ייתכן מאוד שבעוד עשור הטיפול במחלת הסרטן ייראה כך: לאחר אבחון ובדיקת הפרופיל המולקולרי של הגידול, החולה יקבל טיפול אחד בלבד - ללא כימותרפיה, על שלל תופעות הלוואי שלה - הקרנות או ניתוח. ואחרי כמה חודשים של בדיקות מעקב יתקבל האישור שהתאים הסרטניים נעלמו מגופו.
ואם זה נשמע דמיוני ועתידני, זה פחות או יותר סיפורו של אלי ג' מתל אביב (42), איש ביטחון ואב לשני ילדים. מאז אובחן בקיץ האחרון עם סרטן בחלק התחתון של מערכת העיכול, אלי מקבל תרופה בעירוי אחת לשלושה שבועות, תוך שהוא "מדלג" על כימותרפיה והקרנות - ואולי גם על ניתוח. ואכן, שתי בדיקות מעקב הראו שהגידול שלו הצטמצם בחצי בתוך שלושה חודשי טיפול.
"זו לא פחות ממהפכה באונקולוגיה", מכריז ד"ר עופר מרגלית, אונקולוג בכיר מומחה לגידולי מערכת העיכול בשיבא, המטפל באלי. "התרופה שאלי קיבל מחליפה את כל האמצעים הקיימים, מביאה לריפוי, לאיכות חיים ולמניעת סבל בגידולי מערכת העיכול. הוא מקבל בעירוי את התרופה האימונותרפית קיטרודה, שרותמת ומפעילה את מערכת החיסון שלו ומלמדת אותה לזהות את התאים הסרטניים ולהשמיד אותם. כשהגיע לשיבא, עוד לפני האבחון, זה היה לאחר שהוא איבד 25 ק"ג ממשקלו וסבל מכאבים עזים".
למה החלטתם שהטיפול הזה מתאים לו?
"התלבטנו אם ללכת במסלול הסטנדרטי ולתת לו כימותרפיה, או את הטיפול החדש. אני דחפתי לטיפול האימונותרפי, כי אלי הגיע במצב מאוד סוער וחששנו שלא יעמוד בכימותרפיה. הוא הרוויח מאוד מהטיפול האימונותרפי גם מבחינת תופעות הלוואי וגם מבחינת איכות חיים. השיפור היה דרמטי, והוא עם איכות חיים מצוינת. אם נצליח להימנע מניתוח - זה כבר רווח, כי מניתוח כזה חולים עלולים לצאת עם נכות".
זה נשמע עתידני לגמרי. מה קרה פה בעצם?
"האונקולוגיה מחולקת לשלושה עידנים. בתחילה היתה הכימותרפיה, שפוגעת בצורה עיוורת בחלוקת התא - בין שמדובר בתא סרטני ובין שבתא שיער או בריריות של דרכי העיכול. בהמשך התחיל עידן של תרופות ביולוגיות, שמכוונות לחלבונים מסוימים שמניעים את התהליך הסרטני, והיו הצלחות יפות כמו הרצפטין לסרטן השד. לפני כעשור החל העידן השלישי של אימונותרפיה - הפעלת מערכת החיסון נגד הגידול עצמו. במהלך השנים גילינו גם שהאימונותרפיה עובדת בצורה טובה יותר ככל שבגידול יש יותר מוטציות והוא שונה יותר מתא רגיל. זה מעלה את הסיכוי שתאי מערכת החיסון יידעו לזהות ולתקוף אותו. פריצת הדרך בקיץ האחרון היתה שהאימונותרפיה יעילה גם לטיפול במחלה מקומית ומוקדמת. החולים לא מקבלים כימו, לא קרינה ולא ניתוח, אלא חצי שנה של אימונותרפיה. ובקבוצה שנבדקה כל החולים - 14 מתוך 14 - השיגו תגובה מלאה. בכל הבדיקות - ביופסיה, בדיקות הדמיה ובדיקה מקומית - לא ראו בגופם גידול או תאים סרטניים".
עם זאת, כדי לצנן את ההתלהבות, מסביר ד"ר מרגלית שהטיפול עשוי להתאים רק ל־2% מחולי הסרטן המסוים הזה במערכת העיכול, שלגידול שלהם שיעור מוטציות גבוה (MSI-High), ומסייג כי "זמן המעקב אחרי החולים הוא כרגע רק שנה. תיאורטית יכול להיות שבעוד שנתיים משהו יחזור, אך נכון לזמן המעקב הנוכחי - זה עבד אצל 100%".
"בחודש-חודשיים האחרונים התחלתי לצאת מהבית, ואני מנסה לחזור לשגרה. יש גם המון עבודה פסיכולוגית וזה תהליך. כרגע התוכנית היא המשך טיפול וביקורת", מספר אלי. "זה הרבה יותר קל מהאפשרות של ניתוח. בטיפול הזה אין את תופעות הלוואי שיש בדרך כלל. לא נשרו לי שערות, וגם חסכנו ניתוח והקרנות. כרגע אנחנו במגמה טובה. צריך להיות אופטימיים. השאיפה שלי היא להרגיש טוב ולחזור לעבודה ולשגרת חיים".
שינוי בגישה הטיפולית
ואכן, בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בטיפולים המותאמים לסרטן. טיפולים אימונותרפיים, שניתנו בעבר לחולים גרורתיים, ניתנים כעת גם בשלבי מחלה ראשונים, וכך גם טיפולים ביולוגיים והורמונליים.
הטיפול של אלי נמצא עדיין בשלב מחקרי, אבל השנה הוגשו לסל התרופות שמונה תרופות המיועדות לחולים עם מחלה בשלב מוקדם שאינה גרורתית. הטיפולים ניתנים לעיתים בשילוב כימותרפיה, ולעיתים לפני ניתוח או מייד אחריו. כל הטיפולים הללו משנים את הגישה הטיפולית בסרטן: תרופות שנועדו עד כה לחולים גרורתיים והוכיחו את יעילותן נעות קדימה וניתנות לחולים חדשים בשלב מוקדם. והבשורה המלהיבה והמשמעותית: מחקרים מראים שאצל חלק מהחולים שמקבלים את הטיפול הדבר מביא לריפוי של ממש מהמחלה, בשיעורים גבוהים ממה שידענו בעבר.
בימים אלה ממש מתקיימים דיונים מכריעים בוועדת סל התרופות אם להכניס השנה את הטיפולים לחולים המתגלים בשלב מוקדם. הדילמה מתעצמת משום שתקציב סל התרופות מוגבל ועומד על 550 מיליון שקלים לחולים בכל המחלות. ייתכן שהטיפולים הניתנים לחולים בשלבים המוקדמים יבואו על חשבון הטיפולים לחולים הגרורתיים, הקשים והמתקדמים, שלא יזכו השנה לתרופות חדשות, כך שעיני החולים נשואות להחלטת הוועדה שצפויה בתחילת ינואר. התרופות שהוגשו השנה לוועדת הסל לטיפול מוקדם מיועדות לחולים בסרטן הערמונית, לחולות סרטן שד מכמה סוגים, לחולי סרטן ריאה, לחולי מלנומה, לחולי סרטן הוושט ולחולים בסרטן כליה.
"המיוחד בתרופות האלה שהן יכולות להביא לריפוי מלא. לא רק להאריך חיים בכמה חודשים, אלא לרפא. כל אלה חייבות להיכנס לסל, ורק אחריהן, אם יישאר תקציב, כל השאר", אומר פרופ' עידו וולף, מנהל המערך האונקולוגי באיכילוב וראש המועצה הלאומית לטיפול במחלות ממאירות. זאת לאחר שהאונקולוגים בחרו את שמונת הטיפולים המוקדמים כטיפולים הכי חשובים לדעתם שהוגשו השנה לסל התרופות מבין יותר מ־40 טיפולים.
בשיחה עם "שישבת" מסביר פרופ' וולף: "בזכות התרופות האלו המחלה לא תחזור, ומטופלים ומטופלות יחלימו מסרטן. לא סתם באיגוד האונקולוגי דירגנו אותן ראשונות בעדיפות לסל התרופות. הן יגרמו ליותר אנשים להיות בריאים. אבל מדובר בטיפול שניתן לקבוצות גדולות של אנשים ובשלב מחלה מוקדם, וזה יקר מאוד. המדינה לא תוכל לשלם על כל התרופות האלה. השאלה איפה אתה חותך ושם גבול. לדעתנו, העדיפות העליונה לתת את מה שמרפא ורק לאחר מכן את שאר התרופות".
התרופות הללו - ובהן לינפרזה, אופדיבו, קיטרודה ואבירטרון - מוכרות וידועות, אבל לראשונה החלו לתת אותן גם לשלבי מחלה מוקדמים ולא רק לחולים מתקדמים או גרורתיים וקשים. "כל התרופות האלו ניתנות כבר שנים למחלות גרורתיות. זו הפעם הראשונה שבה מדברים על טיפול בהן למחלה מוקדמת שבכוחו לרפא אנשים מסרטן", אומר פרופ' וולף. "זה לא יעיל ב־%100, אבל אם אחד מעשרה חולים יכול להחלים בזכות הטיפול הזה - זה המון. אם יש טיפול שאני יודע שהוא מרפא או מציל חיים, אני חייב להציע אותו לחולה".
לצד התקווה המחקרית וההמלצות הנלהבות של האונקולוגים, יש במערכת הבריאות גם מי שטוענים שעדיין לא בשלה העת לתת את הטיפולים הללו במימון ציבורי (ר' מסגרת). מדובר בטיפולים יקרים שניתנים לקבוצות גדולות של חולים, בלי לדעת מי יפיק תועלת מהטיפול. נוסף על כך, עדיין אין נתונים שנאספו לאורך זמן המראים שאכן הגידול לא חוזר ומהי תוחלת החיים של אותם חולים. לכן יש הסבורים כי כדאי להמתין למחקרים נוספים. לצד זאת, יש גם חשש שאם יינתן מימון נדיב לטיפולים המוקדמים, חולים שמחלתם גרורתית יישארו ללא מענה.
סרטן בהיריון וריפוי מלא
מיטל דוידוב (35) אובחנה כחולת סרטן שד לפני שנתיים, בנובמבר 2020. היא היתה בהיריון הרביעי שלה, נשאית מוטציה של גן המעלה את הסיכון לחלות בסרטן שד ושחלה ובת לאמא שחלתה בסרטן ונפטרה.
"בשבועות הראשונים של ההיריון נכנסתי להתקלח יום אחד, והרגשתי ג'ולה קטנה בשד. זה הטריד אותי. בהתחלה ניסיתי להתנהל כרגיל במחשבה שאולי אלו הורמונים של ההיריון. היו שבועות מתוחים ובסופם החלטתי להיבדק", היא משחזרת. דוידוב נשלחה לביופסיה ולממוגרפיה. כשהיתה בשבוע ה־13 להיריון הגיעה לרופא לקבל את תוצאות הבדיקות. "נכנסנו לכירורג שד והוא אמר לי את הדבר שהכי קשה לקבל בחיים - שמדובר בגידול סרטני שמתחיל להתפתח. בהתחלה לא הבנתי מה קשור סרטן, אני בהיריון. לא ידעתי איך להגיב ועברה המחשבה מה אני עושה עם הילד? הוא דיבר גם על אופציה להפלה. בשבוע וחצי שעברו עד שנפגשתי עם אונקולוגית היה לי קשה מאוד. חשבתי על עצמי ועל ההיריון ועל הצורך לדאוג למשפחה".
למזלה של דוידוב, הרופאה שאליה הגיעה לבסוף, ד"ר שלומית שחר מאיכילוב, הסבירה לה שיש אפשרות להמשיך בהיריון ולעבור טיפולי כימותרפיה בלי לפגוע בעובר. "החלטתי שעם כל המחיר הכרוך בזה, אני שומרת על הילד", אומרת דוידוב.
"התחלתי סדרה של 12 טיפולי כימותרפיה בהיריון, עקבו אחריי שם בזכוכית מגדלת. פעם הייתי מגיעה לאיכילוב לעשות כימו וכמה ימים אחר כך למחלקה להיריון בסיכון. מצד אחד את נלחמת על החיים שלך, ומצד שני נותנת חיים. לא אשכח שבאתי לקבל כימו ובכיתי לאחות שכולם שם מבוגרים, ואני, בהיריון, במקום לשבת עם חברה בבית קפה נמצאת במקום הזה. זו היתה תקופה הזויה. אבל את רואה את הבדיקות של העובר, שהוא מתפתח ותקין, אז את נאחזת בתקווה".
בסופו של דבר, דוידוב ילדה בשלום את התינוק אדיר, היום כבר בן שנה וחצי, שהצטרף לאחיו הגדולים, בן 11, בת 9 ובן 5. "סיימתי את כל טיפולי הכימותרפיה בהיריון. הכימו עוצר את הגידול מלהתפתח, אבל היה חשוב שאעבור ניתוח שלושה שבועות אחרי הלידה". דוידוב עברה ניתוח כריתה ושחזור, ולאחריו עברה תקופת החלמה והתאוששות לא קלה תוך כדי טיפול בתינוק קטן. אחרי שעברה גם הקרנות הגיעה לד"ר שחר לדון על המשך טיפול, בתרופה הביולוגית לינפרזה.
"הרופאה עדכנה אותי שבדיוק הסתיים מחקר חדש בנושא. בדרך כלל נתנו את הטיפול לחולות שכבר הופיעו אצלן גרורות וראו שזה יעיל גם למי שהמחלה התגלתה אצלה בשלב מוקדם. היא ממש נלחמה שאקבל את הטיפול הזה, עשתה הכל כדי לעזור לי. חסכו לי ניסוי וטעייה בטיפולים אחרים.
כעת אני לוקחת שני כדורים בבוקר ושניים בערב וממשיכה במעקב של ארבעה-חמישה חודשים. אני מרגישה טוב ומתכננת לחזור בינואר לעבודה. ההשפעות של הכדור הן עייפות וספירות דם מעט נמוכות, אבל לא משהו שמטריד בחיי היומיום. הכדור הזה יעיל מאוד למי שנשאית, ואם את יודעת שאובחנת, בין שזה בשחלה ובין שבשד - זה יעיל למניעת חזרה של המחלה".
מה המסר שלך לנשים אחרות?
"חשוב מאוד להיות ערנית ולשים לב לכל שינוי בשד, בהיריון ובהנקה. תמיד ללכת לבדוק, כי אם יש ספק - אין ספק. ואם את לא מרוצה מהרופא, אפשר ללכת לחוות דעת נוספות. בדיעבד, מזל שמצאתי את הרופאה שהתעקשה לתת לי את הטיפול הזה".
התרופה שמקבלת דוידוב מפחיתה ב־37% את הסיכון שמחלתה תחזור ומשפרת ב־32% את הישרדותה. למעשה, לאחר מעקב של ארבע שנים על החולות שטופלו בלינפרזה - קרוב ל־90% מהן עדיין בחיים.
ד"ר שני פאלוך־שמעון, מנהלת היחידה לאונקולוגיה של השד בהדסה, אומרת: "יש שלוש תרופות למטופלות סרטן שד שהוגשו השנה לסל התרופות ושמפחיתות סיכון לחזרת המחלה. הטיפולים מיועדים לנשים בסרטן שד מוקדם שהן בסיכון מוגבר לחזרה של המחלה. אנחנו רוצים לנצל את חלון ההזדמנויות שיש בגילוי מוקדם ולהפחית את הסיכון שהמחלה תחזור בעתיד. הטיפול הוא בשורה של ממש למטופלות עם סרטן שד מוקדם, שנמצאות בסיכון גבוה לחזרת המחלה. הוא מעלה את שיעור הריפוי ומשפר את ההישרדות הכוללת של החולות. שלוש התרופות מצילות חיים. מטרת הטיפול המוקדם היא החלמה מלאה".
אבל אצל חלק מהמטופלות המחלה בכל זאת תחזור.
"נכון, אבל כשאנחנו נותנים את הטיפול המוקדם יש לנו סיכוי טוב שיהיו יותר נשים שהמחלה לא תחזור אצלן. זו יכולה להיות הצלת חיים ומניעת חזרת המחלה לצמיתות. רוב הנשים ירוויחו רווח ניכר מהתרופה".
טיפול מוקדם וגידול שנעלם
נ' (76), רוקחת במקצועה ממזרח ירושלים, אובחנה עם סרטן ריאות בשלב 2 וגוש של כ־4.5 ס"מ. היא מעשנת כבדה בעברה. גם היא זכתה ליהנות מטיפול מוקדם, שהוביל להיעלמות הגידול.
לפני שנה קיבלה שלושה טיפולים בתרופה האימונותרפית אופדיבו, לצד כימותרפיה. לאחר מכן עברה ניתוח, ובדגימה פתולוגית לא נמצאו שרידי מחלה בגופה. למעשה, כיום היא במעקב בלבד פעם בשלושה חודשים.
לפי מחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת המוביל "New England Journal of Medicine", הטיפול שקיבלה נ' הצליח להעלים את הגידול ב־24% מהמטופלים. לשם השוואה, בחולים שקיבלו את הטיפול המקובל עד כה - כימותרפיה בלבד ולאחר מכן ניתוח - רק אצל 2.2% הגידול נעלם. עוד נמצא כי הטיפול האימונותרפי בשילוב עם כימותרפיה הקטין את הגידול בקרוב ל־40% מהמטופלים.
ד"ר הדס גנץ־סורוצקי, אונקולוגית בכירה, מומחית בסרטן ריאה וגידולי בית חזה בתל השומר, אומרת: "הטיפול המוקדם הוא דרמטי לחולים מסוימים. הוא מיועד לחולים עם סרטן ריאות שמחלתם אובחנה בשלב מוקדם ושלמרות הכימותרפיה והוצאת הגידול בניתוח יש להם שיעורי חזרת מחלה לא מבוטלים - עד 45%. אצל חולים שמתגלים בשלב מחלה 3 מדובר אפילו על 76% חזרת מחלה. וכשהמחלה חוזרת היא גרורתית ומקצרת את החיים משמעותית. לכן היתה חובה למצוא טיפול נוסף. ראינו שתוספת של טיפול אימונותרפי, במקרה הזה ניבולומאב (אופדיבו), הדגים תוצאות מדהימות ויכול להעביר הרבה מאוד מטופלים למצב של הבראה. בהשוואה בין חולים שקיבלו טיפול באופדיבו עם כימו וכאלה שקיבלו רק כימו, נמצא בבדיקה פתולוגית כי 40%-23% מהם היו נקיים לחלוטים מסרטן. זו תגובה פנטסטית".
הצד שכנגד: "אנחנו לא יודעים אם הטיפולים האלה באמת מרפאים"
לא כולם שותפים להתלהבות מהטיפול המוקדם. יש הסבורים שיש צורך במחקר ממושך יותר כדי לבסס את הטענה שהוא אכן מוביל לריפוי. ובעיקר - שהטיפול שנראה מבטיח ברמת החולה הבודד גם מבטיח באופן רחב כדי שיהיה מוצדק לתת אותו במימון ציבורי בסל התרופות.
איריס גינזבורג, חברה לשעבר בוועדת סל התרופות, סבורה שעל חברי ועדת הסל לבחון לעומק את ההוכחה הקלינית של תרופות המיועדות לטיפול המוקדם: "בכל טיפול שהוא מניעתי לטווח ארוך, עולה השאלה מה אורך המעקב שנעשה במחקר ואם הוא מספק כדי להוכיח תועלת במונחי אי־חזרת גידול. במקרים רבים התוויות כאלו מוגשות בשלב מחקרי מוקדם מדי, שבו תקופת הזמן שנבדקת לא ארוכה מספיק. מדובר על טיפולים שניתנים לתקופות ארוכות של שנים, שלאחריהן יש לבחון עד כמה הטיפול אכן מנע חזרת גידול ביחס לקבוצות ביקורת.
"בניגוד לטיפולים אונקולוגיים אחרים, שבהם בוחנים הישרדות של חולים במונחים של חודשי חיים, כדי להוכיח יעילות טיפול אדג'ובנטי יש לעקוב במשך יותר מעשור כדי לכמת את הארכת החיים הנובעת ממנו. אלה תרופות שניתנות לזמן ממושך והעלות התקציבית שלהן גבוהה - אבל התועלת שלהן קשה יותר להוכחה מאשר בטיפולים קצרים".
"המוטיבציה המסחרית פה מאוד גבוהה, אבל כדי להוכיח יעילות של טיפול שמונע חזרה של המחלה צריך מעקב ארוך מאוד", אומר גם ד"ר גיא בן־בצלאל, אונקולוג בכיר משיבא. "באופן קלאסי, ברגע שיש לך טיפול שמונע חזרת מחלה גרורתית - קוראים לזה טיפול מרפא, ואנחנו כרופאים מדרגים אותו כטיפול בעדיפות גבוהה. אבל אנחנו לא באמת יודעים עד הסוף אם הטיפולים האלה בהכרח מרפאים. באופן מוצהר, הטיפול ניתן לאנשים שעברו כימותרפיה וניתוח, אלו אנשים שאצל חלקם - בין שתעשה משהו ובין שלא תעשה כלום - הסרטן לא יחזור. אין דרך לדעת מיהם אותם מטופלים עם שארית מחלה שצריכים את הטיפול. אני מעריך שבשנים הקרובות יהיו בדיקות שיוכלו לומר מי המטופלים שצריכים את הטיפול המונע".
איך אתה מסביר את ההתלהבות מהטיפול המוקדם?
"יש פה דיסוננס בין הפרט הבודד, שרוצה למנוע בכל מחיר חזרה של מחלה, מול האוכלוסייה הכללית. ההחלטות האלה קשות מאוד. לדעתי רצים מהר מדי לנושא טיפול מונע, על חשבון הטיפולים במחלה הגרורתית. גם אני כרופא קרוע, כי אני זה שיפגוש את אותו חולה מלנומה עורית BCC שיש לו גידול ענקי על העור, שגורם לו סבל משמעותי, אבל מכיוון שהמחלה שלו מתקדמת אין עבורה טיפול בסל התרופות".
shishabat@israelhayom.co.il
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו