א' התקשתה להאמין למשמע אוזניה. היא ישבה מול רופאה האישי, אותו רופא שמלווה אותה מאז הניתוח הראשון לקיצור קיבה שעברה בגיל 14, והוא אמר לה שהיא זקוקה לניתוח נוסף. א', תושבת הדרום, היתה אז בת 17. במשך שלוש שנים היא שמרה על משקל יציב והיתה במעקב קבוע אצל הרופא המנתח שלה מטעם קופת חולים מכבי, כירורג בכיר מבית החולים סורוקה בבאר שבע. שבוע בלבד לפני ההמלצה החדשה של הרופא הוא ציין בתיקה הרפואי כי משקלה 87 ק"ג; ואולם, ימים ספורים לאחר מכן, נרשם משקל חדש: 115 ק"ג. על פי רישומי הכירורג, א' הוסיפה למשקלה 28 ק"ג בשבוע.
מגישה: דניאל רוט, בהשתתפות: רן רזניק, הפקה: בת חן הולנדר, צילום: קובי מאירי, מאיר פרטוש, ארכיון: משה בן שמחון, פז בר, רועי קסטרו, הלבשה: "מנגו"
א' לא נשקלה בעצמה והאמינה לדברי הכירורג שלה. משקל גבוה כזה הצדיק לכאורה ניתוח, וזה אכן נקבע במהרה והתקיים בבית החולים אסותא בבאר שבע בחודש מאי 2010. אסותא נמצא בבעלות מלאה של מכבי ומתפקד כבית חולים פרטי, וככזה, על פי הטענות, אינו נוהג בדרך כלל לבחון מראש את ההצדקה הרפואית לניתוחים המתקיימים בו. בניגוד לניתוח הראשון והמוצלח שעברה א', הניתוח השני הסתבך מאוד. תוצאותיו היו קשות, והצעירה נאלצה לעבור מאז עוד שישה ניתוחים מסובכים, ועודנה סובלת מכאבים עזים ומאשפוזים ממושכים.
לא' ולמקורביה אין ספק שהניתוח השני היה מיותר. "כל הדיוט יודע שעלייה של 28 ק"ג בתוך שבוע ימים היא בלתי אפשרית בעליל", כתבו פרקליטיה עורכי הדין שי פויירינג ונמרוד לוי בכתב התביעה שהגישו נגד הרופא ונגד קופת חולים מכבי, בבית המשפט המחוזי בתל אביב באשמת רשלנות רפואית. "תיעוד המשקל הראה לכאורה את הבלתי ייאמן - ולמרות מופרכות הנתון הזה, הרופא אימץ את תוצאת השקילה ככתבה וכלשונה, והשתמש בנתון זה כדי להצדיק ניתוח נוסף. במקרה הטוב מדובר בטעות גסה ובלתי סבירה, שלא לומר הטעיה מכוונת, שנועדה להצדיק עריכתו של ניתוח. מדובר בניתוח מיותר, לנוכח משקל הגוף האמיתי".
את טענותיהם גיבו עורכי הדין בחוות דעתו של ד"ר נחום ורבין, כירורג בכיר שכיהן כסגן מנהל מחלקה כירורגית א' בבית החולים איכילוב בתל אביב.
קופת חולים מכבי ורופאה של א' טרם הגישו כתב תביעה, והפרשה עדיין מתבררת בימים אלו בבית המשפט. בשיחה עם "שישבת" דחה הכירורג הבכיר את הטענות נגדו מכל וכל. "היתה הצדקה מלאה ומשמעותית לביצוע הניתוח הנוסף", הוא אומר. "עד היום עשיתי כ־300 ניתוחים לקיצור קיבה בסורוקה וכ־100 באסותא, ואני לא חושב שהקריטריונים באסותא מקילים יותר מבסורוקה". עם זאת, גם הוא מודה כי במקרה המדובר "היה בלאגן ברישומי המשקל. אני לא מבין איך זה קרה, זה לא בסדר ולא טוב".
יותר ניתוחים, יותר הכנסות
הטענה שהעלתה א' בתביעתה חושפת תופעה רחבה ומסוכנת במערכת הבריאות הישראלית, שנותרת פעמים רבות מחוץ לאור הזרקורים: תופעת הניתוחים המיותרים. אלפי הליכים כירורגיים המבוצעים מדי שנה ללא כל הצדקה רפואית אמיתית. בחלק מהמקרים יש דרכים אחרות מלבד ניתוח לטפל בבעיה הרפואית, וההמלצה של הרופא המטפל על ניתוח - שאותו מבצע בדרך כלל הוא עצמו, תמורת תשלום גבוה - עלולה ללקות בשיקולים זרים, כספיים. במקרים הללו מועמד החולה בסיכון גופני ונפשי מיותר: הסיכון שבעצם ביצוע הניתוח, בהרדמה ובתוצאות האפשריות, שיכולות להיות גם מסכנות חיים. על אלה מתווספת, כמובן, ההוצאה הכספית הגדולה והמיותרת.
התחקיר שערכנו מבוסס על שורה של מקרים קשים שאירעו בשנים האחרונות ונחשפים כאן לראשונה, וכן על שיחות עם בכירים במערכת הרפואית, ובהם כירורגים, מנהלי בתי חולים ובעלי תפקידים במשרד הבריאות, בקופות החולים ובחברות הביטוח הרפואי.
הסכנה לקיומו של ניתוח מיותר גדולה בהרבה במערכת הבריאות הפרטית מאשר בבתי החולים הציבוריים. זה קורה בעיקר משום שבמערכת הציבורית מתקיימים דיונים רבי משתתפים, שמטרתם לסנן ניתוחים לא מוצדקים מבחינה רפואית, בעוד ברפואה הפרטית המצב פרוץ לחלוטין. בתי החולים הפרטיים, קופות החולים, חברות הביטוח המסחריות ומשרד הבריאות - רובם לא בודקים באופן שיטתי וקבוע את מידת נחיצותם של ההליכים הרפואיים ואת מידת תרומתם לבריאות החולים.
"ברפואה הפרטית, לרופא המבצע את הניתוחים ולבתי החולים יש אינטרס כלכלי מובהק וישיר בהגדלת מספר הניתוחים", אומר ד"ר חגי קדם, מומחה ברפואה פנימית ולשעבר בכיר בהנהלת קופת חולים מכבי. "במקביל, אין מערכת בקרה קבועה. לעומת זאת, במערכת הרפואה הציבורית מתקיימת בקרה מובנית, גם אם לא מוצהרת, על הניתוחים. בכל מחלקה כירורגית רצינית מתקיימות ישיבות, שבהן נדונים כל המקרים שאמורים להיות מנותחים. בישיבות האלה דנים בניתוח הנדרש ובחלופות, עוברים יחד על בדיקות דימות רלוונטיות, מחליטים מי יהיה בצוות המנתח וכו'. אני לא תמים, וברור שאם מנהל מחלקה בבית חולים ציבורי אומר שצריך לעשות את הניתוח, אז לא הרבה רופאים זוטרים יקפצו ויסתרו אותו. אבל בבית החולים הציבורי יש סיכוי גדול שיהיה דיון מקצועי, שיפחית משמעותית את הסיכוי לביצוע ניתוחים מיותרים. צריך גם לזכור שהרופאים במערכת הציבורית לרוב אינם מתוגמלים לפי מספר הניתוחים שהם עושים".
הכנסותיו של המנתח הפרטי גדלות ביחס ישיר למספר הניתוחים שהוא מבצע: יותר ניתוחים - יותר הכנסות. הניתוחים הפרטיים ממומנים לרוב על ידי הביטוחים המשלימים של קופות החולים או על ידי ביטוחי הבריאות הפרטיים של החולים. ההמלצה על ניתוח אינה עוברת בשום שלב סינון או ביקורת עמיתים, ולרוב מבוצעת בידי אותו רופא שהיפנה את המטופלים לניתוח; למטופל אין כמעט אף פעם את הכלים להחליט בעצמו אם הרופא צודק, ואם מדובר ברופא שמטפל בו לאורך זמן, הוא יסמוך עליו ללא עוררין. מרגע שהחולה ישתכנע שיש צורך בניתוח, הוא יעדיף בדרך כלל לבצעו במגזר הפרטי - בלי תורים, בלי המתנה מיותרת, וכשהאזמל נתון בידו של הרופא האישי והמוכר שלו.
קשה מאוד לתבוע רופאים על "ניתוח מיותר", משום שתמיד תעלה השאלה מי קובע שהניתוח אכן היה מיותר. רופא מומחה יוכל תמיד לטעון שהמלצתו לניתוח ניתנה על פי מיטב שיקול דעתו וניסיונו המקצועי. גם אם חווֹת דעת נוספות ישכנעו את בית המשפט שהניתוח לא היה הכרחי, יהיה קשה מאוד להוכיח שהרופא המליץ עליו מתוך תאוות בצע גרידא - ולא, למשל, מתוך החלטה מקצועית שגויה.
מנכ"ל קופת חולים כללית, אלי דפס, אמר לפני שבועות אחדים כי ניתוחים מיותרים הם "נטייה טבעית של הרופאים הפועלים במערכת הפרטית". הוא הזהיר מפני מצב שבו מדינת ישראל תחליט להפעיל באופן גורף שירותי רפואה פרטיים בתוך בתי החולים הציבוריים בארץ: "מטופלים יצטרכו להיות ערניים כשיבואו לבית החולים. למשל מי שיגיע עם בעיה בברך יצטרך להיזהר שלא ייקחו אותו לניתוח, אם צריך ואם לאו".
מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו, מאשר כי "יש מקרים של ניתוחים מיותרים, וקיים חשש שברפואה הפרטית מדובר בתופעה". לדבריו, משרדו לא ביצע מעולם בקרה על הצדקת האינדיקציות לניתוחים, לא במערכת הרפואה הפרטית וגם לא במערכת הציבורית.
על חומרתה של התופעה הזו יכולה להעיד העובדה שגם משרד מבקר המדינה החל לאחרונה לבדוק את הנושא, וחוקרים מטעמו כבר העבירו שורה ארוכה של שאלות למשרד הבריאות ולכל קופות החולים. בדיקתו של המבקר הביאה את הנושא אל סדר יומו של המבקר הפנימי של משרד הבריאות, אריה פז, והמציאות שנגלתה בפניו היתה קשה.
"תופעת הניתוחים המיותרים היא רחבה, חמורה ומסוכנת מאוד", אומר פז. "כשהשיקול הכלכלי הוא הבסיס המשמעותי ביותר שעומד בפני הרופא שמקבל את ההחלטה אם יש צורך בניתוח, זה עלול לפגוע בזכויות הבסיסיות ביותר של החולה. משרד הבריאות חייב להקים מנגנון לבקרה ולפיקוח על ניתוחים ברפואה הפרטית, וגם למצוא דרך ללמוד על היקף התופעה. לדעתי, זו אחת המשימות החשובות העומדות לפתחה של שרת הבריאות החדשה".
יותר מ־200 אלף ניתוחים וצנתורים מבוצעים מדי שנה בבתי החולים הפרטיים בארץ. כמה מהם מיותרים? קשה לומר, שכן לא נערך כל מחקר מקיף בנושא. אולם על פי הערכות זהירות של רופאים ושל מנהלים במערכת הבריאות, מדובר באלפים. אגב, גם בעולם מדובר בתופעה מוכרת; שורה של מחקרים שנערכו בארה"ב, שבה הרפואה הפרטית היא הדומיננטית ביותר, העלו כי בין שליש למחצית מהניתוחים(!) הם חסרי הצדקה רפואית.
"היקף התופעה בארץ אינו גדול כמו בארה"ב, אבל מספיק גדול כדי להדאיג", אומר פרופ' אליק אבירם, המנהל המדעי של המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות. "אין ספק שמדובר בתופעה משמעותית, ושברפואה הפרטית, יותר מאשר בזו הציבורית, יש סיכון לניתוחים מיותרים ולא מוצדקים. מנהל בית חולים פרטי נמצא כל הזמן בדילמה: הוא חייב שהמצפון הרפואי שלו יגבר על המחויבות הכלכלית, מאחר שכל ניתוח מגדיל את ההכנסה של בית החולים. הפסקת עבודתם של רופאים שעושים ניתוחים מיותרים פירושה הקטנה משמעותית של המחזור הכספי של בית החולים".
חיזוק לדעה הזאת מצאנו בדבריו של אחד ממנהלי בתי החולים הפרטיים בארץ: "אנחנו רואים את עצמנו בעיקר כמי שמשכירים חדרי ניתוח לרופאים ואחראים שהתפעול והתפקוד שלהם יהיו הטובים ביותר. צריך לומר ביושר - אנחנו לא בודקים את הנחיצות וההצדקה של ניתוחים, לא לפני הביצוע שלהם ולא אחרי. זה עניין שבין הרופא לחולה".
"תופעה שחובה לטפל בה"
ד"ר חגי קדם הוא אחד הבכירים הבודדים במערכת הרפואה הישראלית שמוכן להתייחס בשמו לתופעת הניתוחים המיותרים. "ניתוח מיותר הוא ניתוח שאין לו הצדקה רפואית ברורה ומקובלת על ידי מרבית הרופאים באותו תחום, ויש לו חלופות טיפוליות עדיפות", הוא מסביר. "חשוב כמובן לזכור שרפואה אינה מתמטיקה, ויש בה גם תחום אפור גדול, שבו רופא אחד יגיד שיש אינדיקציה לניתוח ורופא אחר יחשוב אחרת, וזה ויכוח לגיטימי. יש כמובן גם טעויות באבחנה, אבל אלו אינן כלולות בקטגוריה של ניתוחים מיותרים".
קדם אומר כי נתקל בתופעה של ניתוחים מיותרים בעבודתו. "כשנכנסתי לתפקידי כמנהל מחוז הצפון של מכבי, סיפרה לי קודמתי בתפקיד על גינקולוג, שבקופה העריכו שהוא מבצע פעולות כירורגיות מיותרות רבות, ובאופן חריג. רופאת הנשים הארצית של מכבי קיבלה על עצמה לאשר כל ניתוח שהוא יבצע, ובעקבות הבקרה היתה ירידה של עשרות אחוזים בניתוחים שלו.
"לאורך השנים העירו לי חברים שהם רופאים בני סמכא, כי בתחומי המומחיות שלהם מתבצעים במכבי ניתוחים רבים מיותרים. התחומים שהוזכרו באופן מיוחד היו ניתוחים גינקולוגיים, ניתוחי אף־אוזן־גרון וניתוחי גב. כשדיברתי עם אחד מבכירי ההנהלה הרפואית של הקופה על היקף התופעה, הוא העריך באוזניי שמדובר במחצית מהניתוחים. נדהמתי".
קדם עדיין סבור כי מרבית הרופאים בישראל ממליצים על ניתוח רק כשיש בו צורך רפואי חיוני, והשיקול הכלכלי לא מטה את המלצתם, "אבל גם אם מדובר בשיעור קטן מהרופאים שמעורבים בביצוע ניתוחים מיותרים, הם עדיין יכולים להיות אחראים לשיעור גבוה יחסית של ניתוחים מיותרים בתחום מסוים או בבית חולים מסוים. זו תופעה משמעותית, שחובה לטפל בה".
מהם המנגנונים שמאיצים את התופעה של ניתוחים מיותרים ברפואה הפרטית?
"בקופות החולים קיים מצב שכיח שבו הרופא שבודק את החולה וממליץ על ביצוע הניתוח מבצע אותו בעצמו תמורת תשלום, לעיתים גבוה מאוד. צריך להיות כמעט לא אנושי כדי שההחלטה על הניתוח, בנסיבות אלה, כלל לא תושפע ותהיה מנוטרלת לחלוטין מהתגמול. למרות שלא לקחתי מעולם שקל מחולה באופן פרטי, אני משוכנע שאם הייתי עומד במצבו של מנתח פרטי, הייתי בבעיה אמיתית. בנוסף, לקופות החולים יש נטייה להסיט ניתוחים מהמסגרת הציבורית לרפואה הפרטית, מאחר שעבור ניתוחים במסגרת הסל הציבורי־הממלכתי הקופה צריכה לשלם, ואילו עבור ניתוח בביטוח המשלים - משלם הביטוח. בתי החולים הפרטיים מצידם - הכנסתם תלויה בהיקף ביצוע הניתוחים, וכל פעולה שעלולה להקטין את נפח הפעילות מנוגדת עקרונית לאינטרס שלהם. זה לא אומר, כמובן, שהם מעודדים באופן גלוי ומודע ניתוחים מיותרים".
רבים מהרופאים שהתראיינו לתחקיר התוודו כי הם יודעים על מקרים רבים שבהם בוצעו ניתוחים מיותרים בבתי החולים הפרטיים. "היו מקרים רבים של כריתות רחם מיותרות, ניתוחים מיותרים לקיצור קיבה, צנתורי לב מיותרים במספרים גבוהים במיוחד, ניתוחים מיותרים לכריתת הערמונית וגם ניתוחים לחולים סופניים, שהיו מיותרים לחלוטין ורק הוסיפו עוד סבל לחולה", אומר פרופ' אבירם.
פרופ' עמירם איילון, מבכירי הכירורגים בארץ, אומר כי היה עד לכמה מקרים שבהם "חולים עם סרטן מתקדם, שלפי כל הבדיקות לא היתה אפשרות לצערנו לכרות אצלם את הגידול, הגיעו לרופאים פרטיים שניתחו אותם תמורת עשרות אלפי שקלים. בניתוחים האלה התגלה, כצפוי, שאי אפשר להסיר את הגידול הממאיר, והמנתחים סגרו את הבטן בלי לכרות את הגידול. במקרה אחד גרם הניתוח לסיבוך קשה אצל החולה".
גם גינקולוג בכיר, מנהל מחלקה באחד מבתי החולים הציבוריים הגדולים בארץ, היה עד למקרים דומים. "אני מכיר סיפור של חולָה במחלה ממארת שלא היה לה כל סיכוי להירפא, אבל כירורג בכיר מאוד המליץ לה לעבור ניתוח פרטי. "אני חשבתי שאין צורך ואין טעם לעשות את הניתוח, אבל החולה החליטה לעשות אותו, בעלות של 100 אלף שקלים. כעבור חודשיים היא נפטרה".
לדבריו, תופעת הניתוחים המיותרים ברפואה הפרטית בארץ "רחבה מאוד וקשה מאוד. בחלק מבתי החולים הפרטיים עולה חשד שמעודדים לבצע כמה שיותר ניתוחים. בתחומים רפואיים מסוימים יש תחושה שחלק מהרופאים ממש מתפרעים באמתלות שהם נותנים לניתוחים. אם היו בודקים את התופעה, יכול להיות שהיו מגלים שעד 50 אחוזים מהניתוחים הפרטיים הם מיותרים. באחת מקופות החולים עשו בקרה ממוקדת בתחום הגינקולוגי, והצליחו להוריד את מספר הניתוחים בכ־70 אחוזים".
כל הרופאים שעימם שוחחנו העידו שלא נתקלו במערכת סינון כלשהי בבתי החולים הפרטיים. מנתח לב בכיר, שעובד הן בבית חולים ציבורי והן בבית החולים הפרטי אסותא בתל אביב, מספר: "בבית חולים ציבורי יש נוהג של ישיבה יומית על הניתוחים המתוכננים, וכבר היו מקרים שהחלטנו שאין צורך לבצע ניתוח, ואפילו הורדנו חולים ממש משולחן הניתוחים. בבית חולים פרטי אין נוהג כזה".
כירורג בכיר נוסף ממרכז הארץ, שביצע כבר מאות ניתוחים בבתי החולים הפרטיים, העיד כי "מעולם לא שאלו אותי, לא לפני הניתוחים ולא אחריהם, על הנחיצות וההצדקה לביצוע הניתוחים. רק אני אחראי לכל מקרה ומקרה. ברור שאם היתה בקרה של בתי החולים בנושא הזה, עצם הידיעה על עריכתה היה עושה שינוי משמעותי בהחלטות איך ומתי לנתח".
עו"ד עדי ניב־יגודה, מרצה למשפט רפואי באוניברסיטת תל אביב ובעל משרד עורכי דין בתחום הרשלנות הרפואית, סבור כי "רופא שמבצע במודע ניתוח מיותר פועל בניגוד גמור לשבועת הרופאים ולעיקרון הבסיסי של עולם הרפואה - 'ראשית אל תגרום נזק'. במקרים כאלו, גם אם המטופל הסכים לביצוע הניתוח, ההסכמה עשויה להיות חסרת ערך משפטי". לדעה זו שותף פרופ' איילון, שאומר כי בעבר אף פנה לבכיר באחת מקופות החולים והציע לו לשלוח את חברי הקופה המועמדים לניתוח לחוות דעת רפואית נוספת, כדי לאמת את ההצדקה לניתוח. "הבכיר השיב לי שהוא חושש שחברי הקופה יתפסו זאת כאילו הקופה מנסה לחסוך על חשבון בריאותם. כבר יש לנו אפילו בדיחה על זה: מה ההבדל בין ניתוח מיותר לשוד מזוין? את הניתוח עושים בהרדמה".
"אסותא שימש חותמת גומי"
פרשה כאובה, שנדונה בימים אלה בבית המשפט המחוזי בירושלים, ממחישה את התוצאות שעלולות להיגרם מניתוח מיותר לכאורה. תושבת מרכז הארץ, בת 47, תובעת את בית החולים הפרטי אסותא בתל אביב ונוירוכירורג בכיר, שעובד גם בבית חולים ציבורי גדול, בטענה שהמנתח ביצע בה ניתוח מיותר שהסתיים בשורה של סיבוכים גופניים ונפשיים קשים.
האישה סבלה במשך חודשים מכאבים עזים בגב התחתון, וכל הטיפולים שעליהם המליצו לה הרופאים - תרופות, זריקות ופיזיותרפיה - לא הועילו. בנובמבר 2012 היא הגיעה למנתח לקבל ייעוץ בנושא. "הרופא הציע לה הצעה קוסמת: ניתוח קיבוע 'בשיטה חדשנית', שלדבריו רק הוא מבצע בארץ, ואשר ישים קץ לייסוריה, עם תקופת החלמה מהירה מהצפוי", טוענים עורכי הדין ד"ר אבי רובינשטיין ושמואל יקירביץ בכתב התביעה.
ימים ספורים לאחר הייעוץ בוצע הניתוח באסותא, ומומן על ידי הביטוח המשלים של קופת החולים שבה חברה המטופלת. אולם מייד לאחר צאתה של המטופלת מחדר הניתוח חלה הידרדרות חריפה במצבה. זמן קצר לאחר שחרורה היא נאלצה להתאשפז בבית החולים איכילוב, שם התגלה שנגרם לה שבר בעצם הזנב. המטופלת נאלצה לעבור שני ניתוחים נוספים, כדי לתקן, לטענתה, את הנזק שנגרם בניתוח הראשון. "עד היום היא סובלת מנזק נפשי וגופני נרחב", נאמר בתביעה.
בחוות דעת שכתב פרופ' פליקס אומנסקי, לשעבר מנהל המחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים ושעליה מתבסס כתב התביעה, הוא מחווה את דעתו כי הניתוח היה מיותר. "הרופא סטה מהפרקטיקה המקובלת כשהחליט לנתח חולה עם רקע דיכאוני הסובלת מכאבים כרוניים בגב התחתון, ללא ממצאים משמעותיים בבדיקות ובאמצעי הדמיה, וללא שנעשתה הערכה פסיכיאטרית או פסיכולוגית לפני ההחלטה על ניתוח - כפי שהיה צריך לעשות במקרה זה".
זאת ועוד: לטענת התביעה, בבית החולים אסותא "בחרו לטמון את הראש בחול ושימשו חותמת גומי בלבד, ובכך איפשרו לרופא להוציא לפועל את תוכניתו, שבבסיסה בצע כסף. הם ניתחו את התובעת ללא כל אינדיקציה רפואית חד־משמעית, מתוך כוונה לרווח כספי ותו לא".
בכתב ההגנה שהגיש המנתח הוא דחה בתוקף את כל הטענות שהופנו נגדו. לטענתו, אין בסיס להאשמות כי הניתוח בוצע ללא אינדיקציות רפואיות מתאימות, הוא מעולם לא הבטיח לחולה כי הניתוח יביא קץ לייסוריה, והוא דוחה את הטענה שעברה של המטופלת הראה כי אינה מועמדת מתאימה לניתוח. פרקליטיו כתבו כי הוא פעל "באופן סביר, זהיר ומיומן, וקיים את מלוא חובותיו... אין לו כל אחריות לתוצאות הנטענות, המוכחשות כשלעצמן".
גם בית החולים אסותא דחה את טענות התובעת: "הטיפול הרפואי שניתן היה נכון וטוב, על פי סטנדרטים גבוהים של פרקטיקה רפואית הנהוגה בארץ ובעולם... בית החולים העסיק צוות מיומן, מהימן, מקצועי ומנוסה, ולא נפל כל דופי בהתנהגותם". בכתב ההגנה אף פרס אסותא את תפיסתו בדבר תפקידו של בית החולים הפרטי כ"ספק של שירותי חדר ניתוח ואשפוז בלבד"; לטענת הפרקליטים, תפיסה זו היא המובילה למסקנה כי אין ולא צריכה להיות לאסותא מעורבות בשאלת נחיצותו הרפואית של הניתוח או בבדיקת החלטותיו של הרופא. "לבית החולים אין כל חלק ואחריות על החלטת ביצוע הניתוח, על אופן ביצוע הניתוח ועל טיב החומרים המושתלים. ההכרעה בדבר התאמת התובעת לפרוצדורה הכירורגית מוטלת על הרופא המנתח".
עורך דינה של התובעת, ד"ר אבי רובינשטיין, שהוא רופא בהכשרתו, תולה את האשם בניתוחים המיותרים הרבים באופן שבו מתנהלת מערכת הבריאות הפרטית ובדרך שבה בתי החולים הפרטיים תופסים את תפקידם. "הפרוצדורות הכירורגיות המיותרות ברפואה הפרטית הן רעה חולה. על משרד הבריאות, כרגולטור, להשקיע מאמצים כבירים כדי לפקח על השוק הזה. לא צריך להיות ספק בקביעה שכירורג שמנתח רק בשל טובת הנאה - אין לו אלוהים ואין לו מוסר".
הרופא המנתח אמר לנו השבוע: "התובעת נותחה לאחר שהטיפול השמרני נכשל, ואיכות חייה נפגעה מאוד. טרם הניתוח היא עברה בירור מקיף, שהדגים את בעייתה. התובעת נותחה בטכניקה זעיר־פולשנית ידועה ומקובלת. בניגוד מפורש להמלצתי הרפואית היא עברה ניתוח נוסף, שאת תוצאותיו אינני יודע. לפיכך, אני דוחה מכל וכל את הטענה שהניתוח שביצעתי היה מיותר. את התייחסותי המפורטת למקרה אציג בבית המשפט".
נזקק לעוד שבעה ניתוחים
מ', בן 66 ממרכז הארץ, מנהל בימים אלה תביעה נגד בית החולים הרצליה מדיקל סנטר ונגד רופאו, אורולוג בכיר בתל השומר, בבית המשפט המחוזי בפתח תקווה. בשנת 2006 עבר מ' ניתוח פרטי במימון ביטוחו הרפואי לכריתת בלוטת הערמונית, לאחר שרופאו מצא כי בגופו יש גידול סרטני מסוכן. הרופא המליץ לו לבצע את כריתת הערמונית באופן פרטי ולא להמתין לתורו במערכת הציבורית, ואמר שביכולתו לבצע את הניתוח בתוך מספר ימים.
מ' הסכים להמלצה, והניתוח בוצע בהרצליה מדיקל סנטר. אולם לטענת מ' התרחש במהלך הניתוח סיבוך קשה ובלתי צפוי, שתוצאתו המיידית היתה פגיעה קשה בדרכי השתן. לאחר הניתוח הוא נזקק לאשפוזים רבים וממושכים ולעוד שבעה ניתוחים הכרחיים. לטענת התביעה, חלק מהנזקים שנגרמו למ' הם בלתי הפיכים, והוא נותר נכה לצמיתות.
לכתב התביעה צורפה חוות דעת שכתב פרופ' ברוך קליין, מנהל המכון האונקולוגי בבית החולים מאיר בכפר סבא, ובה הוא טוען כי "ההחלטה על הצורך בניתוח היתה שגויה. עצם ההמלצה לנתח את החולה היא סטייה חמורה מהפרקטיקה הרפואית המקובלת. מדובר בחולה סרטן שעבר כריתה רדיקלית של הערמונית - דבר שמנוגד לכל הסטנדרטים הקליניים, שאינו מקובל בקהיליית האורולוגים ושהוא יוצא דופן, בלשון המעטה. כמו כן, הרשומות הרפואיות בתיק היו כה דלות, עד שלא ברור מדוע בחר המנתח לבצע את הניתוח, מה היו שיקוליו ומדוע בחר לעשות זאת ברפואה הפרטית ולא בציבורית".
בכתב התביעה מאשים מ' את רופאו לשעבר כי שיקולים זרים וכלכליים עמדו מאחורי הניתוח. "בהתאם לספרות הרפואית, צורת הטיפול המקובלת במצב זה כוללת טיפולים הורמונליים וקרינתיים, ולא כריתה רדיקלית... הניתוח בוצע על רקע בצע כסף".
בכתבי ההגנה שהגישו הרופא ובית החולים הם דוחים על הסף את הטענות נגדם ומגדירים את התביעה "משוללת יסוד". לדבריהם, הטיפול הרפואי שניתן למ' היה "הנכון, המתאים, המקצועי והמיומן ביותר", והנזקים שנגרמו לו, לטענתו, "נגרמו חרף הטיפול המקצועי והמעקב הצמוד שבוצעו, ולא בגינם... אין ולא היתה כל רשלנות במקרה זה. הניתוח בוצע במיומנות ובמקצועיות, תוך כדי בחירה באפשרות הטיפולית הנכונה והראויה נוכח מצבו הרפואי של מ' וממצאי בדיקותיו".
כתב ההגנה מתבסס על חוות דעת שחיבר ד"ר אילן ליבוביץ, מנהל המחלקה האורולוגית בבית החולים מאיר, שבה פירט את ההצדקה הקיימת לדעתו לקיום הניתוח. ליבוביץ הגן על המלצתו של הרופא לבצע את הניתוח באופן פרטי וכתב כי "עצם ההידרשות לשאלה זאת היא היתממות. האם יש צורך להבהיר את היתרונות של הסקטור הפרטי - ובהם בחירת מנתח, קיצור התור ותנאי אשפוז משופרים? משאלה זו משתמע כי לכאורה עבודה פרטית היא לגנותו של הרופא, שעתה נדרש להצטדק עליה בפני בית המשפט".
התביעה הסתיימה באחרונה בפשרה כספית שבמסגרתה שילמו הנתבעים פיצויים למנותח, בלי להודות בטענות התביעה.
"ניתוח ללא בדיקה"
אחד התחומים שבהם סוגיית הניתוחים המיותרים עלולה להתגלות בעייתית במיוחד הוא הרפואה הפלסטית והאסתטית, שמלכתחילה אינה נחשבת מצילת חיים, ולכן אפשר להתווכח על מידת הנחיצות של ניתוחים בתחום זה. תביעת רשלנות רפואית שמנהלת בימים אלה אישה בת 36 בבית משפט השלום בתל אביב נגד הרופא שלה לשעבר ממחישה את הבעייתיות הזאת.
התובעת נפגשה לראשונה עם הרופא, גינקולוג בכיר בבית חולים ציבורי שמנהל תחום גינקולוגי־אסתטתי במרכז רפואי פרטי, במאי 2009. היא סיפרה לו בפגישת הייעוץ כי פנתה אליו לאחר שרופאי מרכז בריאות האישה של קופת החולים שבה היא חברה סירבו לשתי בקשותיה להפנותה לניתוח פלסטי באיבר מינה, בטענה שאינה סובלת מנזק רפואי או אסתטי. "לא רק שהרופא הסכים לנתחה - הוא אף שיכנע אותה לעבור את הניתוח", נאמר בתביעה. "זאת, בלי שראה לנכון לבצע בדיקה כלשהי או לבחון בצורה אסתטית אמיתית את הצורך בניתוח, ולא כל שכן את היכולת הרגשית והנפשית של התובעת לעמוד בו".
לבקשת המטופלת, הרופא ביצע את הניתוח כבר באותו חודש במרכז הרפואי הפרטי. אולם כשהתעוררה לאחר הניתוח, היא נחרדה, לדבריה, למראה תוצאותיו האסתטיות. לטענת התביעה, סובלת האישה עד היום מתופעות ומכאבים קשים בעקבות הניתוח.
"הסכמתו המיידית של הרופא לנתח את האישה, ללא כל בדיקה מעמיקה של מצבה, של הסיבות שהביאו לרצונה בניתוח ושל סירובו של הצוות הרפואי בקופת החולים לנתחה, ממחישה את קלות הדעת של הרופא ואת מניעיו שאינם ראויים", סבור פרקליטה, עו"ד רן שפירא. "בשנים האחרונות הפכו הניתוחים האסתטיים והפלסטיים לשוק כלכלי ומסחרי, שמביא רופאים ומנתחים לשכנע ציבור רב לבצע ניתוחים מיותרים שעלולים לגרום לנזקים. במקרה הזה, הרופא למעשה ניצל את הרצון של המטופלת לצורך ביצוע ניתוח מיותר וחסר כל צורך, כנראה מרצון לעשיית עושר ולא ממקור רפואי־פלסטי אמיתי".
בכתב ההגנה שהגיש דחה המנתח את כל הטענות שהועלו נגדו, שאותן הגדיר כ"השתלחות חסרת רסן ומסע הכפשות ברופא מקצועי, מיומן ומומחה בתחומו זה שנים רבות... התובעת היא זו שפנתה לרופא הנתבע ביוזמתה לביצוע הניתוח. כיום מבצעות נשים רבות ניתוחים מסוג זה, בשל צרכים אסתטיים לשיפור איכות החיים האינטימיים, והן מרוצות מאוד מהתוצאות. למען הסר ספק, הניתוח היה מוצלח וללא שום סיבוך".
התביעה עדיין מתנהלת בימים אלה בבית המשפט. בתחילת הדיונים ביקשה התובעת לאסור את פרסום שמה והרופא בתגובה הסכים לבקשתה בתנאי שגם שמו ייאסר לפרסום. ואולם השופט אריאל צימרמן הורה רק על איסור שמה של התובעת וכתב כי התקשה "למצוא צידוק להתנגדותו של הרופא לבקשה ולעמידתו העיקשת על חשיפת ערוותה של המבקשת ברבים, במלוא מובן הביטוי, זולת כאמצעי טקטי להניא את המבקשת מלהשלים את בירור תביעתה".
עו"ד רן שפירא, שמתמחה בייצוג נפגעי רשלנות רפואית, מעיד כי במהלך השנים הוא נתקל לא פעם במטופלים שביקשו לבחון את האפשרות לשפר את איכות חייהם באמצעות פרוצדורות רפואיות. "במקרים כאלה חלה חובה מוגברת על הצוות הרפואי לוודא את נחיצות ההליך הרפואי ולהבהיר למטופל היטב את האפשרויות האחרות, ובעיקר את הסיכונים הקיימים בהליך. לצערנו הרב, אינטרסים שונים - בעיקר כלכליים - מובילים לעיתים למתן המלצות שגויות ומטעות למטופלים, והם מגלים בדיעבד כי לא היה כל צורך בביצוע הניתוח, וכי הנזק שנגרם להם יכול היה להימנע".
הצעה שלא יושמה
לפני כשנה הגיש ד"ר חגי קדם לקופת חולים מכבי הצעה ראשונה מסוגה, שנועדה לצמצם את מספרם של הניתוחים המיותרים של מבוטחי הקופה ברפואה הפרטית. הוא הציע להקים מערכת בקרה אחידה על כל הניתוחים הפרטיים שעוברים מבוטחי הקופה - חלקם הניכר בבתי החולים של אסותא, הנמצאים בשליטה מלאה של הקופה.
"ככל שאני מכיר, הניסיונות הקיימים בקופות החולים לבקר את הניתוחים הפרטיים כיום הם מזדמנים, חלקיים וקטני היקף", הוא אומר. "רוב הקופות לא ששות להתעמת עם הרופאים ולפגוע, לפחות פוטנציאלית, בהכנסה שלהם".
הרעיון של קדם היה פשוט: הקופה תציע למבוטחיה שירות חדש, שבמסגרתו יוכלו לקבל חוות דעת רפואית נוספת בכל מקרה של המלצה לביצוע ניתוח פרטי. רופא שימליץ על ביצוע ניתוח יודיע למטופל שזכותו לקבל חוות דעת נוספת של מומחה, ללא כל תשלום נוסף. המומחים לא יהיו מנתחים פעילים בעצמם, ויוכלו להזמין את המטופלים לבדיקות על פי הצורך. כשחוות הדעת הנוספת תהיה לא לבצע את הניתוח, יוצגו למטופל הנימוקים להמלצה ויוצעו חלופות לטיפול. אם המטופל יבחר בכל זאת לבצע את הניתוח בהתאם להמלצה הראשונית, תספק הקופה התחייבות כספית לביצועו.
על פי ההצעה, קופת החולים תגדיר אילו ניתוחים ואילו תחומים רפואיים ייכללו במסגרת התוכנית של חוות דעת רפואית נוספת. בתחומים שבהם לא תינתן האפשרות הזאת תקים הקופה מערכת של בקרה רפואית על נחיצותם של הניתוחים לאחר ביצועם, בלי לערב את המטופלים עצמם. נתוני הבקרה יכללו מידע על כל הניתוחים, באופן שיאפשר איתור דפוסי פעילות חריגים של מנתחים ותחומים כירורגיים בעייתיים.
הצעתו של ד"ר קדם, שפרש בינתיים מעבודתו במכבי, לא יושמה עד היום בשום קופת חולים בישראל. לדבריו, הוא אפילו לא נקרא לדיון כלשהו בנושא.
ranr@israelhayom.co.il* * *
אז מה עושים?
המפתח: חוות דעת נוספות
הסכנה ליפול קורבן לניתוח מיותר אורבת לפתחו של כל חולה. בין שמדובר בשיקול דעת שגוי של הרופא המטפל ובין שמדובר בכוונה לגרוף כספים על גב החולה - התנהלות נכונה ואחראית של החולים עשויה למנוע מהם סבל רב ומיותר. אז מה אפשר לעשות?
1. דירשו מידע מהרופא הממליץ. שאלו אותו על אפשרויות טיפוליות נוספות - גם כאלו שניתן לבצע רק בחו"ל. בד בבד, התעקשו שיפרט בפניכם את הסיכונים הכרוכים בביצוע הניתוח: האם מדובר בפרוצדורה חדשה וניסיונית או באחת המקובלת כבר שנים רבות? ומהו ניסיונו של הרופא בביצוע ניתוח כזה? ומעל הכל: דירשו לקבל את ההמלצה המפורטת בכתב.
2. קבלו חוות דעת שנייה. כדאי להציג בפני הרופא הנוסף אותן שאלות שהוצגו לרופא הראשון: האם יש אלטרנטיבות טיפוליות? מהם הסיכונים הכרוכים בניתוח? עד כמה הפרוצדורה המוצעת מקובלת וידועה? במקרים רבים אפשר לקבל מימון או סבסוד של חוות הדעת הנוספת מקופת החולים או מביטוח הבריאות הפרטי.
3. אם המלצתו של הרופא הנוסף שונה מזו של הרופא המטפל, בקשו אותה בכתב ושובו איתה לרופא שהמליץ לכם על הניתוח. עמתו אותו עם חוות הדעת הנוספת. נסו לבדוק אם פערי העמדות בין הרופאים הם תוצאה של גישות שונות (מצב שכיח ומקובל בעולם הרפואה), או שיש מניעים נוספים המסתתרים מאחורי העמדות הקוטביות.
4. אם הרופא שמטפל בכם עומד על דעתו שהניתוח חיוני - אל תהססו לפנות לחוות דעת שלישית. חשיבותה של חוות הדעת השלישית עולה, כמובן, ככל שהניתוח מורכב, מסוכן ויקר יותר.
5. היפגשו עם הרופא המנתח. בקשו מידע על הסיכונים הכרוכים בביצוע הניתוח וההרדמה, וכן שאלו את הצוות הרפואי עד כמה בית החולים ערוך לקראת הניתוח המדובר. תשובות מגומגמות וחלקיות בנושא עשויות לשנות את החלטתכם לגבי ביצוע הניתוח ולגבי אופן ביצועו.
* * *
תגובות
משרד הבריאות: שינינו ההוראות לבתי החולים הפרטיים
• ממשרד הבריאות נמסר: "עד כה לא בוצעה בקרה על אופי הפעילות כדי להצדיק את האינדיקציה לטיפול כזה או אחר, לא בבתי החולים הציבוריים ולא בבתי החולים הפרטיים. לאור התמריצים שקיימים במערכת הרפואה הפרטית, כולל חוסר במבנה היררכי מקצועי והגמישות הגדולה שלה - בקרה שכזו היא חובתם של הרגולטור ושל המבטחים, בעיקר הביטוחים המשלימים של קופות החולים. צריך לציין שייתכנו תמריצים כאלו (שמעודדים ניתוחים מיותרים; ר"ר) גם במערכת הרפואה הציבורית, אמנם בדרגה חלשה הרבה יותר. שם התהליך של בקרת העמיתים והמבנה המערכתי ההיררכי מרסנים את התופעה.
"באפריל אשתקד (2012) פירסם המשרד הוראות חדשות, שמטילות חובת בקרה על מנהלי המסגרות הרפואיות הפרטיות. השינוי בעקבות החוזר הוא עקרוני, ולפיו להנהלת בית החולים אחריות כלפי כל מטופל, על ביצוע הפעילות הרפואית כלפיו בסטנדרטים ראויים, תוך בקרת איכות ובקרת עמיתים, תוך הנחיה של מדיניות רפואית אחידה ככל שאפשר, שמאחוריה הצדקה רפואית. הבקרה על החוזר תתחיל בתום שנה ממועד תחולתו.
"ההוראות החדשות מגדירות את הכללים להבטחת טיפול רפואי איכותי בבתי החולים הפרטיים, וכוללות בין השאר אחריות מנהל רפואי של בית החולים, הכוללת אחריות לבקרה שוטפת של עבודת הרופאים בבית החולים, ובכלל זה סוגי הניתוחים המבוצעים ביחס להתוויות הטיפול, תוצאותיהם וסיבוכיהם; דרכי פיקוח ובקרה על הפעילות הרפואית בבית החולים תוך מתן דגש על ניהול סיכונים, בטיחות ואבטחת איכות; מינוי רופאים אחראים מקצועיים בכל תחום פעילות בית החולים, וזאת בעיקר כדי לבצע בקרה לפעילות הצוותים המטפלים באותו התחום. סעיף זה בא להדגיש את אחריותו של מנהל בית החולים לבצע בקרת עמיתים על האינדיקציות הרפואיות לטיפולים.
"יש לציין שקיים הבדל מהותי בין בתי החולים הציבוריים, שבהם הטיפול הרפואי מתבצע על ידי צוות המחלקה, לבין בתי החולים הפרטיים, שבהם המטופל בוחר את המטפל. ההוראות פורסמו בין היתר בעקבות אירועים שהגיעו לוועדות בדיקה ונחשפו למנכ"ל המשרד בתחילת כהונתו. מנהל הרפואה במשרד הבריאות מבצע בקרות שוטפות בכל בתי החולים, הפרטיים כבציבוריים. כשנמצאים ליקויים, צוותי הבקרה חוזרים ובודקים את תיקונם בבקרות חוזרות תכופות ו/או בבקרות פתע".
• מבית החולים אסותא נמסר: "הנושא של הימנעות מניתוחים מיותרים הוא מורכב ומעסיק את מערכות הבריאות בכל העולם, כמו גם את מערכת הבריאות בישראל על בתי החולים שבה - ממשלתיים, ציבוריים ופרטיים, לרבות כאלה המפעילים שירות רפואה פרטי (שר"פ) בתוך בית החולים הציבורי. אמירה כוללת של 'עריכת ניתוחים מיותרים', המתבססת על מקרה כזה או אחר ולא על מתודולוגיה מובנית, היא בהכרח טועה ומטעה.
"ברשת אסותא מרכזים רפואיים מתקיימת פעילות רציפה של הערכת איכות השירותים הרפואיים, ופעילות זו בוחנת גם היבטים לפני ניתוחים וגם היבטים של איכות הניתוחים והצלחתם לאחר ביצועם. ההחלטות על המרכיבים שנבחנים נעשות על ידי אגף הרפואה, עם יחידות ניהול סיכונים ושיפור האיכות, בשיתוף עם הנהלת הרשת. הנושאים הנבחנים נבחרים על פי שיקולים רפואיים מקצועיים, שנועדו לספק את השירות הטוב ביותר. אין לנו ספק כי פעילות זו עומדת בסטנדרטים הגבוהים ביותר המקובלים בתחום שיפור האיכות ומניעת פעולות רפואיות מיותרות בכלל בתי החולים הארץ, ציבוריים ופרטיים כאחד. תעיד על כך גם העובדה כי בית החולים המרכזי של הרשת ברמת החייל הוא גם מוסמך איכות על פי ארגון ה־JCI (שנותן אישור אקרדיטציה בינלאומי).
"אסותא תהיה הראשונה להצטרף לכל מחקר ארצי שיבחן נושאים אלה באופן מחקרי נאות. באשר לחולה המוזכר בכתבה (הניתוח לקיצור קיבה שבוצע בא' בבית החולים אסותא בבאר שבע; ר"ר) - העובדות המועלות אינן מדויקות ועלולות להטעות. העניין נדון בבית משפט, ומכלול הפרטים יתבררו שם".
• מהרצליה מדיקל סנטר נמסר: "רופאים ומנתחים בישראל, כמו גם ברוב מדינות העולם, מתפרנסים לפי כמות פעילות. עם זאת, דו״ח השוואתי של ה־OECD, שפורסם לאחרונה, מראה שבניתוחים אלקטיביים ישראל נמצאת לרוב במקום נמוך מאוד בהשוואה ליתר המדינות. אפשר ללמוד מכך שגם אם התופעה קיימת, היא בוודאי לא נרחבת. חשוב לציין כי מרבית הניתוחים ממומנים על ידי השירותים המשלימים של קופות החולים או על ידי הביטוחים הפרטיים, ואלה מפעילים רופאים מקצועיים כדי לבדוק ולאשר את הניתוחים.
"הרצליה מדיקל סנטר מעמיד לרשות הרופאים את המתקנים והשירותים הטובים ביותר ובסטנדרטים הגבוהים ביותר. כל הרופאים העובדים בבתי החולים הפרטיים הם בעלי תעודת מומחה, רובם בעלי מינויים בכירים בשירות הציבורי, וחלקם הגדול הם מנהלי מחלקות בבתי חולים ציבוריים, וככאלו הם הפוסקים האחרונים בכל עניין גם בבית החולים שלהם. שיקול הדעת הרפואי הוא תמיד של הרופא, ולמרכז אין סמכות חוקית להתערב בנושאים שבין הרופא לחולה".
• מקופת חולים מכבי נמסר: "הקופה מפעילה בקרה מקדימה במגוון תחומים, ובהם ניתוחי קיצור קיבה, כריתות רחם, טיפולי הפריה חוץ־גופית ובדיקות הדמיה. הטענה כאילו יש ריבוי ניתוחים מיותרים דווקא במערכת הפרטית אינה נכונה, וכל מטרתה להכפיש, ללא כל תמיכה של עובדות מסודרות. הטלת דופי בציבור הרופאים היא מסוכנת וחמורה כשלעצמה, וממילא כמעט כל הרופאים המנתחים באופן פרטי הם גם רופאים מנתחים בכירים בבתי החולים הציבוריים, ובהם מנהלי מחלקות. באשר לתביעה המשפטית שהוגשה נגד הקופה, כתב התביעה טרם התקבל. לכשיגיע נלמד את פרטיו ונמסור התייחסות מפורטת בבית המשפט".
• מקופת חולים כללית נמסר: "הרופאים המנתחים במערך הביטוח המשלים של הקופה (כללית מושלם) עברו מיון ובחירה קפדניים, ורובם ככולם נמנים עם נבחרת הרופאים הבכירה בישראל. מרביתם משמשים מנהלי מחלקות, מנהלי יחידות ומנהלי תחומים ייחודיים בבתי החולים הציבוריים, וככאלה הם קובעי מדיניות רפואית ואחראים לחינוכו ולהכשרתו של דור העתיד גם בכל הנוגע לאתיקה רפואית ומוסר מקצועי - שהם מהגבוהים בעולם הרפואה הבינלאומי. הטענה כי יש כאלה שאינם נוהגים על פי אמות מידה מקצועיות צריכה להיבדק לגופו של מקרה, ובוודאי לא צריכה להטיל דופי באחרים.
"בכללית מושלם מתבצעים שלושה סוגים עיקריים של בקרה: בקרה טרום ניתוחית, בקרה אחר ניתוחית ובקרה סטטיסטית. הבקרה הטרום ניתוחית מתמקדת בין השאר בתחומים כגון ניתוחי אף וגרון, עפעפיים, ניתוח לטיפול בהשמנת יתר, צנתורי לב וניתוחי עמוד שידרה. נבחנת ההתאמה בין ההתוויה לניתוח לבין קריטריונים רפואיים מקובלים. בניתוחים שבהם מעורבים צורך רפואי וצורך קוסמטי גם יחד, בניתוחי השמנת יתר, לדוגמה - יש צורך באישור מינהלי רפואי לפני אישור ביצוע הניתוח במערכת פרטית.
"הבקרה שאחרי הניתוחים כוללת בחינה של תוכני דו"ח הניתוח והתאמת הדו"ח אל מול ההתוויה לניתוח במקור. בנוסף, מתקיימת בחינה מעמיקה של מקרים שהסתיימו באשפוז מעבר לנדרש. במקרים אלו נבחנת התנהלות הרופא המנתח משלב קבלת ההחלטה על צורך בניתוח ועד לתקופה שלאחר הניתוח.
"בקרה נוספת הנערכת היא הבקרה הסטטיסטית, המשווה את היקף הפעולות הניתוחיות ביחס למספר הפניות לחוות דעת שמגיעות לאותם מנתחים על פי תחומם, ובהשוואה להתנהלות עמיתיהם באותו תחום. ככלל, המקרים שבהם נמצא כי ניתוח מסוים שהומלץ אינו עומד בקריטריונים רפואיים הם בודדים. מקרים אלה זוכים לבירור מעמיק מול הרופא ולהסקת מסקנות לגבי המשך ההתקשרות עימו".
• מקופת חולים מאוחדת נמסר: "ככל הידוע לנו, קופת חולים מאוחדת היא הקופה היחידה המבצעת זה שנים תהליך מקדים של בקרה פרטנית על הצורך בביצוע ניתוחים לעמיתי הביטוח המשלים שלה בבתי חולים פרטיים. זאת בכל אחד מתחומי הכירורגיה, ולכל אחד מהניתוחים - כירורגיה כללית, קרדיולוגיה, אורתופדיה, גינקולוגיה, אף־אוזן־גרון, אורולוגיה ואחרים.
"על פי הנוהל המחייב במאוחדת, בכל עת שאחד מרופאי הקופה המורשים לנתח במסגרת הביטוח המשלים מוצא צורך לבצע ניתוח, עליו להעביר 'בקשה לאישור הניתוח' - שבה נמסר מידע רפואי על הלקוח ועל הצורך בביצוע ההליך הניתוחי. הבקשה נבדקת על ידי יועץ הקופה בתחום הכירורגי המתאים, ורק לאחר בדיקתו ואישורו, אפשר להפיק התחייבות לניתוח. כמובן, לעיתים יש צורך בהשלמת מידע או בבדיקה נוספת, בהתאם לשיקולו של יועץ בכיר, לרוב בדרגת מנהל מחלקה. לא קיים מצב שבו מנתח מחליט על צורך בניתוח ומבצע אותו בעצמו בבית חולים פרטי, ללא הליך הבקרה המתואר למעלה".
• מקופת חולים לאומית נמסר: "כל הניתוחים המתקיימים באמצעות הביטוח המשלים בלאומית עוברים בקרה מינהלתית ורפואית על ידי המוקדים הרפואיים של הקופה לפני הניתוח ולא בדיעבד. במסגרת זאת נכנס רופא לתיק החולה ובודק את הנחיצות הרפואית לניתוח. בממוצע, 3-2 אחוזים מהניתוחים לא מאושרים על ידי מוקדים אלו, מכיוון שלא נמצאה הצדקה רפואית לניתוח.
"בנוסף, קיימים אצלנו מוקדים מקצועיים לניתוחים. המרפאה לאישור ניתוחים בריאטריים (להשמנת יתר) מנוהלת על ידי רופא מומחה ברפואה פנימית ותזונה קלינית, שבודק כל לקוח ומאשר או פוסל את הניתוחים. בממוצע כ־20 אחוז מהחולים נדחים מסיבות רפואיות. בתחום הניתוחים האורתופדיים, ניתוחי גב נבדקים על ידי האורתופד הראשי של הקופה, כשבממוצע 3-2 אחוזים נמצאים לא מוצדקים רפואית ולא מאושרים. בניתוחים להחלפת מפרקים, כ־10 אחוזים מהניתוחים נמצאים בלתי מוצדקים רפואית".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו