ועדות החריגים של קופות החולים חורצות גורלות, והן המענה האחרון לחולים קשים שהתרופה עבורם לא נמצאת בסל התרופות.
מנתונים שמתפרסמים כאן לראשונה, עולה כי הקופות מאשרות כשני שלישים מהפניות לוועדות החריגים שלהן, וכי מספר הפניות לוועדות הללו הוכפל בשנים האחרונות.
ועדה מטעם משרד הבריאות שהמלצותיה מתפרסמות כעת, ממליצה על שינויים בעבודת ועדות החריגים. המלצה נוספת שצפויה לעורר סערה היא לאפשר לחולים נגישות לתרופות מצילות חיים ולתרופות למחלות נדירות באמצעות הביטוחים המשלימים של קופות החולים - המלצה שבוטלה בעבר בחוק ההסדרים.
קופות החולים חייבות לספק תרופות שבסל התרופות, אך הן רשאיות גם לספק תרופות שלא בסל, ובפרט ב"מקרים קשים" - שבהם המבוטח סובל מבעיה רפואית המשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ועל תפקודו, והטיפול המבוקש על ידיו אמור להשיג שיפור משמעותי במצב. בעוד ב־2014 פנו לוועדות החריגים של הקופות 987 איש ואושרו כ־65 אחוזים מהבקשות, בתוך ארבע שנים הוכפל מספר הפונים ועמד על 1,944. מנגד, שיעור האישורים נותר כמעט ללא שינוי - 63 אחוזים.
צילום: newsenders
לאורך השנים נמתחה ביקורת על עבודת ועדות החריגים: נטען שהחולים אינם יודעים על זכאותם לפנות לוועדות, שהוועדות אינן מתכנסות בתדירות מספקת ושהחלטותיהן אינן מנומקות ומתמקדות בשיקולים כספיים.
ב"ישראל היום" פרסמנו לא אחת מקרים שבהם בית הדין לעבודה הפך את החלטות ועדת החריגים וחייב את קופות החולים לתת טיפול.
ועדת בדיקה מטעם משרד הבריאות ממליצה כעת על שינויים בהליך העבודה של הוועדות: קופות החולים יחויבו לתת החלטה לפונים בתוך 45 יום. ועדות החריגים ישיבו לחולים את ההחלטה בטופס מפורט ומנומק. עוד הומלץ שהקופות יעבירו דיווח שנתי שוטף למשרד הבריאות על כלל הבקשות שהוגשו וההחלטות שניתנו. הוועדה מציינת שעל הקופות לפרסם בצורה בולטת באתרי האינטרנט של הקופות ובסניפים את הזכאות לפנות לוועדת החריגים, וב"מקרים קשים" החולים שהתרופה שלהם אינה בסל יקבלו הודעה מהקופה על זכותם לפנות לוועדת חריגים.
יש מקרים שבהם תרופה מסוימת אינה בסל, אך ניתנת בביטוח המשלים של קופת החולים או בביטוח פרטי. במקרה שבו הטיפול ניתן בביטוח פרטי, ממליצה הוועדה להפסיק את הנוהל שבו חברות הביטוח מחייבות את המבוטחים לקבל תחילה תשובה שלילית מוועדות החריגים כתנאי לאישור התרופה. פוליסת ביטוח פרטית לא תהיה שיקול בפני ועדת החריגים, אך ועדת משרד הבריאות ממליצה שלקופות תהיה זכות לדרוש מהמבוטח למצות קודם כל את הביטוח הפרטי שלו ושקופות החולים יוכלו להתחשבן בעצמן מול חברות הביטוח.
בראשות הוועדה עמדה רויטל טופר־חבר טוב, שפורשת בימים אלה מתפקידה כסמנכ"לית לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות.
מהפכה של ממש
ההמלצות המעניינות ביותר של הוועדה הן המלצות ל"צעדים משלימים" וכוללות שינויים שאם יאושרו, יהיו מהפכה של ממש: הוועדה ממליצה לאשר לקופות להכניס לביטוח המשלים תרופות מצילות ומאריכות חיים ותרופות למחלות יתום (מחלות נדירות שהתרופות עבורן יקרות בשל מספר חולים קטן), צעד שנעשה בעבר אך בוטל בחוק ההסדרים של 2008 בטענה לפגיעה בשוויון.
"הפתרון האופטימלי למתן טיפול ל'מקרה קשה' שאינו כלול בסל הוא הוספתו לסל שירותי הבריאות הממלכתי. עם זאת, כל עוד לא ניתן להבטיח כי טיפולים אלו יכללו בסל הבריאות הממלכתי, יש מקום לאפשר לכלול אותם בביטוחים המשלימים של קופות החולים", נכתב בהמלצות הוועדה. עוד נימקה הוועדה שהביטוחים המשלימים יהיו "פתרון ביניים" לחולים עד להכנסת התרופות לסל התרופות.
שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה, אמר כי "אנחנו מברכים על מסקנות הביניים לחשיבות המשך פעילותן של ועדות החריגים ולהסדרה שלהן. עם זאת, העובדה שכשני שלישים מהפניות מאושרות בוועדת החריגים, היא בבחינת נקודה שמחייבת את קופות החולים לבדוק את עצמן כשהן מטרטרות חולים במצב קשה ומאלצות אותם לפנות לוועדה - אף שיכלו לאשר חלק ניכר מפניות אלו בהליך מקוצר יותר".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו
