העיקר בחיים הוא כמובן הבריאות, אבל בעת מחלה או כשיש צורך בטיפול רפואי כלשהו מומלץ לדעת את זכויות החולה וגם לעמוד עליהן. מנתונים של האגודה לזכויות החולה שמתפרסמים כאן לראשונה עולה כי ב-2011 התקבלו באגודה 2,500 תלונות מצד חולים. 70 אחוזים מהן נמצאו מוצדקות, וב-90 אחוזים מהמקרים חולים שלא ויתרו גם מול הביורוקרטיה המתישה, קיבלו את התרופה או את השירות שביקשו.
כמחצית מהפניות בשנה שעברה נגעו ל"חוק זכויות החולה" ועסקו ביחס לא הולם שקיבל חולה או במתן מידע לא מספק. 31 אחוזים מהפניות נגעו ל"אחריות קופות החולים" וכללו פניות הנוגעות לתרופות, לבחירת בית חולים, לשיקום ולטיפולים נוספים הנמצאים בסל הבריאות.
חלק גדול מהחולים קובלים על אי קבלת תרופות הנכללות בסל, על בקשה לקבל תרופה שאינה נכללת בסל בגין נסיבות חריגות, על זכאות לשירותים שונים כמו פיזיותרפיה, טיפולי פוריות, שיקום ובדיקות הדמיה (CT או MRI), על זמני המתנה ממושכים לפגישה עם רופא מומחה או לניתוח, על הפניית מבוטחים לבתי חולים מסוימים ללא התחשבות במטופל.
הפנייה השתלמה
דינה ואמיר הם דוגמאות למטופלים ולחולים רבים שניצבים אבודים מול הביורוקרטיה הרפואית. דינה (71) היא חולת סוכרת שכושר ראייתה נפגע קשות בשל המחלה. בעין אחת היא התעוורה לחלוטין ואילו בשנייה כושר הראייה הידרדר ל-30 אחוזים בלבד. בביה"ח תל השומר טיפלו בה בזריקות כדי למנוע הידרדרות נוספת במצבה, אלא שכאשר פנתה בתה לקופת החולים שבה היא מבוטחת וביקשה לקבל מימון לטיפול שניתן לה בביה"ח, נמסר לה שאמה כלל אינה זכאית לו. רק בפנייה לאגודה לזכויות החולה התברר שדינה אכן זכאית לטיפול, ובזכות זאת נחסך לה ולמשפחתה כסף רב.
אמיר (שם בדוי, 25) נולד עם אשך אחד בלבד. השנה התגלה אצלו סרטן באשך והוא נאלץ לעבור ניתוח מיידי לכריתתו. מאז הפסיק גופו לייצר את הורמון הטסטוסטרון והוא נזקק לטיפול הורמונלי חלופי. הוא ניסה שימוש בתרופות הנכללות בסל התרופות, אך אלה לא היו יעילות. "הן פגעו לי במצב הרוח וגרמו לתנודות בחשק המיני", מסביר אמיר.
לאמיר נודע שיש טיפול אחר בזריקות הניתן אחת לשלושה שבועות, אך אינו כלול בסל ועלותו 660 שקלים לזריקה. "לנוכח זאת ובשל תופעות הלוואי שמהן סבלתי ביקשתי מהקופה לתת לי טיפול נוח יותר. הגשתי בקשה לקופה אך היא נדחתה". כעת אמיר הגיש תלונה לאגודה לזכויות החולה כדי שתסייע לו לברר מה הוא זכאי לקבל מקופות החולים.
"צריך להיות מומחה לתקנונים"
קופות החולים אמנם מחויבות לפרסם את מלוא המידע באתרי האינטרנט שלהן ובחוברות תקופתיות הנשלחות למבוטחים, אבל לרוב, ודווקא בעת שאדם נזקק לשירותים הרפואיים, הוא מתקשה לאתר את המידע. "אני לא טוען שהקופות משקרות או גונבות מהציבור. אבל יש תופעה בעייתית במערכת הבריאות שבה הכסף הופך למלך. חוסכים איפה שאפשר והרבה פעמים זה על גב החולה", אומר יו"ר הנהלת האגודה לזכויות החולה, שמוליק בן יעקב, "כל הקופות נמצאות בגירעון והרבה פעמים זה בא על חשבון המבוטח".
"אדם צריך להיות מומחה לתקנונים כדי לדעת בדיוק מה מגיע לו משום שמניסיוני אפילו במשרד הבריאות לא תמיד יודעים. זה מסובך ומורכב", מוסיף בן יעקב.
* * *
כבר חודשיים פועל משרד הבריאות ללא נציב קבילות הציבור
"קול החולה נעלם"
חולים רבים אינם יודעים מהן זכויותיהם ועייפים מלהיאבק עליהן מול הביורוקרטיה של מערכת הבריאות. לנוכח זאת, רק מתחזק והולך הצורך בגוף חזק שיגן על זכויות החולים. משרד הבריאות אמור להיות כתובת כזאת, אך דווקא הוא פועל בחודשיים האחרונים ללא נציב קבילות הציבור.
את כהונתה של הנציבה הקודמת, אתי סממה, הוחלט לסיים במפתיע בתום חמש שנים. במשרד הבריאות טענו כי לא מדובר בפיטורים אלא באי הארכה של כהונת הנציבה לקדנציה שנייה. בסביבתה של סממה טענו מנגד כי מדובר בהחלטה תמוהה לנוכח העובדה שסממה הנהיגה שינויים בעבודת הנציבות, ייעלה את העבודה, קיצרה את זמני הטיפול בקבילות ושבתקופתה גדל מספר הפונים.
"מדובר בקול שהוא לטובת החולים והקול הזה חסר", מסביר יו"ר ארגון צ.ב.י (צרכני בריאות ישראל) מידד גיסין. "הניסיון שהיא רכשה בחמש השנים של הקדנציה הוא חשוב והחולים היו יכולים ליהנות ממנו וחבל. בינתיים לא יצא מכרז לתפקיד הזה ולא הוקמה ועדה לאיתור מועמדים, כך שנראה שזה ייקח עוד זמן רב עד שהוא יאויש".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה כי "סממה סיימה את תקופת כהונתה. סגן נציב קבילות הציבור מונה למ"מ קבילות הציבור החל מ-1 בפברואר. מ"מ הוא דמות מקצועית ביותר שזוכה לאמון המנכ"ל. תפקיד הנציבות רק מתחזק בתקופה האחרונה ולראיה בוצעו שינויים בשירות הציבור ההופכים את לשכת הנציבות לזמינה יותר. בעוד כחודשיים ייצא משרד הבריאות בקמפיין מיוחד במינו המדגיש את החשיבות שבפנייה אל הנציבות.
"יש לציין שמנכ"ל משרד הבריאות הרחיב לאחרונה את סמכויות הנציבות באופן שהיא מטפלת בפניות כנגד אחריותו של משרד הבריאות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומשכך ההפך הוא הנכון ממה שנאמר. ברור שמערכת כה חיונית אינה תלויה באדם אחד והיא עמוד שידרה איתן לאזרחי מדינת ישראל בהקשר לחוק ביטוח בריאות ממלכתי".
* * *
מנצחים את השיטה; המדריך המלא
חושבים שזכויותיכם נפגעו? כך תפעלו
למי לפנות וכיצד-
• הממונה על פניות הציבור בקופת החולים. באתרי האינטרנט של קופות החולים תמצאו פירוט מלא של בעלי התפקידים ברמה הארצית וברמה המחוזית. כמו כן אפשר לקבל מידע במוקד הטלפוני של כל קופה. בכל מקרה שבו אינכם מסכימים עם החלטת הקופה או שיש לכם ספק בנוגע להחלטת הקופה, יש לדרוש מהקופה תשובה בכתב.
• האגודה לזכויות החולה. כדי לברר אם החלטת קופת החולים מוצדקת או אם יש אפשרות לפעול לשינויה אפשר לפנות לאגודה לזכויות החולה באתר האינטרנט www.patients-rights.org, באי-מייל info@patients-rights.org או בטלפון 03-6022934.
• נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות. מדובר בגוף המטפל בתלונות הנוגעות לכל השירותים הניתנים על ידי קופות החולים (תרופות, הפניות, הסדרי בחירת בתי חולים או נותני שירותים). לאחרונה גם הורחבו סמכויות הנציבות והיא מטפלת בתלונות בנושא שירותים שנותן משרד הבריאות (גריאטריה, טיפות חלב, בריאות הנפש). אפשר לפנות באתר האינטרנט של משרד הבריאות www.health.gov.il, באי-מייל kvilot@moh.health.gov.il, בכתובת רחוב רבקה 29 ירושלים 93461 או בטלפון 5400*.
• בית הדין האזורי לעבודה. לבית הדין יש סמכות לדון בתביעות שבין המבוטחים לקופות החולים, אפשר לפנות אליו גם ללא ייצוג של עורך דין ותהליך הגשת התביעה פשוט יחסית.
אילו מסמכים מומלץ לצרף לפנייה-
• מכתב פנייה המפרט את הבעיה ואת הקשר שהיה עם קופת החולים, עם מי מהגורמים ובאילו תאריכים ופרטים מלאים של הפונה (כולל תעודת זהות, כתובת וטלפון).
• מסמכים רפואיים הרלוונטיים לפנייה, הכוללים את תיאור הבעיה הרפואית, הטיפול המומלץ וכו'.
• העתקים מתכתובות עם קופת החולים בנושא הפנייה, כולל תרשומות של שיחות טלפון במידת האפשר.
נתונים: יו"ר הנהלת האגודה
לזכויות החולה, שמוליק בן יעקב
