בשיתוף עו"ד חיים הקמן
יקירכם הפך לסיעודי? יש לבחון איזו פוליסת ביטוח סיעוד נרכשה עבורו, האם קיימת פוליסה פרטית או של קופת החולים מאחוריה עומדת כמובן חברת ביטוח.
לדוגמא: קופ״ח כללית מבטחת את לקוחותיה בחברת הביטוח הראל, קופ״ח מכבי מבטחת בחברת הביטוח הפניקס, לאומית ומאוחדת מבטחות בחברת הביטוח מנורה.
תנאי הזכאות לקבלת קצבת סיעוד
1. תנאי הזכאות משתנים בין פוליסה אחת לאחרת, אך מרבית הפוליסות מעניקות פיצוי בשני מצבים:
א. הערכת המבוטח בביצוע 6 פעולות – במידה ולא מצליח לבצע 50% מהפעולות הוא זכאי לגמלה: (א) לקום ולשכב (ב) להתלבש ולהתפשט (ג) רחצה (ד) אכילה ושתיה (ה) שליטה בסוגרים (ו) ניידות.
ששת הפועלות נקראות ADL זהו מונח בריאותי המתייחס לבסיס עצמאותו הגופנית של האדם.
ב. מקרה נוסף הינו תשישות נפש, מחלה קוגנטיבית כגון דמנציה או אלצהיימר, קושי התמצאות בזמן ובמקום, צורך בהשגחה, כושר שיפוט ירוד, פגיעה זו דורשת מספר תנאים.
גמלת סיעוד מביטוח לאומי
- בנוסף לתביעת פוליסת סיעוד פרטית יש אפשרות לפנות גם למוסד לביטוח לאומי.
- עלות טיפול בחולה סיעוד יקרה במיוחד וניתן גם לפנות לביטוח לאומי ולקבל עזרה נוספת למספר שעות ביום.
- כל אדם שהגיע לגיל פרישה וזקוק לעזרת אדם אחר או להשגחה זכאי להגיש תביעה לגמלת סיעוד לביטוח לאומי ובכפוף למבחן “הערכת תלות ו “מבחן הכנסות”.
- תנאים לקבלת קבצת סיעוד מביטוח לאומי:
- תושב ישראל בגיל פרישה – נשים גיל 62 וגברים 67.
- הזדקקות להשגחה לצורך בטיחות האדם שנזקק לעזרה או עזרה בביצוע פעולות בסיסיות כגון ניידות, אכילה, לבוש, רצחה ועוד.
- במידה והאדם מקבל קצבה אחרת שאיננה אפשרית לקבל בנוסף לגמלת סיעוד, יהיה עליו לבחור איזו קבצה הוא מעדיף לקבל.
- עמידה במבחן הכנסות בהתאם לתנאים של ביטוח לאומי כלומר יש איסור להכנסות מעל גובה מסוים ומשתנה עם בת זוג או ללא, הכנסה מעבודה או ממקור אחר.
- גם אם פניתם לחברת הביטוח ותביעתם לגמלת סיעוד נדחתה, ובמיוחד אם טרם הגשתם תביעה לבית המשפט, דעו כי עמדת חברת הביטוח איננה סוף הדבר ויש להיוועץ בעורך דין שעוסק בתחום תביעות הסיעוד, וזאת על מנת שיוכל לבחון האם המבוטח אכן זכאי לגמלת סיעוד נוכח מצבו.
עצות להגשת תביעת סיעוד
- יש לאתר ולארגן את כל המסמכים הרפואיים, שמדגימים בצורה הטובה היותר שאותו אדם הוא אכן במצב סיעודי. אין שום מניעה לקבל מקופות החולים התיעוד הרפואי וכל אדם זכאי לפנות ולקבל את המסמכים הרפואיים להם הוא זקוק.
- מיד לאחר שמתרחש מצב סיעוד יש לפנות לחברת הביטוח מומלץ בליווי עורך דין ולהגיש דרישה או תביעה כנגד חברת הביטוח.
- מומלץ שבמהלך אותה בדיקה של נציג חברת הביטוח יהיה גם נציג המשפחה ועורך הדין אשר יתעדו הבדיקה, ולא פחות חשוב יתארו בפני הבודק את אותם מגבלות של המבוטח, איתם הוא מתמודד יום יום, הכל בהתייחס לשש הפעולות הנבדקות.
- המבוטח זכאי לקבל תוצאות הבדיקה שנעשה על ידי נציג מטעם חברת הביטוח.
כיצד מתבצעת הערכה תפקודית של חברת הביטוח?
- יתואם מועד בדיקה של נציג מטעם חברה בודקת בה יהיה נוכח עורך הדין שמייצג אתכם ומומלץ שבן משפחה גם יהיה נוכח.
קיבלת מכתב דחייה? דעו כי יש לו משמעות אדירה – חברת הביטוח לא תוכל לטעון טענה נוסף לדחייה שלא צוינה בכתב התביעה והיא תהיה מוגבלת בטענות ההגנה – כלומר מוגבלת בטענותיה מדוע אותו אדם לא זכאי לגמלת סיעוד.
- מדובר בפרט משמעותי ביותר, ולכן שימרו על מכתב הדחייה, במידה וחברת הביטוח אכן שלחה מכתב דחייה לתביעת הסיעוד.
בתנאיי הפוליסה קיימת תקופת אכשרה
- אותה תקופה הינה תקופת המתנה, בטרם נכנסת הפוליסה לתוקף – בתקופה זו עלות הפוליסה (פרמיה) משולמת, אך אין עדיין כיסוי ביטוחי.
- תקופת ההתיישנות בפוליסה הינה 3 שנים – רק הגשת התביעה לבית המשפט עוצרת תקופת ההתיישנות.
- כאמור ניתן לקבל כסף משני גורמים הן מהמוסד לביטוח לאומי ןהן מחברת הביטוח (קופת חולים) ואפילו קבלת קצבה מביטוח לאומי מסייעת בהגשת תביעה כנגד חברת הביטוח.
- חשוב לדעת! לעיתים רבות גם אדם שנזקק לסיעוד ונפטר ניתן להגיש תביעה לתקופה של עד 3 שנים טרם פטירתו.
- יש לוודא כשירותו של אדם להגיש התביעה ולחתום על טפסים, כשאר מדובר על מקרה גבולי ניתן להפנות את המבוטח להערכה קונטיבית ורופא מוסמך יקבע אודות שאלת כשירותו של אותו אדם לחתום על מסמכים, במידת הצורך ניתן למנות לאותו אדם אפוטרופוס.
- יש חשיבות אדירה לאיסוף המסמכים בצורה מיטבית ובסדר כרונולוגי.
- יש לבחון כל סוג פוליסה ולוודא מה היקף בפיצוי לו זכאי המבוטח וכמובן תנאיי הפוליסה והחריגים.
- חברת הביטוח מחויב לשלם את התגמולים בתוך 30 ימים מקבלת מלוא המידע ולכן כל עיכוב באיסוף וסידור התיעוד הרפואי עלול להוביל לעיכוב בקבלת הפיצוי הכספי.
חוקרי ביטוח תביעות סיעוד
- בעבר חברות הביטוח היו עושות שימוש בחוקרים לצורך בחינת מצבו הרפואי של המבוטח, בשיטות שונות.
- התנהלות זו כמעט ולא קיימת כיום ורק במקרים שקיים חשש ויסוד סביר לחשוב כי מצבו של אותו אדם שונה מהמתוארבמסמכים הרפואיים, רק אז חברת הביטוח תעשה שימוש בחוקרים אשר יצלמו את אותו אדם ברשות הרבים ואת אופן תפקודו.
- זכרו התיישנות תביעת סיעוד היא 3 שנים לאחר מועד זה עדיין ניתן להגיש תביעה ולקל פיצוי אך לעבר רק לתקופה של 3 שנים – תקופת ההתיישנות עתידה לעבור שינוי ולגדול תקופה של 5 שנים.
- שימו לב הגשת תביעה עוצרת את תקופת ההתיישנות.
- חברות הביטוח עלולות לדחות תביעת הבוטח לגמלת סיעוד אך אין לראות במכתב הדחייה כסוף הסיפור ויש לפנות לעורך דין שעוסק בתביעות סיעוד שישיג עבורם פיצוי מקסימלי.
- חלק מטעות הדחייה הן:
- המבוטח אינו סיעודי לפי הגדרת הפוליסה, כלומר מסוגל לבצע לפחות 3 מ-6 הפועלות הבסיסיות.
- טענה נוספת עלולה להיאחז בתנאי / חריג אשר מוביל לכך שאותו אדם לא זכאי לקבל קצבת סיעוד.
- הדיווח לביטוח נמסר באיחור או שיהויי ניכר ולכן לא ישלמו פיצוי רטרואקטיבי.
- טענה נוספת שמקרה הביטוח התרחש כבר לפני רכישת פוליסה.
- ישנם מקרים שהמבוטח הסתיר פרטים מחברת הביטוח, ככל שחולף הזמן ותקופת הפוליסה תהיה לחברת הביטוח קושי לטעון טענה זו.
- לסיכום, יש לדעת מתי יתכן ואותו אדם הופך לסיעודי ויש לאתר כל המסמכים הרלוונטיים ולטפל בעניין זה בהקדם האפשרי, על מנת שלא יפגעו זכויותיו או היקף הפיצוי הכספי.
חיים הקמן עורך דין תביעות סיעוד
טל: 050-7123474 פקס: 077-4704593
ילדי טהרן 10 (מתחם העסקים WEST) ראשון לציון
בשיתוף עו"ד חיים הקמן
