זה התחיל כבר לפני שנה. קצת אחרי הפעם הראשונה שבה דווח על נגיף הקורונה במחוז ווהאן שבסין, מדענים שהחלו לחקור את הנגיף גילו שתי מוטציות שלו, שגרמו לעולם להבין שההתמודדות עם הנגיף עלולה להימשך זמן רב יותר ממה שציפו. חיסון היה אז בגדר חלום, המבנה הגנטי של הנגיף עדיין לא פוענח, ואנשי הרפואה חיפשו את הטיפול הנכון לחולים שנשימתם הידרדרה במהירות. עד מהרה החלה המגיפה החדשה לגבות קורבנות ברחבי העולם.
הכל השתנה מאז, למעט דבר אחד: קיומן של המוטציות. בשבוע שעבר, בד בבד עם החגיגות של תחילת החיסונים, התגלתה מוטציה נוספת של הנגיף. לצד התמונות של מזרקים שמוצמדים אל זרועותיהם של קשישים ואנשי צוות רפואי, הופיעו שוב התמונות של רחובות לונדון הריקים, בעקבות הסגר החדש. המוטציה החדשה מידבקת יותר ומעלה את סיכויי ההדבקה ב־70 אחוז. הבריטים הודיעו כי איבדו שליטה על הנגיף, ומדינות העולם סגרו את שעריהן לבאים מבריטניה - הכל בניסיון למנוע, או לפחות לדחות, את הגעת הזן החדש. אבל בארה"ב מעריכים שהזן החדש כבר נמצא שם, וכך גם במדינות אחרות. השבוע כבר התגלו מקרים ראשונים שלו בישראל.
הלכנו לכמה מהמומחים המובילים בישראל כדי להבין אם יש אור בקצה המנהרה, או שהמסיכות ילכו איתנו עוד שנים רבות, כדי להתגונן משינויים גנטיים שעלולים להיווצר בנגיף הקורונה. גילינו עולם שלם של אורגניזמים חיים ובועטים, שמנסים לשרוד בכל דרך אפשרית, ובדרך מותירים הרס וחורבן. נגיפים עשו זאת בעבר, רוב הסיכויים שיעשו זאת בעתיד, אבל לדברי המומחים, לכל מגיפה יש סוף.
"כל המגיפות נגמרות בסופו של דבר כשיש חיסון עדר", מרגיע פרופ' נתן קלר, מ"מ יו"ר ועדת הלסינקי בבית החולים שיבא בתל השומר ומרצה במחלקה למִנהל מערכות בריאות באוניברסיטת אריאל. "מספר הנדבקים עולה ועולה, ואז יורד, כי אין עוד את מי להדביק, ונוצר חיסון טבעי, שגם הוא מתמודד בסופו של דבר עם המוטציות. היום אנחנו לא יכולים להרשות לעצמנו לחכות למצב כזה, ולכן יש חיסון".
גם המגיפה הקטלנית של השפעת הספרדית לפני 100 שנה, בשנים 1919-1918, כללה כמה גלים והתפתחות של מוטציה. הימים היו ימי מלחמת העולם הראשונה, חיילים עברו בין מדינות ויבשות, והמחלה התפשטה בכל העולם. הגל השני היה הקטלני ביותר - בתוך חודש מתו כ־200 אלף בני אדם בארה"ב לבדה, רבים מהם בני 40-20, אוכלוסייה שלרוב לא נפגעה מהשפעת הרגילה. היום מעריכים כי הגל ההוא אירע בשל מוטציה שנוצרה בנגיף. הגל השלישי הגיע בחורף והיה מצומצם מעט מקודמו, כנראה בשל חסינות עדר גבוהה יותר. בסופה של המגיפה נספרו בעולם כ־100 מיליון מתים - כשלושה אחוזים מאוכלוסיית העולם באותה עת. אילו גבתה הקורונה שיעור תמותה דומה, היה מדובר היום על 240 מיליון מתים.
עשרות שנים מאוחר יותר, צוות חוקרים של צבא ארה"ב בודד את הרצף הגנטי של הנגיף וגילה רצף שונה מנגיפי שפעת רגילה, שמזכיר את שפעת העופות. ההבדל הגנטי בין השפעת הספרדית לשפעת הרגילה גרם לכך שהמערכת החיסונית של החולים לא יכלה להשתמש ב"זיכרון" החיסוני כדי לנטרל את הנגיף. ההערכות היו שמדובר בזן חדש, או במוטציה של שפעת. ברגע שהתפתחה חיסוניות עדר, נעלמה המגיפה מעצמה.
גם נגיף הקורונה עבר לא מעט מוטציות, שלא שרדו ונעלמו מעצמן. בתחילת ספטמבר דווח על מוטציה שלו, שהדביקה חורפנים בדנמרק ועברה לאדם. המוטציה התפשטה מחוץ לגבולות המדינה ועוררה את החשש שהנגיף יהיה אלים יותר ומידבק יותר. בדנמרק נאלצו להמית מיליוני חורפנים, עד שחודש וחצי לאחר מכן הודיעו הדנים כי לא זוהו מקרים נוספים, ולכן אפשר לשער שהמוטציה נכחדה, כמו מוטציות רבות שנעלמות מעצמן.
כדי להבין איך נוצרות מוטציות, יש לצלול אל המבנה הביולוגי של תאי הגוף והנגיפים. מוטציה היא למעשה שינוי בהעתקה של החומר הגנטי. אוסף של מוטציות יוצר וריאנט של הנגיף, שנשאר עם אותן תכונות - בשינויים קלים.
"תאי הגוף שלנו עשויים חלבונים, כשהמידע הגנטי לייצור חלבונים נמצא על ארבע חומצות גרעין", מסביר פרופ' קלר. "שילוב החומצות יוצר קוד גנטי בווריאציות שונות. תאים רבים משכפלים את עצמם באופן קבוע מספר רב של פעמים - העור, כדוריות הדם, הריריות, ועוד. הם מתחדשים על ידי העתקת החומר הגנטי שוב ושוב, כדי ליצור שרשרת חלבונים. לעיתים קרובות, בשל חזרתיות גבוהה של ההעתקות, עלולה להיווצר טעות בהעתקה, שהיא המוטציה. רוב המוטציות אינן פונקציונליות, ולכן אינן באות לידי ביטוי. אבל לעיתים נוצרות מוטציות המשנות את מבנה החלבון ואת תפקודו. מוטציה כזאת היא יציבה ויכולה להישאר ולתפקד".
דרך נוספת להיווצרות מוטציה היא על ידי "דגירה כרונית" בגוף שבו מערכת חיסונית מוחלשת. "המערכת החיסונית מתחילה לפעול בכל פעם שנגיף מתיישב בגוף", מסביר פרופ' צחי גרוסמן, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת ילדים ומרצה וחוקר בביה"ס לרפואה באוניברסיטת אריאל. "אם הנגיף חזק יותר מהמערכת החיסונית, הוא יגרום לאדם לחלות. אם המערכת החיסונית חזקה יותר, היא מתגברת על הנגיף והוא נעלם.
"לפעמים הנגיף מגיע לאדם עם מערכת חיסונית מוחלשת ונמצא במצב ביניים. הוא לא מת, כי המערכת החיסונית לא התגברה עליו, אבל הוא גם לא גרם למחלה קשה, כי המערכת החיסונית מפתחת נוגדנים שנלחמים בו. הנגיף נשאר למעשה בפורמט של מחלה כרונית, ודגירה כרונית כזאת דוחפת אותו ליצור מוטציות כדי להתקדם. הוא משכפל את עצמו שוב ושוב כדי להמשיך לחיות, ותוך כדי השכפול נוצרת מוטציה. החולה מפיץ את הנגיף עם המוטציה ולא את הנגיף מאותו דור ראשון, שהדביק אותו".
הנגיפים מתחלקים לשתי משפחות גדולות: אלו שהמידע הגנטי שלהם הוא רצף DNA, כמו משפחת ההרפס ואדנו־וירוס (נגיף הגורם למחלות בדרכי הנשימה, למחלות עיניים ולמחלות מעיים - שעליו מתבסס החיסון נגד הקורונה של חברת אסטרהזניקה), ואלו שהמידע הגנטי שלהם הוא RNA - כמו פוליו, שפעת וקורונה.
"המידע הגנטי של נגיף הקורונה מורכב מ־30 אלף אותיות (בסיסים), ובכל פעם שנגיף כזה משתכפל כדי להמשיך להתקיים, יש טעות אקראית, שגורמת שינוי לפחות בבסיס אחד. הטעות הזו מכונה מוטציה", מסבירה ד"ר נעם שטרן גינוסר, ראש קבוצת מחקר לגנטיקה מולקולרית במכון ויצמן. "בדרך כלל השינויים הללו לא יעשו שום דבר. אבל בווריאנט שהתגלה בבריטניה נמצאו 17 שינויים, והחשש הוא שחלקם נותנים לנגיף יתרון בהדבקה.
"עם זאת, מדובר ב־17 שינויים מתוך 30 אלף בסיסים מקוריים. המשמעות היא שהרוב המוחץ של החומר הגנטי נשאר זהה. לכן סביר שנוכל להתמודד עם הזן הזה מבחינה חיסונית".
יכול להיות מצב שבו הנגיף יפתח משהו חדש, שעוקף את החיסון?
"הסיכוי לכך נמוך, אבל גם אם יקרה מצב כזה, נדע להתאים את החיסון לשינויים. שפעת, למשל, היא משפחה של נגיפים שמשתנים כל הזמן, ולכן צריך לחסן מחדש בכל שנה. הקורונה הוא נגיף יציב יחסית, שמספר השינויים שמתרחשים בו הוא קטן, ולכן יש סיכוי רב שהחיסון הנוכחי יוכל לשמש אותנו עוד שנים קדימה, גם אם יידרשו התאמות".
ארגון הבריאות העולמי יצא בתחילת השבוע בהצהרה כי החיסונים שיצאו לשוק יעילים גם נגד המוטציות החדשות. לדברי המומחים שאיתם שוחחנו, גם במקרה הכי גרוע ניאלץ להתחסן אחת לתקופה, בדומה לחיסוני השפעת העונתיים.
חלק מהמוטציות בזן החדש התגלו באזור רגיש במעטפת הנגיף, חלבון ה"ספייק", שהוא הזרוע שהנגיף שולח אל תאי הגוף כדי להיצמד אליהם. המערכת החיסונית, שאמורה לשלוח נוגדנים להילחם בנגיף, מכוונת אותם נגד אותה זרוע. ברגע שיש מוטציה באזור ההיקשרות, המערכת החיסונית שכבר ייצרה נוגדנים נגד הנגיף המקורי תתקשה להכיר את המוטציה, והאדם עלול להיות שוב חולה. ההנחה היא שאדם שפיתח חסינות טבעית, או קיבל חיסון, יהיה מוגן גם מפני המוטציה החדשה; ודאות עדיין אין.
״מסתמן שההבדלים בין הווריאנט הבריטי לנגיף המקורי של הקורונה אינם גדולים מספיק כדי לפגוע ביכולת של גוף האדם שחוסן להתמודד איתו״, מרגיע פרופ' רן בליצר, ראש מערך החדשנות בשירותי בריאות כללית וראש קבינט המומחים של "מגן ישראל". "החיסון טוב, ועובד, ואין כעת סיבה להניח אחרת. באופן כללי, מוטציות מופיעות כל הזמן. הווריאנט החדש זוהה לראשונה ב־20 בספטמבר באנגליה, התחילו לעקוב אחריו לעומק באוקטובר, ורק בתחילת דצמבר, כשראו שהוא הופך לזן העיקרי בלונדון וגילו שחלק מהבדיקות מפספסות אותו, זה גרם להרמת דגל אדום ולהבנה שמדובר בזן משמעותי.
"בזן הבריטי המדובר יש בסך הכל 23 מוטציות, שמפרידות אותו מהנגיף המקורי שבודדו בווהאן בסין. 17 מהן הופיעו כמעט בבת אחת, דבר מאוד לא שגרתי.
"כמו כן, נוצר אתגר חדש בזיהוי הנגיף. אחת הבדיקות בבריטניה, ה־PCR, שרגישה לאחד הרצפים הגנטיים שעברו שינוי, לא הצליחה לזהות את הזן החדש כקורונה. זה גרם לחשש שמא הוא נפוץ בבריטניה עוד יותר ממה שחשבו. סוג הבדיקות בישראל הוא שונה ומזהה היטב גם את השינוי המדובר.
״לשמחתנו, אין שום עדות לכך שהזן הבריטי אלים יותר, או שהוא עלול לחמוק מהשפעת החיסון. החיסון של פייזר, שניתן בישראל, מכיל רצף גנטי שמביא לייצור חלבון הספייק ומנגיש אותו למערכת החיסונית. נראה שגם אם נוצר הבדל קל במבנה החלבון, המערכת החיסונית עדיין תזהה את החלבון בשלמותו ותגן על הגוף מפניו".
למה מתייחסים דווקא למוטציות האלו כבעלות חשיבות לעומת אחרות?
"אם יש מוטציות שמגדילות משמעותית את יכולת ההדבקה של הנגיף, גל התחלואה עלול לגדול בצורה משמעותית. ההשלכות של עלייה כזאת בשיעורי ההדבקה עלולות להוביל להגדלת מספר החולים והחולים קשה, עוד לפני שראינו את השפעות החיסון.
"בנוסף, כולם היו מלאי תקווה שהחיסון לקורונה יהיה אחיד וקבוע, ושלא יהיה צורך לעדכן אותו משנה לשנה, כמו בשפעת. אם יתגלה שהנגיף מסוגל לצבור שינויים משמעותיים לאורך זמן, נגיע למצב דומה לזה של חיסוני השפעת, כשאחת לתקופה צריך לשנות את רצף ה־RNA בחיסון כדי להילחם בנגיף.
"לא מופרך לחשוב שבעוד שנה, ואולי פחות, נראה חיסון שיהיה בו גם mRNA שמקודד לחלבון המקורי של ווהאן, וגם את החלבון שמקודד לווריאנט הבריטי או לווריאנט הבא שיחליף אותו. דווקא בחיסונים בטכנולוגיה מהסוג הזה יש גמישות גדולה לעדכונים, כי לא צריך לייצר אותם מחדש, אלא ליצור שינויים קטנים.
״בהנחה שיש סיכוי שהזן הבריטי טרם התפשט בארץ, ובשל החשש שהזן החדש יותר מדבק ומתפשט מהר יותר כפי שהצהירו הבריטים, יש הגיון לנסות לעכב את ההתפשטות שלו, אם טרם קרתה, ככל שניתן. לא בטוח שזה אפשרי, תלוי בממצאים מהבדיקות כאן בימים הקרובים. מבחינתנו, יש אור בקצה המנהרה, אבל עדיין לא הגענו לקצה שלה וצריך להזהר דווקא בקילומטרים האחרונים".
פרופ' אודי קימרון, ראש החוג לאימונולוגיה ולמיקרוביולוגיה קלינית באוניברסיטת תל אביב, טוען שאפשר להתמודד עם המוטציות גם ללא התאמת החיסון. לדבריו, "אם נפעל לבידוד אנשים חולים בלבד, וננסה להפסיק את ההעברה של נגיפים מחוללי מחלה, הנגיפים 'יערימו' עלינו וייווצרו מוטנטים שיודעים להתרבות בלי לעורר מחלה. נגיף כזה יהיה אופטימלי מבחינה אבולוציונית - גם לנגיף וגם לאדם.
"אבל אם נבדוק אנשים א־סימפטומטיים ונבודד אותם, נעצור במו ידינו את ההתפתחות האבולוציונית הרצויה הזאת. זאת למעשה עוד סיבה נגד בדיקות ובידוד של אנשים שאינם מגלים סימני מחלה. לשמחתנו, היכולת לקטוע שרשראות הדבקה אינה יעילה, ולכן חלק מההדבקות הא־סימפטומטיות מתפספסות".
אז איך אפשר להגן על האוכלוסייה?
"לבודד רק חולים עם סימפטומים. כך לא מאפשרים לנגיף שגורם למחלה להתפשט".
קימרון הוא שותף בהקמת מעבדות קורונה וחבר במועצת החירום הציבורית למשבר הקורונה. המועצה קראה השבוע לא להטיל סגר נוסף, אלא לשנות את דרך ההתמודדות עם המגיפה. "מוטציות מתרחשות כל הזמן. לפני חודש כולם נבהלו ממוטציה חדשה שהועברה לחורפנים בדנמרק, ונרגעו כשהבינו שאפשר להתמודד איתה. אם הזן הבריטי מתפשט כל כך מהר, יהיה קשה עד בלתי אפשרי למנוע את הגעתו לכל העולם.
"החיסון מבורך, כי הוא יכול לזרז את דעיכת המגיפה. אבל גם בלי חיסון מגיפות דועכות, בסופו של דבר. השפעת הספרדית נעלמה מהעולם ללא חיסון. גם הסארס נעלם בלי חיסון, כנראה בגלל חסינות טבעית שהתפתחה נגדו, ולא התפתחה מוטציה שאפשרה לנגיף להתגבר על המערכת החיסונית. במקרה הצורך, יהיה אפשר לשנות בקלות את החיסון לקורונה כדי שיתאים גם למוטציה החדשה. האפשרות לשינוי כזה בחיסון מבוסס RNA היא פשוטה ואמורה להיות יעילה ביותר. זו לא בעיה לייצר מולקולת RNA עם רצף שונה, פשוט צריך להכניס את השינוי שיצרה המוטציה בנגיף גם ברצף ה־RNA של החיסון".
איך נגיף מפתח חסינות לחיסון?
"מתוך המוטציות שנוצרות כל הזמן, זו שיודעת להיקשר טוב יותר לתאים או לעבור טוב יותר מאדם לאדם היא בעלת יתרון אבולוציוני, ותדע להתפשט וליצור יותר וירוסים כמוה. נגיפים כמו שפעת נוטים יותר למוטציות, כי אין להם מנגנון תיקון של שכפול ה־RNA. לכן השפעת יודעת 'להתחפש' בצורה מיטבית, וכך גם איידס (נגיף HIV). זאת אחת הסיבות שאין חיסון לאיידס, אלא רק טיפול תרופתי.
"לעומת השפעת, המטען הגנטי של הקורונה יציב יותר. למרות שיש לו טעויות, התדירות שלהן נמוכה יותר מזו של שפעת, ולכן היכולת שלו לחמוק מהמערכת החיסונית פחותה. המערכת החיסונית מתמודדת כל הזמן עם מוטציות בודדות; לרוב, היא תדע להתמודד איתן. רק במקרים קיצוניים, כשיהיו מוטציות רבות, הנגיף יהיה 'מחופש' כמעט לחלוטין והמערכת החיסונית לא תהיה יעילה מספיק נגדו. כרגע מדובר בתרחיש עם סבירות נמוכה מאוד".
השפעת היא דוגמה טובה לנגיף שעובר מוטציות רבות בכל שנה, ולעיתים אפילו במהלך העונה. נגיף השפעת מחולק לשלושה סוגים - A, B ו־C, וכל אחד מהם מכיל מידע גנטי אחר. מדובר במשפחה של נגיפים שכוללת בתוכה עולם שלם, ולכן החיסון מותאם בכל שנה מחדש.
לדברי פרופ' קלר, "הנגיף נוטה לעבור שינויים קבועים, חלקם מינימליים, שיוצרים נגיף שונה במעט מזה של השנה שעברה. אדם שחוסן בשנה שעברה עלול להיות פחות מוגן מווירוס השפעת של השנה שלאחריה, ואם הוא לא התחסן גם בשנים לפני כן, הוא עלול להיות חולה.
"אבל שפעת יוצרת לרוב מחלה קלה יחסית, והחיסונים שקיימים היום נדרשים לשינויים קלים בכל שנה, כדי להתאים לנגיף שעבר שינוי. אחד השינויים המהותיים בנגיף השפעת היה היווצרות שפעת החזירים ב־2008: נגיף של שפעת אדם התערבב עם נגיף של שפעת חזירים, וביחד הם יצרו נגיף חדש, שגרם לתחלואה גבוהה. אבל גם הוא חלף כשהחיסון הותאם אליו.
"נגיף הקורונה שונה לגמרי. הוא לא שפעת שעברה מוטציה, אלא נגיף חדש לגמרי, שלמדנו להכיר מאפס. גם הוא יצר מוטציה, וגם הוא יעבור בשלב כלשהו מהעולם".
בעתיד נדע איך להתמודד עם מוטציות אחרות?
"קשה לומר. אם יהיו מוטציות דרמטיות, יכול להיות שייקח זמן להתרגל אליהן". לדבריו, "בכל מקרה, כולנו נצטרך להמשיך ללכת עם מסיכות בחודשים הקרובים, כי עדיין לא ידוע אם מי שהתחסן לא מידבק. "אני, למשל, התחסנתי בתחילת השבוע כחלק מהסגל הרפואי, בעוד שלושה שבועות אקבל את המנה השנייה, ואז אהיה מוגן מהנגיף ב־95 אחוז. אבל אנחנו לא יודעים אם לאחר החיסון אני נושא את הנגיף ועלול להדביק אחרים.
"למרות שיש סממנים ראשונים שמי שקיבל חיסון אינו מידבק, יידרשו עוד כמה חודשים כדי ללמוד מה השפעות החיסון. כל עוד אין מידע, זה יהיה חוסר אחריות להוריד את המסיכות. עם זאת, כשחלק מספיק גדול של האוכלוסייה יהיה מחוסן או מורכב מכאלה שחלו והחלימו, נוכל להקל בריחוק החברתי וללכת לתיאטרון, לטוס, וכו'.
"אחת השאלות שעדיין אין עליהן מענה היא אם מדובר בחיסון עונתי בכל שנה, בחיסון שיחזור פעם בכמה שנים במנות דחף כמו החצבת, או בחיסון חד־פעמי".
גם פרופ' גרוסמן אומר שיידרש עוד זמן עד שנחזור לשגרה. בניגוד לפרופ' קימרון, הוא דווקא סבור שחשוב לסגור עכשיו את הגבולות. "עד שמספר המתחסנים יהיה גבוה מספיק לחסינות עדר, צריך להפעיל נגד הנגיף את אמצעי הלחימה המוכרים, ואפילו ביתר שאת, כי ההדבקה שלו גבוהה מזו של הנגיף הרגיל.
"אם החיסונים יעבדו נגד הנגיף בצורה יעילה, צריך להמשיך לנהוג בריחוק חברתי ולעטות מסיכות עד שנדע שיש חסינות עדר, ושהחיסונים עובדים גם נגד המוטציות. לכן חשוב להתחסן. במקרה הכי גרוע, יכול להיות שהנגיף יעבור לקטגוריה של חיסוני שפעת, שמחייבת חיסון מחודש בכל שנה. זה לא נורא. הרבה יותר טוב להתחסן מאשר להידבק במחלה".
batchene@gmail.comטעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו