שניתן להם בתחום הביטוח הסיעודי הפרטי הינו נמוך יחסית ועומד על 71 בלבד. אם לא די בכך, גם ביתר מדדי השירות לשנת 2022 (מהירות טיפול בתביעות, תלונות הציבור, זמן מענה טלפוני והאפשרות לבצע פעולות בצורה דיגיטלית) תוצאות חברות הביטוח בתחום הביטוח הסיעודי היו נמוכות יחסית ולעיתים (לדוגמה, בקטגוריה של מהירות הטיפול בתביעה) אף הנמוכות ביותר בכל ענפי הביטוח.

מהם הנימוקים הנפוצים לדחיית תביעת סיעוד על-ידי חברות הביטוח?

הנימוקים בהם עושות חברות הביטוח שימוש על מנת לדחות תביעות סיעוד הינם מגוונים, אולם לא תמיד מבוססים על עובדות מדויקות או הדין הקיים. בין הסיבות השכיחות לדחייה ניתן למנות את הסיבות הבאות:

1. המבוטח אינו במצב סיעודי בהתאם להגדרה בפוליסה (“לא מתקיים מקרה ביטוח”) – התנאים להגדרת מצב סיעודי מפורטים בהסכם הפוליסה ורק במידה ויתקיימו, יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח. בהתאם להוראות רשות שוק ההון, מבוטח יוגדר “כחולה סיעודי” כאשר בשל מצב בריאות ותפקוד ירודים הוא אינו יכול לבצע בכוחות עצמו לפחות 3 פעולות יומיומיות, כגון לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט בסוגריו ולהתנייד, ולפיכך הוא נזקק לסיוע או להשגחה (מבחן זה ידוע כמבחן ה ” ADL – “Activities of Daily Living). כמו כן, מבוטח עשוי להיחשב כסיעודי, גם אם אין לו בעיה פיזית מיוחדת המונעת ממנו לבצע את הפעולות שצוינו, במידה והוא מוגדר כ”תשוש נפש” (למשל חולה אלצהיימר). “תשישות נפש” הוגדרה על ידי רשות שוק ההון כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה. ניתן לראות, כי מדובר בהגדרות רחבות ומורכבות, התלויות במשתנים רבים. בהמשך לכך, טענה מרכזית של חברות הביטוח לדחיית תביעות סיעוד הינה, כי המבוטח אינו עונה על התנאים המצויים בפוליסת הביטוח לשם הגדרה כ “סיעודי” (כלומר, שהמבוטח אינו עומד במבחן ה – ADL או שהוא אינו תשוש נפש). טענה זו מתבססת לרוב על בדיקה של המבוטח וסביבתו שנערכה על ידי איש רפואה מטעמן של חברות הביטוח (לאו דווקא רופא), ולכן ממצאיה של הבדיקה עלולים להיות מוטים לטובתה.
2. המבוטח הפר את חובת הגילוי – בעת הצטרפות לתוכנית ביטוח, מבוטח חייב לענות תשובות מלאות וכנות בנוגע למצב בריאותו הנוכחי ובעבר. במידה וחברת הביטוח סבורה, כי המבוטח הסתיר בכוונה מידע רפואי רלוונטי במעמד ההצטרפות או לא מילא פרטים מדויקים, היא רשאית לבטל את הפוליסה או להפחית את תגמולי הביטוח ואף לדחות את התביעה (אם עברו שלוש שנים ממועד כריתת הפוליסה ועד להגשת התביעה, חברת הביטוח רשאית לנקוט בפעולות אלו רק במידה והוכחה כוונת מרמה מצד המבוטח). בהמשך לכך, במקרים רבים חברת הביטוח דוחה את תביעת המבוטח בטענה, כי לו המבוטח היה מדווח אמת ובאופן מלא, לא הייתה מבטחת אותו כלל או דורשת פרמיה גבוהה יותר. יצוין, כי לעיתים “אי הגילוי” נובע מהתנהלות חברות הביטוח עצמן, הדורשות מילוי של הצהרת בריאות מסובכת ומסורבלת, אשר אזרח מן השורה עלול להיכשל במילויה בתום לב. בהמשך לכך, ובמיוחד לאור זאת שלחברות הביטוח יש זכות לדרוש מהמבוטח לעבור בדיקה רפואית מטעמן או אף לעיין בתיקו הרפואי טרם קבלתו לביטוח, טענות חברות הביטוח על אי גילוי לרוב אינן מתקבלות בעין יפה על ידי בתי המשפט. לכן, במקרים מתאימים, התערבות של עורך דין סיעוד מנוסה יכולה להפוך לקריטית. עורך דין מתמחה בתחום יוכל לבחון את המקרה, להעריך את פרטי הגילוי וההסתרה של המידע, ולפעול להבטיח את זכויות המבוטח. פעמים רבות, עורך הדין יכול להצביע על חולשות בטענות החברה ולהציע דרכי פעולה שיכולות לשפר את מעמדו של המבוטח.
3. מקרה הביטוח כלול בחריגים לפוליסה – בחלק גדול מפוליסות הביטוח מצויים חריגים, כלומר מצבים אשר אינם מכוסים במסגרת הפוליסה ואשר במידה והם מתקיימים, חברות הביטוח פטורות מתשלום התגמולים. כך למשל, לרוב לא מכסה הפוליסה סיטואציות בהן המצב הסיעודי נגרם עקב תאונת דרכים, אירוע טרור, ניסיון התאבדות, פגיעה עצמית, צריכת סמים וכדומה. במקרים כאלו, טענת חברת הביטוח הינה, כי המבוטח אומנם סיעודי, אך מדובר במקרה המוחרג מתנאי הפוליסה. מאחר שחתימה על הפוליסה לרוב אינה נחשבת כחתימה על חוזה רגיל בין שני צדדים שווים, אלא כמעמד שבו לחברת הביטוח יש יתרון מובנה על פני המבוטח, בתי משפט ככלל בוחנים את נסיבות החתימה על הפוליסה בקפידה רבה. כך למשל, בהתאם לחוק, על חברת הביטוח להדגיש בפוליסה את החריגים באופן בולט ולהביא אותם לידיעת המבוטח. במידה וחברת הביטוח לא עשתה זאת, היא לא תוכל להסתמך על החריגים בפוליסה והמבוטח ייחשב כמי שלא היה עליו לדעת על קיומם. יצוין עוד, כי ישנם מקרים בהם החריג נכנס להגדרת “תניה מקפחת” בחוזה (סעיף בחוזה המעניק למנסח יתרון לא הוגן), ולכן דינו להתבטל.
4. המבוטח היה סיעודי עוד לפני רכישת הפוליסה – ככלל, כאשר “מקרה הביטוח”, כלומר הפיכת המבוטח לסיעודי, התרחש לפני שהמבוטח רכש את הפוליסה, חברת הביטוח פטורה מתשלום דמי ביטוח. בהמשך לכך, כאשר מבוטח מגיש תביעה, חברות הביטוח טוענות במקרים רבים, כי המבוטח הפך לסיעודי בשל מצב רפואי ממנו סבל עוד לפני שרכש את הביטוח, ולכן הן פטורות מתשלום. חשוב לדעת, כי בהתאם לתקנות הביטוח, במידה ומבוטח רכש את הביטוח בטרם גיל 65, חברת הביטוח רשאית שלא לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה בלבד מלפני מועד רכישת הביטוח. אם המבוטח רכש את הביטוח לאחר הגיעו לגיל 65, חברת הביטוח רשאית שלא לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך חצי שנה בלבד מלפני מועד רכישת הביטוח.
5. התביעה התיישנה – הזכאות לתגמולי ביטוח הינה עד שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה (כלומר, מהרגע שהמבוטח הפך לסיעודי). תקופת ההתיישנות של ביטוחי סיעוד, אשר נמכרו או שתוקפם חודש מיום 26.11.2020 ואילך, הינה חמש שנים. על-פי הפסיקה, עילת הסיעוד מתחדשת מדי חודש בחודשו. כלומר, אף אם מבוטח שרוי במצב סיעודי במשך שנים רבות, הוא יכול להגיש תביעה בגין תשלומי הסיעוד של שלוש השנים הקודמות למועד הגשת התביעה. על כן, לדוגמא, במידה ואדם סיעודי כבר 10 שנים, אך לא הגיש תביעת סיעוד עד עתה, חברת הביטוח רשאית להעלות טענה, כי הוא זכאי לתגמולים רק עבור 3 השנים האחרונות. יודגש, כי הגשת התביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות, אלא יש צורך בהגשת תביעה לבית המשפט.
6. המבוטח השתהה בהגשת התביעה – כאשר המבוטח משתהה בהגשת תביעתו, גם במידה ועמד בדרישות ההתיישנות, חברת הביטוח רשאית להעלות טענה על “הכשלת בירור החבות” מאחר ולגרסתה היא אינה יכולה עוד להעריך את קיומו של המצב הסיעודי בזמן אמת. במקרה זה, היא תעביר למבוטח תגמולים רק מהמועד שבו פנה אליה, ולא מהמועד בו נעשה סיעודי. עצם הפרת החובה למסור הודעה ותביעה על קרות מקרה הביטוח במועד, אינה גוררת באופן אוטומטי דחייה של תביעת הסיעוד, על חברת הביטוח להוכיח כי העיכוב הסב לה נזק ושיעורו.

יצוין, כי במידה וחברת הביטוח דחתה את התביעה, היא חייבת לשלוח למבוטח מכתב, בתוך 30 ימים, ובו פירוט של כל הנימוקים לדחייה, כולל הפניה לסעיפים הרלוונטיים בפוליסה או בחוק. מעבר לנימוקים המצוינים מכתב הדחייה, חברת הביטוח אינה יכולה להעלות טענות נוספות, וזאת בהתאם לחוזרי הפיקוח על הביטוח ופסיקת בית המשפט העליון.

במידה וקיבלתם מכתב דחייה מומלץ לפנות לעורך דין

הנימוקים שהובאו לעיל עומדים בבסיס רוב מכתבי הדחייה בביטוח סיעודי. מול נימוקי דחייה אלו, מבוטחים לא מעטים מתייאשים ומרימים ידיים. אולם, במקרים רבים, מבוטחים שקיבלו מכתב דחייה ולא וויתרו, אלא הגישו תביעה כנגד חברות הביטוח, קיבלו בסופו של דבר את כל התגמולים המגיעים להם או לפחות את חלקם. במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעתכם, אל תתייאשו. פנו לעורך דין בעל ניסיון בתביעות סיעוד שיעמוד על פרטי המקרה ויעזור לכם לקבל את מלוא זכויותיכם.

בשיתוף פורטל סיעו"ד