כך תדעו שבחרתם את קופת החולים המתאימה

כולנו אומרים, "העיקר הבריאות", אך לא תמיד חושבים עד הסוף על מה זה אומר. לשים את הבריאות במקום הראשון זו התחייבות של ממש מבחינתנו, שמצריכה מאתנו לבדוק, להשוות ולקבל החלטות מושכלות על מנת לוודא שהבריאות שלנו באמת נמצאת בידיים הטובות ביותר. אבל, כאשר רובנו נשאלים למה בחרנו בקופת החולים בה אנחנו מבוטחים, שהיא הגורם העיקרי האחראי על איכות השירות הרפואי שנקבל,  התשובה השגורה תהיה, "כשנולדתי הורי רשמו אותי לקופה". אז בשביל באמת לשים את הבריאות במקום הראשון, הנה מספר טיפים לבחירת קופת החולים המתאימה ביותר עבורכם: 

 

שימו לב למדדי האיכות של קופות החולים

מזה כעשור פועלת תכנית לאומית למדידת איכות בקהילה בניהול האוניברסיטה העברית ובהובלת המכון הלאומי למדיניות בריאות ומשרד הבריאות. התכנית מאפשרת בדיקה קבועה ודינאמית של איכותם של שירותי המניעה, האבחון, הטיפול והשיקום הניתנים על ידי קופות החולים, באמצעות 69 מדדים שפותחו עד כה בתחומי רפואה מרכזיים (ניתן לעיין בדוחות באתר "המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות"). במדינת ישראל פועלות ארבע קופות, אשר תאלצנה להתחיל להתחרות עלינו, החולים, על ידי העלאת מדדי האיכות שלהן, במידה ונהפוך את הפרמטר הזה למרכזי בבחירת הקופה. 

 

בדקו את מגוון השירותים הרפואיים המוצעים ומי מספק אותם

לכל אחד מאתנו יש צרכים רפואיים שונים שדורשים מענה מהקופה: זוג צעיר שזה עתה נולד לו ילד, צריך שירותים של טיפת חלב ושל רפואת ילדים בקרבת מקום; משפחה עם ילדה סוכרתית, צריכה אנדוקרינולוג ; גבר המתמודד עם סרטן צריך שירות אונקולוגי זמין הנותן את המעטפת והתמיכה לה הוא נדרש; אישה החולה באלצהיימר צריכה קופת חולים בעלת הסכמים עם מוסדות טיפוליים איכותיים; ועוד דוגמאות רבות. כל קופת חולים מציעה שירות מעט שונה, ולכן על כל אחד מאתנו האחריות לבדוק באיזו קופה אנחנו מקבלים את השירותים המתאימים לצרכים שלנו בהווה. כדאי גם לשים לב שקופה המתאימה להורים, לא בהכרח מתאימה לילדים – וכמבוגר אחראי על ההורים האחריות לבדוק מה מתאים לילדיהם.

 

בדקו את המרחק מהשירותים הרפואיים

לפני שאנחנו בוחרים קופת חולים, אנחנו בוחרים מקום מגורים – ומה לעשות, לא בכל יישוב ישנה הבחירה בין ארבעת קופות החולים. לפעמים, ביישובים מרוחקים במיוחד, יהיה סניף של קופה אחת בלבד ולא תהיה לנו אפשרות בחירה אמתית. עלינו לשים לב אילו קופות מציעות לנו את השירותים הרפואיים להם אנו זקוקים בתדירות גבוהה ובקרבת מקום, כך שנוכל לקבל אותם במאמץ מינימלי מבחינתנו. הדבר אף משמעותי יותר עבור אוכלוסיות המתקשות לנסוע למרחקים: לא ייתכן שאם לילד חולה תצטרך לנסוע עמו שעה וחצי באוטובוס בשביל להגיע לבדיקות הדמיה או טיפולי פיזיותרפיה להן הוא זקוק, שכן אין לקופה שירות כזה בקרבת מקום והוא קיים אצל קופה אחרת. חשוב לדעת כי בישובים עם פחות מ- 10,000 נפש, יש חובה לקופה בהם קיימים שירותים בישוב, לספק אותו (רופא ראשוני, אחות, בדיקות מעבדה ובית מרקחת) גם למבוטחי קופות אחרות הגרים בישוב.

 

בדקו את הביטוחים המשלימים של הקופה (שב"נים)

לתרופות וטיפולים רפואיים יש שלוש רמות של "כיסוי ביטוחי" לחולים: הכללה בסל הבריאות הממלכתי (ניתנות ללא עלות לחולים, מעבר להשתתפות עצמית); הכללה בתוכניות השב"ן (נרכשות בתשלום של השתתפות עצמית גבוהה יותר); אי הכללה בסל הבריאות ובתוכניות השב"ן (נרכשות בתשלום מלא). קיימים הבדלים מועטים יחסית, בין הקופות במגוון השירותים הכלולים בסל הבריאות הממלכתי  אבל קיימים הבדלים גדולים בשירותים המוצעים בתוכניות השב"ן של הקופות. יש קופות המציעות רשימה גדולה מאוד של תרופות; יש קופות המציעות מכסה נוספת של טיפולי פיזיותרפיה (מעבר ל- 12 טיפולים בשנה לחולה במצב כרוני) ; יש קופות המציעות הנחה בתשלום השתתפות עצמית לחולה סיעודי מורכב וכו'. חשוב כי כל חולה יבדוק האם קיים כיסוי משמעותי למחלה שלו אצל קופה אחרת, ובמקרה וכן, זה שיקול משמעותי בהחלטה – לעבור לאותה קופה.

 

בדקו את הסדרי הבחירה של הקופה עם בתי החולים

החוק מאפשר לקופה להגיע להסכמים עם חלק מבתי חולים בלבד, ולתת למבוטחיהן את הזכות לבחור באיזה בית חולים לקבל שירות, אך ורק מבין רשימת בתי החולים הכלולים בהסדר הבחירה של הקופה בה הם מבוטחים. במקרים בהם אתם זקוקים לניתוח שאינו דחוף, או לטיפול מתמשך במרפאת חוץ מקצועית של בית חולים,  ואתם מעדיפים לעבור אותם בבית חולים שאינו בהסדר עם הקופה שלכם, שווה לכם לשקול את האפשרות לעבור לקופה שיש להם הסכם עם בית החולים המועדף עליכם – ובמידה ותרצו, לאחר סיום הפרוצדורות, חזרו לקופה הקודמת.

 

אל תהססו לעבור קופה ולחזור

למרות כל ההבדלים בין הקופות, ולמרות שהחל מינואר 2017 ישנו רצף ביטוחי בכל רמות השירותים (משמע, יש רצף מלא במעבר בין הקופות לגבי הכיסוי הביטוחי בסל הבריאות הממלכתי, בתוכניות השב"ן ובביטוח הסיעודי, באחריות הקופה ה"נעזבת" למסור למבוטח, ללא תשלום, סיכום רפואי של התיק הרפואי או לפי בקשתו להעבירו ישירות לקופה ה"קולטת"), רק אחוז מזערי של כ-2% מהמבוטחים מנצלים את זכותם  להחליף קופה. לכן אם אינכם שבעי רצון מהשירות בקופת החולים בה אתם מבוטחים, או שאינכם מקבלים מן הקופה שירותי בריאות החיוניים לכם, באפשרותכם להחליף קופה ללא פגיעה בזכויותיכם: אם עוברים דירה, בני המשפחה יכולים להחליף לקופה ששירותיה ניתנים באזור המגורים; אם נולד ילד אפשר לעבור לקופה שנותנת שירותים טובים יותר בתחום רפואת ילדים, ולחזור בחזרה לקופה הקודמת כאשר הם גדלים. זו לא רק הזכות, אלא החובה שלנו כמבוטחים לעשות את השינויים האלה ולגרום לקופות להגביר את התחרות ביניהן לטובתנו.

הכותב הוא שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה בישראל

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו