האם הגיע הקץ לטרטור המבוטחים הסיעודיים, בעקבות טיוטת החוזר החדש של המפקחת על הביטוח? מדובר בצעד חשוב לטובת המבוטחים, אך זה לא מספיק:
תביעות ביטוח סיעודי אינן תביעות ביטוח "רגילות" וזאת לאור מצבם התפקודי הקשה של המבוטחים הפונים לחברת הביטוח לצורך קבלת הפיצוי החודשי. גם במשרד האוצר הבינו את הרגישות בתחום תביעות הביטוח הסיעודי וגיבשו במשך תקופה ארוכה הנחיות מיוחדות באשר לאופן הטיפול בתביעות אלה.
היום (שני) פורסמה טיוטה ראשונה אשר מפרטת את אופן הטיפול הייחודי בתביעות סיעוד המוגשות לחברות הביטוח. טיוטה זו קובעת מספר נקודות חשובות לגבי אופן ניהול התביעה, כגון: קביעת מועדים קשיחים וקצרים (יחסית) באשר אופן ההתנהלות מול המבוטחים והחזרת תשובות לפנייתם וקביעת "נציג אישי" מטעם חברת הביטוח אשר ילווה את המבוטח החל מרגע פנייתו הראשונית ועד לסיום הטיפול בתביעה ועוד.
אולם "הבשורה" החשובה ביותר בטיוטת החוזר שפורסמה נוגעת לאופן בדיקת מצבם התפקודי והקוגניטיבי של המבוטחים. נכון למצב כיום, ברוב תביעות הסיעוד שהוגשו וכמעט כברירת מחדל, נשלחו מעריכים תפקודיים (רופאים או אחים) אל ביתם של המבוטחים, על מנת לבצע הערכה תפקודית ולבדוק האם הם עונים על מצב סיעודי בהתאם להגדרת הפוליסה.
בהתאם לטיוטה החדשה, במידה וחברת הביטוח החליטה כי יש בידה מידע מספיק לגבי יכולתו התפקודית של המבוטח, היא תכריע על בסיס המידע שבידה והמידע שהשיגה, מבלי "לטרטר" את המבוטח להשיג עבורה מסמכים נוספים. כלומר, מבלי לשלוח אליו מומחה מטעמה שיבצע הערכה תפקודית.
רק במידה וחברת הביטוח תחליט כי המידע שנמצא לגבי יכולתו התפקודית של המבוטח אינו מספק, היא תפנה את המבוטח לבצע הערכה תפקודית. בכל מקרה, חברת הביטוח צריכה לנמק את ההחלטה - מדוע המידע שבידה אינו מספק.
נכון, המפקחת על הביטוח אכן מקשה מעט וכופה על חברת הביטוח לנמק מדוע החליטה שהמידע שבידה אינו מספק ולפיכך היא שולחת מעריך תפקודי שיבדוק את המבוטח, אולם ברור כי היועצים המשפטיים של חברות הביטוח ימצאו נוסח משפטי שיהווה "פורמט" למיישבי התביעות לצורך מתן הנימוק.
כלומר, העובדה שההחלטה נשארת בידה של חברת הביטוח לקבוע האם יישלח מעריך תפקודי אל המבוטח, מרוקן מתוכן את חובת "ההנמקה", שכן כמעט כל מקרה ניתן לנמק (אולי למעט מקרים קשים וקיצוניים).
נקודה נוספת העלולה להוות ניגוד אינטרסים מובנה, הינה הקשר בין החברה המבצעת הערכות תפקודיות לבין חברות הביטוח. על פי טיוטת המפקחת על הביטוח, על חברת הביטוח אסור להחזיק בחברה שמבצעת את ההערכות התפקודיות ביותר מ- 10% מסוג מסוים של אמצעי שליטה.
השאלה הנשאלת היא מדוע שלחברת הביטוח תהיה שליטה כלשהי (אפילו של אחוז בודד) בתאגיד המבצע את ההערכות התפקודיות? שהרי מדובר בניגוד עניינים מובנה בין משולש המבוטח – התאגיד שמבצע הערכה תפקודית – חברת הביטוח. כאשר ברור שהצד החלש במשולש הוא המבוטח.
חשוב לציין שלא מדובר בהנחיות סופיות ויש סיכוי סביר שהנוסח ישתנה לאחר התערבות נציגי חברות הביטוח. יחד עם זאת, למרות הביקורת שלי על טיוטת החוזר, מדובר בצעד חשוב וחיובי לטובת המבוטחים, תוך הבנה שאת תביעות הביטוח הסיעודי מגישות האוכלוסיות החלשות ביותר.
הכותב הוא מומחה לתביעות ביטוח.
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו