חשש: מכשירי אקו לב פגומים בוולפסון סיכנו חיים

מנהל המערך הקרדיולוגי בבית החולים וולפסון התריע: המכשירים מפיקים תמונות מטושטשות • המשמעות: חשש לאי־דיוקים בבדיקות של כ-300 חולים

בית החולים וולפסון בחולון // צילום: גדעון מרקוביץ'

במשרד הבריאות ובהנהלת בית החולים הממשלתי וולפסון שבחולון בודקים בימים האחרונים חשש לבריאותם ולסיכון חייהם של חולי לב, שאובחנו וטופלו על סמך בדיקות שנעשו בחודשים האחרונים במכשירי אקו לב שבמכון הלב בבית החולים, החשודים כפגומים. 

כך עולה ממסמכים פנימיים יוצאי דופן שבהם התריע בנושא, מזה כמה חודשים, מנהל המערך הקרדיולוגי בביה"ח, פרופ' יוסף רוזנמן, בפני הנהלת בית החולים, וציין כי יש חשש שמכשירים אלה היו פגומים, וכי בדיקות במכשירים כאלה "עלולות להוביל להחלטות טיפוליות שגויות שהיו עלולות לסכן משמעותית את בריאותם של המטופלים". 

על פי הערכות, מאות חולי לב, כ־300 לפחות, נבדקו בחודשים האחרונים באמצעות שני המכשירים בוולפסון. כעת מתקיימת בדיקה בהנהלת בית החולים של כל הממצאים, כדי להחליט האם בכלל ואילו מהמטופלים ייקראו באופן יזום וחריג מאוד, כדי לקיים בדיקת לב חוזרת.

עוד בנושא:

"הרופא הכניס אותי לחדר בביה"ח ואנס"

עדויות חדשות בפרשת וולפסון: ביה"ח לא אישר את הטיפול - והחולות נפטרו

בעקבות חשיפת "ישראל היום": הנהלת וולפסון אישרה את תרופת המריבה לסרטן

מבקר המדינה חוקר את התלונות על הנהלת וולפסון

לפני שבוע כתבה מנכ"לית המרכז הרפואי וולפסון, ד"ר ענת אנגל, לפרופ' רוזנמן, מבכירי הקרדיולוגים בארץ, אשר התריע בפניה על החשש ששני המכשירים פגומים, כי "בעקבות המשמעויות מבחינת בטיחות המטופלים", היא הורתה למחלקה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים בוולפסון לבדוק את הנושא, וכי ההמלצות יוגשו ביום ראשון הקרוב.

עוד כתבה ד"ר אנגל כי "לאחר סיום הבדיקה יועברו ההמלצות מי מהמטופלים יוזמנו לבדיקה חוזרת, כולל מה ההודעה שתימסר להם", והודיעה כי "עד להודעה חדשה אין להשתמש במכשיר האקו המדובר לבדיקה של המטופלים".

מכשירי האקו לב, אקוקרדיוגרפיה, מבצעים סקירה על־קולית שהיא אולטרסאונד של הלב ויוצרים תמונות של הלב כולל שריר הלב, חדרי הלב והמסתמים. ב־14 ביולי השנה התריע פרופ' רוזנמן בפני ד"ר אנגל כי "קיים חשש אמיתי שהמשך שימוש במכשיר הקיים במכון הלב אינו עומד בסטנדרטים הראויים, וקיים חשש אמיתי שהמשך שימוש במכשיר הקיים עלול להוביל לטעויות אבחנתיות שעלולות לגרום להחלטות טיפוליות שגויות ולסכן משמעותית את בריאותם של המטופלים". רוזנמן התריע עוד כי "יש צורך מיידי להחליף את שני המכשירים שבהם נעשה שימוש כיום, במכשירים חדשים".

בדיקת אקו לב // צילום: גדעון מרקוביץ'                                    

בעקבות זאת נערכו בדיקות של המכשירים על ידי טכנאי חברה מסחרית הנותנת שירותי תחזוקה למכשירים רפואיים, ובאוגוסט נמצא שאחד המכשירים תקין. ואולם, ב־27 באוגוסט קבעה בדיקה נוספת כי תמונת הלב שמתקבלת במכשיר היא "מטושטשת עם קושי באבחנת פרטים".

עוד צוין כי "התופעה אופיינית במכשירים ישנים שיש בהם ירידה איטית באיכות התמונה". בעקבות זאת כתב חנן שמילוביץ, מנהל המחלקה להנדסה ביו־רפואית בוולפסון, לחברה שבודקת את המכשירים, כי לפי איכות התמונה שמתקבלת מהמכשיר "אנחנו לא יכולים להמשיך ולעבוד עם המערכת ולספק שירות רפואי אבחנתי לחולים". בעקבות זאת נשלח המכשיר לתיקון והוצב במקומו מכשיר אחר ממחלקת הילדים בבית החולים.

שביתת האחיות הסתיימה // צילום ארכיון

אלא ש ב־5 בספטמבר, התריע שוב פרופ' רוזנמן בפני ד"ר אנגל כי "לצערי, בעקבות פנייתי הקודמת היתה מסכת ארוכה וממושכת מדי של בדיקות והתכתבויות עמך ועם גורמים נוספים בהנהלה, אך בפועל לא נעשה דבר לשפר את איכות ההדמיה במכשיר הקיים או להחליפו במשך חודש וחצי".

"מכשיר ישן"

פרופ' רוזנמן ציין עוד כי רק בספטמבר, כחודש וחצי לאחר שהתריע על הסכנה במכשירים הקיימים, הגיעו אליו בדרך עקיפה תוצאות הבדיקה של חברת הציוד הרפואי שבדקה, לבקשת הנהלת בית החולים, בסוף אוגוסט את המכשירים וקבעה כי מדובר "במכשירים ישנים שיש בהם ירידה באיכות התמונה שיוצאת מטושטשת עם קושי באבחנה של פרטים". 

רוזנמן התריע עוד בפני מנהלת בית החולים כי "המסקנה היא שהחל מה־14 ביולי התבצעו בבית החולים בדיקות במכשיר עם תמונה מטושטשת שאינו מתאים לעבודה, ועלול היה להוביל להחלטות טיפוליות שגויות שהיו עלולות לסכן משמעותית את בריאותם". בעקבות זאת נשלח המכשיר החשוד כפגום לבדיקה, והוצב במקומו מכשיר אחר ממחלקת הלב לילדים בבית החולים, ובדיקות נוספות שהתקיימו החודש הראו שהמכשירים שפועלים כעת במכון הלב בוולפסון תקינים ומהימנים לבדיקה.

עיצומים בבתי החולים // צילום: newsenders

מביה"ח וולפסון נמסר כי "כלל הבדיקות שבוצעו עבור המכשור הוכיחו את תקינותו. לא רק זאת, אלא שרופאי מכון הלב שוללים את הטענה כי איכות בדיקות אקו לב שביצעו לקויה או שיש מקום לבצע בדיקה חוזרת לנבדקים. המדיניות של הנהלת ביה"ח היא לחדש ולשדרג מכשירים לטובת המטופלים וכך גם במקרה זה".

פרופ' רוזנמן מסר כי "הסיכון המיידי לבריאותם של החולים שנבדקו במכשיר ושוחררו הוא לא גדול, וככל שזה תלוי בי, בכל מקרה של חולה שבו קיים חשש לדיוק האבחנתי בבדיקתו, הוא יזומן בהקדם לבדיקה חוזרת במכשיר המתאים".

אגב, למשרד הבריאות נודע על הפרשה בעקבות פניית "ישראל היום", ודובר המשרד מסר אתמול כי "פתחנו בבדיקה של האירוע".

 

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו

כדאי להכיר