אל תשליכני לעת זיקנה

העניין בנושא ביטוח סיעודי תופס כיום מקום נכבד בשיח הציבורי ומקבל תשומת לב מיוחדת של שר הבריאות, ח"כ הרב יעקב ליצמן, אשר הודיע כי יפעל נמרצות להסדרת הביטוח הסיעודי בחוק. על שולחן הכנסת הונחו בעבר, ומונחות בהווה, הצעות חוק פרטיות בנושא זה - אך הממשלה טרם אמרה את דברה בנושא מורכב זה.

הדיון הציבורי בנושא התעצם גם לאור העובדה שעקב התערבות רגולטורית בוטל הביטוח הסיעודי הקבוצתי, שנרכש על ידי ארגונים ומקומות עבודה, ועשרות אלפי אזרחים מצאו את עצמם לפתע ללא ביטוח סיעודי, אף ששילמו פרמיית ביטוח במשך שנים רבות. כחלופה לביטוח הקבוצתי - הוצע להם לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי אישית בפרמיה יקרה במידה ניכרת מזו ששולמה על ידיהם בביטוח הקבוצתי.

אלה שידם משגת וקונים פוליסת ביטוח סיעודי אישית, נדרשים לשלם פרמיה גבוהה מאוד כפונקציה של גילם. הביטוח הזה יקר מאוד, עקב הסיכון הגלום בו, המחייב את חברות הביטוח לנהוג בשמרנות ולשריין רזרבות אקטואריות המביאות בחשבון את התארכות תוחלת החיים, העלייה בשכיחות המקרים הסיעודיים, משך אשפוזו של חולה סיעודי והעלייה המתמדת בעלות הכוללת של הטיפול בו.

ביטוח סיעודי קבוצתי, שיש בו תועלת ממשית, נעשה כיום על ידי קופות חולים באמצעות חברות ביטוח. ההצטרפות היא וולונטרית, אך חברת הביטוח לא חייבת לבטח כל מי שמבקש להצטרף לביטוח זה.

הזכאות לתגמולי ביטוח קיימת רק אם המבוטח מוכיח שאינו יכול לתפקד באורח עצמאי. התשלומים החודשיים, בביטוח זה, כוללים תשלום לבניית קרן, בבעלות כל קופה, למימון תשלומי גמלת סיעוד לכל אלה שיהיו סיעודיים ביום שהביטוח הזה לא יחודש. בקרנות הללו הצטברו מיליארדי שקלים וממשיכים להצטבר, ללא הבהרה רגולטורית לעתידם. כבר עתה ברור שהנהנים מכספים אלה לא יהיו בהכרח אלה ששילמו אותם. 

קיים כשל שוק מובהק בביטוח סיעודי, פרטי או קבוצתי, וכשקיים כשל שוק כזה על המדינה להתערב. כשם שהמדינה הכירה בזכותו של כל אזרח לקבל במימון המדינה סל שירותי בריאות בסיסי, הגיעה העת שהמדינה תכיר בזכותם של אזרחיה הוותיקים, שעצמאותם התפקודית נפגעה, לקבל סל שירותי סיעוד בסיסי, במימון המדינה, כפי שנעשה זה מכבר בכמה ממדינות ה־OECD.

 

להאט את ההידרדרות

עצמאותו של הזקן הולכת ומתפוגגת בהדרגה. לעיתים המעבר מעצמאות מוחלטת לתלות מוחלטת היא חדה, אך בדרך כלל היא מדורגת והצורך של הזקן להסתייע בזולת הולכת וגדלה, במעלה שנותיו האחרונות של הקשיש, ולצד תלותו ההולכת וגוברת נשחק גם כבודו האישי. 

מקובל לקבוע את דרגת עצמאותו של קשיש לפי מידת יכולתו לבצע באורח עצמאי את הפעולות הבאות: לקום/לשכב; לשלוט על הסוגרים; להתרחץ; להתלבש ולהתפשט; לנוע ממקום למקום בצורה עצמאית; לאכול ולשתות. ביטוח סיעודי באמצעות קופות החולים מגדיר מבוטח כסיעודי אם אינו מסוגל לבצע באורח עצמאי שלוש מתוך ששת הפעולות הנ"ל, או אם הוא תשוש נפש או שאינו שולט בסוגרים ואינו מסוגל לבצע פעולה נוספת אחת. 

הדעה הרווחת בין מומחים בגרונטולוגיה ובגריאטריה היא שניתן להאט את תהליך ההידרדרות בתפקודו של הזקן, על ידי הפעלתו ושילובו בתוכניות שיקומיות מגוונות. בהיעדר פעולות כאלה ההידרדרות היא מהירה מאוד. ההשקעה בתחומים אלה קטנה עשרת מונים מעלות הטיפול בזקן שתפקודו הידרדר לכדי תלות מוחלטת, וכתוצאה מכך גם בריאותו התרופפה.

הניסיון מלמד שככל שלזקן משפחה תומכת, עדיף לו להישאר בביתו גם כשעצמאותו אבדה לחלוטין. הטיפול בו איכותי יותר ועלותו קטנה מחלופת האשפוז במוסד סיעודי. לכן כל תוכנית לאומית חייבת לתמרץ טיפול קהילתי בזקנים ורק במקרים קשים (כמו תשישות נפשית או היעדר משפחה תומכת) לאשפזם.

הזקן המאבד את עצמאותו, באופן חלקי או מלא, הנמצא בביתו, נזקק לשירותים רפואיים ולשירותים פרא־רפואיים, הניתנים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי; כמו כן הוא נזקק לשירותים שאינם רפואיים (למשל האכלה, רחיצה ובישול) הממומנים באופן חלקי לחלק מהקשישים על ידי המוסד לביטוח לאומי.

רשויות רבות מטפלות כיום בזקנים שעצמאותם התפקודית אבדה להם באופן חלקי או מלא: משרד הרווחה, המוסד לביטוח לאומי, רשויות מקומיות, משרד הבריאות, קופות החולים ועמותות רבות. למרות זאת, זקנים רבים מוצאים את עצמם עזובים ונזקקים לעזרת משפחתם, ככל שיש להם משפחה תומכת, כדי לעבור את התקופה הקשה בחייהם שבה נרמס כבודם האישי.

כל הרשויות מתנות סיוע כלשהו בעמידת הזקן במבחן תפקוד ובמבחן הכנסה. מטבע הדברים, מבחן התפקוד של הזקן אינו מדויק ומושפע במידה רבה מגישתו של המעריך ומהתנהגותו של הזקן בעת ביצוע הערכת התפקוד.

מן המפורסמות שזקן, עצמאי חלקית או תלוי לחלוטין בעזרת הזולת, המבקש לממש את זכותו, באחת או יותר מהרשויות הללו או בחברת ביטוח מסחרית, נחשד לעיתים קרובות כמי שבא לממש זכות שאינה מגיעה לו ועליו לעמול קשה כדי להוכיח את זכאותו, לעיתים בעזרת מתווכים.

משרד הבריאות מעניק במסגרת הרובד הבסיסי מימון לאשפוז במוסד סיעודי. אישור זכאות ("קוד") ניתן לכאלה שמצבם התפקודי מחייב אשפוז סיעודי. היקף הסיוע נקבע על פי "מבחני הכנסה" הכוללים את הכנסותיו של האדם הסיעודי ואת נכסיו, וכן את הכנסות בן או בת הזוג שלו וילדיו הבגירים.

בהתאם למבחני ההכנסה, נקבע גובה ההשתתפות העצמית שאותה נדרשת המשפחה לשלם כחלקה במימון עלות האשפוז הסיעודי. מספר הזכאים ל"קוד" כיום הוא כ־14,000, ועלות הטיפול במוסדות שבהם הם מאושפזים עולה על 2 מיליארד שקלים לשנה. בישראל כ־25,000 מיטות אשפוז גריאטרי בלבד, ומתוכן כ־1,200 מיטות שיקום גריאטרי. 

המוסד לביטוח לאומי מעניק כיום "גמלת סיעוד" לקשישים שהגיעו לגיל פרישה, הגרים בביתם או בדיור מוגן במחלקות עצמאיות. הזכאות נקבעת על פי מבחן הכנסה (יחיד שהכנסתו נמוכה מכ־9,500 שקלים ברוטו או זוג שהכנסתו נמוכה מכ־14,200 שקלים לחודש, למשל) ועל פי מבחן תפקודי הנקבע על ידי צוותים מקצועיים.

בעבר הסיוע לא ניתן בכסף אלא במתן שירותי סיעוד המיועדים לסייע לקשיש בפעולות היומיום ובניהול משק הבית. כיום קיימת אפשרות לקבל כסף במקום שירותים, בתנאי שמועסק מטפל צמוד בקשיש. סכומי גמלת הסיעוד תלויים במבחן ההכנסה, ברמת התפקוד ובסוג המטפל (זר או ישראלי). הגמלה המלאה נעה בין 1,793 ל־4,046 שקלים לחודש. מחצית הגמלה נעה בין 897 ל־2,023 שקלים לחודש.

 

11.8 מיליארד שקלים

בישראל כ־160,000 זכאים לגמלת סיעוד מלאה וחלקית, מתוכם כ־38,000 מוגדרים כ"תלויים לחלוטין בעזרת הזולת". מתוך ה־38,000 הללו - כ־2,700 מקבלים מחצית גמלה עקב הכנסתם העולה על הסכום המזכה בגמלה מלאה. אין נתונים על אודות מספרם של אלה "התלויים לחלוטין בעזרת הזולת" אך לא מקבלים גמלת סיעוד עקב אי עמידתם במבחן הכנסה.

ההוצאה הציבורית והפרטית על שירותי סיעוד וביטוח סיעודי בחברות ביטוח נאמדת בסכומים הבאים (במיליארדי שקלים): משרד הבריאות כ־2.2; משרד הרווחה כ־0.5; המוסד לביטוח לאומי כ־5.6; חברות ביטוח באמצעות קופות החולים כ־2.2; חברות ביטוח פוליסות אישיות כ־1.3.

בסך הכל ההוצאה מסתכמת ב־11.8 מיליארד שקלים ואינה כוללת את ההוצאות הפרטיות של המשפחות לטיפול בבני משפחתם שאינם מתפקדים באורח עצמאי.

 

זכויות והשפלות

למרות ההוצאה הלאומית הניכרת לאשפוז סיעודי ולסיוע ממלכתי לזקן, הציבור ונבחריו חשים שנושא הביטוח הסיעודי בכללותו חייב ברפורמה. ניתן להעריך שהסיבות העיקריות לחוסר שביעות הרצון מהמצב הנוכחי הן ביורוקרטיה וההשפלות הנלוות בתהליך בחינת עמידת הזקן במבחן התפקודי; זאת ועוד, זקן התלוי בעזרת הזולת חש שזכותו לגמלת סיעוד או לקוד אשפוז סיעודי לא אמורה להיות מותנית בעמידה במבחן הכנסה כלשהו; יתר על כך, לא קיימת ראיה הוליסטית של צורכי הזקן, ואין טיפול מונע שנועד להאט את הידרדרות מצבו התפקודי. נקודה נוספת בעניין חוסר שביעות הרצון מהמצב הנוכחי היא ריבוי גורמים המטפלים בזקן, וגורמים לבזבוז משאבים.

בהצעת חוק פרטית של ח"כ איציק שמולי וח"כים נוספים מוצע "לקבוע כי האשפוז הסיעודי ייכלל בסל הבריאות, ללא מבחני הכנסה וללא השתתפות עצמית של המאושפז או בני משפחתו. לשם כך, מוצע להעלות את מדרגת מס הבריאות משיעור של 5% לשיעור של 5.3%. העלאה זו תחול על חלק השכר או ההכנסה שמעל ל־60% מהשכר הממוצע במשק..."

הצעת חוק זו מתייחסת רק לאשפוז סיעודי ומתעלמת מכל אלה ש"מאושפזים בביתם", אשר זכויותיהם מוגדרות בחוק הביטוח הלאומי, שעליו ממונה שר הרווחה, ולא בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שעליו ממונה שר הבריאות.

 

"רשות סיעוד"

נדרשת רפורמה כוללת בטיפול בזקן, שבבסיסה חקיקת חוק ביטוח סיעודי ממלכתי, שיחליף את החקיקה הקיימת, המכיר בזכותו של כל אזרח לרמה בסיסית של ביטוח סיעודי ממלכתי, המותנה רק במבחן תפקודי סביר, ואינו מותנה בהכנסתו של הזקן או של בני משפחתו. חוק כזה אמור להגדיר סל שירותי סיעוד בסיסיים, את מקורות המימון של הסל הזה ואת דרכי השימוש בהם. 

כל מי שירצה בכך יוכל לרכוש, תמורת תשלום נוסף, כיסוי ביטוחי נוסף, וולונטרי, דוגמת הביטוח הסיעוד הנוכחי הנרכש מחברות ביטוח במסגרת הסדר קבוצתי שלהן עם קופות החולים.

הנהגת ביטוח סיעודי ממלכתי תחייב, כאמור, העמדת מקורות מתאימים למימון סל הסיעוד הבסיסי. בראש ובראשונה יוסטו כל התקציבים הקיימים לטובת הביטוח הזה. סביר להניח כי הסטת סכומי העתק המיועדים כיום לשירותי סיעוד ולביטוח סיעודי וייעול השימוש בהם, תצריך העלאה קטנה של שיעורי מס הבריאות או של דמי הביטוח הלאומי - כדי לממן סל סיעוד ממלכתי סביר, שיחול על כל אזרחיה של מדינת ישראל. נטל נוסף זה אינו גדול, תועלת רבה תצמח ממנו והוא עולה בקנה אחד עם השאיפה לצמצם פערים בחברה הישראלית.

השירותים הרפואיים לזקן ניתנים כיום על ידי קופות החולים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי וחשוב שמצב זה יימשך. יהיה זה משגה להטיל על הקופות את האחריות לביטוח סיעודי ממלכתי; כי מחד גיסא הן אינן ערוכות לכך, ומאידך גיסא ערבוב כספי ביטוח הסיעוד בכספי ביטוח הבריאות הממלכתי, עלול לפגוע בשירותי הבריאות המסופקים כיום ביעילות על ידי הקופות.

צירוף ביטוח הסיעוד למסגרת התקציבית הכוללת של סל שירותי הבריאות הבסיסי, ללא מדידה נפרדת של המקורות והשימושים העומדים לרשות סל הסיעוד, יוסיף לקופות שירות עתיר עלויות, בעל פוטנציאל גירעוני, העלול לפגוע באיכות שירותי הרפואה הכלולים בסל הבריאות הבסיסי המוגדר בחוק.

אם בכל זאת קברניטי הבריאות והרווחה יחליטו להטיל על הקופות את הביטוח הסיעודי הממלכתי, הרי חיוני לחייב כל אחת מהן להקים תאגיד עזר שיהיה אחראי לנושא הסיעוד עבור חבריה. לכל אחד מתאגידי העזר הללו יוקצו כל המקורות שהמדינה תעמיד למימון סל הסיעוד הממלכתי, והוא יהיה אחראי להספקת סל שירותי הסיעוד לחברי אותה קופה. 

עולה השאלה - למה להקים ארבעה תאגידים כאלה שיספקו שירותי סיעוד זהים. לדעתי, השיקול הממלכתי מחייב הקמת "רשות סיעוד" (מעין קופה חמישית העוסקת במתן שירותי סיעוד בלבד לכל אזרחי המדינה) שתפעל מכוח חוק מיוחד, שיעניק לכל אזרחי המדינה סל שירותי סיעוד בסיסי אחיד, כאשר העומד בראש הרשות יתמנה על ידי שרי הבריאות והרווחה. הייעוד של רשות כזו יהיה לספק לוותיקי היישוב, שעצמאותם התפקודית הידרדרה, את כל המגיע להם על פי החוק ביעילות ובמהירות, תוך שמירה על כבודם.

נושא כה מורכב מחייב עבודת מטה מסודרת. הסדרתו באמצעות תיקון לחוק ביטוח בריאות ממלכתי נראית קלה יחסית, אך עלולה לטעת בקרב המחוקקים אשליה שזו הדרך לתת מענה הולם לנושא מורכב זה.

השאלה אינה אם להנהיג חוק ביטוח סיעודי ממלכתי, אלא איך לגבשו במהירות. כשם שוועדת החקירה הממלכתית בראשות השופטת נתניהו הולידה ב־1994 את חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כך גם מומלץ ששרי הבריאות והרווחה ימנו ועדה מקצועית שתגבש, בלוח זמנים קצר, את הצעת החוק כמו גם את דרכי הפעלתו. ¬

הכותב כיהן בעבר כמנכ"ל קופת חולים כללית, מנכ"ל ויו"ר כלל ביטוח, ומנכ"ל המרכז הרפואי הדסה 

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו