בריאות טובה, תלוי למי

ערכת הבריאות היא אחד האתגרים הניהוליים הגדולים של החברה המודרנית. בתחומים רבים נראה שיש שתי גישות קוטביות - גישת השוק המצדדת בקשר הבלתי אמצעי בין נותן השירות למקבל השירות, והשנייה, הגישה הסוציאלית, או הסוציאליסטית, הרואה בריבון מתווך הוגן והכרחי בין ספקי השירותים לאזרח. 

כך למשל, בחינוך, הגישה האחת מציעה את "שיטת השוברים" שלפיה ניתנת זכות בחירה מרבית להורים, מקבלי השירות ובתי הספר תלויים בהם. הגישה השנייה מעודדת תלות של מקבלי השירות בספקי השירות. דוגמה נוספת היא תשתיות - מצד אחד גישה שלפיה הנהגים צריכים לשלם על הנסיעה בכביש וגישה אחרת שלפיה כלל האזרחים צריכים לממן זאת.

בבריאות, נראה שחברות שונות מנסות את שני הקטבים וכושלות ביישומם שוב ושוב. הסיבה המרכזית לכשל הזה היא שהשירות הנדרש הוא אמורפי וחמקמק מכל שירות אחר שאנחנו מכירים. ראשית, בשונה מכל שירות אחר, ההצלחה הגדולה ביותר של חברה היא ההימנעות ממנו. בניגוד לחינוך, תחבורה, מים, ביטחון וכדומה, אנחנו מייחלים שלא להזדקק לשירות הזה כלל, או לפחות מעט ככל הניתן. עניין שני המייחד את התחום מכל שירות אחר נעוץ בעובדה שכמעט לא ניתן לאמוד אותו במונחים כספיים לאורך זמן: ברמה הפרטנית ניתן להציע ביטוח רכב, מינוי לתיאטרון וכל שירות אחר ולבנות מודל שיביא בחשבון את העלות המרבית של השירות ואת תכיפות השימוש בו. ביטוחי בריאות לא יכולים להציע שירות כזה, שייתן מענה למצב האמורפי שאנחנו מגדירים "בריאות". 

לכן ביטוח כזה מורכב ממאות סעיפים שלמעשה אומרים שאין ודאות לגבי הכיסוי הרפואי שהם מקנים לנו. אחד הרופאים הדגים לי את העניין במקרה מצער שלו הוא היה שותף: אצל חולה שלו התגלה גידול בגולגולת שסיכויי ההחלמה ממנו גדולים מאוד. לחולה היו כל כיסויי הביטוח, שעליהם שילם מאות שקלים מדי חודש במשך שנים רבות. לכן נקבע מועד לניתוח בבית חולים פרטי, אצל מנתח בעל שם. אלא שאותו מנתח הסביר לחולה שלאחרונה הגיע מכשיר רפואי חדיש שעשוי לייתר את הניתוח המסורתי. 

בבירור עם חברת הביטוח התברר שהמכשיר אינו מוגדר בכיסויי הביטוח, ולכן מבחינת החברה עדיף לחולה לעבור את הניתוח שנקבע. המקרה הזה ממחיש את הבעייתיות המערכתית המובנית, זו שמביאה מערכות לצורך הטרגי של קביעת "סל תרופות", שמבחינת חולים רבים הוא שם מכובס לרשימות מוות.

רפואה תחת מתקפה

גם אם אתם מומחים ברפואה ציבורית, או במקביל אזרחי ארה"ב, ייתכן שתתרעמו על הקביעה שהרפואה בארה"ב היא הטובה בעולם. אנחנו תמיד שואפים לקבל את הטוב ביותר, אבל המחיר הוא זה שמכעיס אותנו. מקובל עלינו שלשכן שלנו יש מכונית חדישה ומשוכללת יותר משלנו, אבל נראה לנו לא צודק שהוא יקבל טיפול רפואי טוב יותר משלנו ושילדיו יקבלו חינוך טוב יותר משל ילדינו. זו הסיבה שהרפואה הטובה בעולם נמצאת תחת מתקפה וכמעט נהרסה בתקופת הנשיא אובאמה, שאחת מהבטחותיו היתה תוכנית "אובאמה קר" להפרטת המערכת. 

נכון שהמערכת הזו לא מושלמת, כמו כל יצירה אנושית, אבל היא היחידה בעולם שהפכה למשאת נפשו של כל מי שזקוק לניתוח מורכב ברחבי העולם וידו משגת; היא זו שהפכה לאבן שואבת לרופאים הטובים בעולם והיא זו שהצמיחה הכי הרבה חידושים בתחומי הרפואה. למעשה, מחצית מהחידושים ברפואה בעולם, בעשור האחרון, מקורם בארה"ב. 

אלא שכשרוצים לבנות מערכת ברמה הזו צריכים להיות מוכנים לשלם את המחיר המתאים. מערכת של שירות מצוין לציבור לא יכולה להיות מבוססת על ניהול ממשלתי; מה שנחשב בעבר כהצלחה ממשלתית יוצאת דופן - כמו מערכת הבריאות בקנדה, התברר כעוד ארגון עובדים גדול, מסואב ולא יעיל, כמו זה המוכר אצלנו. הבעיה היא שמערכת ציבורית יקרה לא יכולה להתאים לכלל הציבור, ולכן המערכת הטובה ביותר בעולם תמשיך להתנהל תחת איום קיומי, פוליטי, ועלולה להתברר גם היא כפתרון לא מעשי. 

תפיסה מיושנת של קואופרטיב

מערכת בריאות, כמו חינוך, תשתיות וביטחון, היא הבסיס לקביעת רמת החיים ויוקר המחיה במדינה. לכן המחיר היקר של מערכת הבריאות האמריקנית מטרידה לא רק את האזרחים שם אלא גם את המעסיקים שלמעשה מממנים אותה. כך קמה יוזמה לפני כשלוש שנים של שלושה מעסיקים גדולים באמריקה - ג'ף בזוס, בעל השליטה ומייסד אמזון, וורן באפט, יו"ר ברקשייר האת'וויי, וג'יימי דיימון, מנכ"ל בנק ג'יי. פי. מורגן: להקים מערכת מתחרה לשירותי הבריאות בארה"ב. ההון האישי של שלושת המנהלים הללו, בעיקר של השניים הראשונים, הוא מאות מיליארדי דולרים והתאגידים שהם מנהלים מגלגלים מחזורים בסדרי גודל של מדינות, כך שהרעיון שלהם בהחלט מעשי.

אלא שהשבוע נודע שהם זונחים את היומרה הזו, שבמקור נועדה להציע חלופה איכותית וזולה יותר למערכת הבריאות. היומרה שלהם התבססה על תפיסה מיושנת של בניית קואופרטיב, שכמו הקומוניזם נשמע נפלא והגיוני, אם רק מתעלמים מהעובדה שהוא סותר את האופי האנושי. מתברר שאפילו האנשים שהצליחו והגיע לראש הפירמידה בשוק החופשי לא איבדו את היכולת להסתנוור מאוטופיות; או שמא העובדה שהם זנחו את הרעיון מלמדת שלפחות יש להם מנגנון שיודע להבחין בינן לבין המציאות. 

בינתיים הקדמה מבטיחה לנו שההוצאה על הבריאות תמשיך לגדול בעקביות, כפי שקרה בעשורים האחרונים. בשני העשורים האחרונים זינקה ההוצאה הממשלתית על בריאות לפחות ב־300% - מ־325 דולר לאדם ל־920 (נתוני 2018) שמוערכים כיום ביותר מ־1,000 דולר. הגידול הזה הוא לא רק במונחים כספיים, אלא גם במונחים של שיעור ההוצאה מהתוצר הלאומי וגם במונחים של שיעור ההוצאה מסך הוצאות משקי הבית. במדינות המפותחות הנטייה היא להגדיל את ההוצאה של הממשלות על בריאות, תוך הקטנת רכישה של שירותי בריאות על ידי האזרחים. ההוצאה הממוצעת בעולם של מדינות על בריאות עומדת כיום על כ־10% ובישראל היא מתקרבת ל־8% (בניכוי השקעות בתחום, כמו מבנים, תשתיות ומבצעי חיסון חד־פעמיים). 

בצפון אמריקה שיעור ההשקעה הממשלתית בבריאות מגיע לכ־16.5% ובמדינות ה־OECD - ארגון שבו גם ישראל חברה, ל־12.5% מהתמ"ג. במונחים של הוצאה לנפש על בריאות ישראל לא רחוקה מאירופה - 3,320 דולר לנפש, לעומת 3,520 דולר באירופה. ההוצאה האדירה בארה"ב מבוססת על הוצאה ממשלתית והוצאות ביטוח שוטף, כשבמדינות עניות ההוצאה השוטפת נמוכה ועיקר ההוצאה על בריאות שם מבוססת על צריכת שירותים מזדמנת.