שלושה מטופלים שנכנסו לחדר ניתוח בתקופה האחרונה, יצאו ממנו עם כוויות קשות מדרגה שנייה בעקבות רשלנות של צוותי רפואה.
הכוויות נגרמו כתוצאה משימוש במכשיר דיאתרמיה, מכשיר חשמלי בצורת עיפרון המשמש לחיתוך ולצריבה של רקמות באמצעות זרם חשמלי. בכל המקרים המכשיר החשמלי הדולק נגע בגוף המנותחים המורדמים. עד שלא עלה ריח שריפה בחדר - הצוות לא שם לב לתקלה החמורה, והמטופלים נכוו קשות.
שלושת המקרים אירעו לאחרונה, ובעקבותיהם פרסם המערך לבטיחות הטיפול במשרד הבריאות הנחיות לשימוש בטוח במכשיר במהלך ניתוחים.
המקרה הראשון התרחש אצל מטופלת שעברה ניתוח בבית החזה, כאשר במהלך סגירת בית החזה היא נכוותה באחד מצידי גופה. מכיוון שהמטופלת היתה מורדמת, הכווייה התגלתה רק כאשר בחדר הניתוח עלה ריח חריכה.
בתחקור האירוע התברר שהמנתח הניח את המכשיר החשמלי (עיפרון הדיאתרמיה) על הכיסוי שעל גוף החולה, וכאשר רכן אל החולה המכשיר נלחץ בטעות. בכך לא תמה הרשלנות: כאשר המכשיר פועל הוא משמיע צליל, אך מכיוון שהצוות השתיק את המכשיר בתחילת הניתוח, התקלה אותרה כאמור רק כאשר עלה ריח חריכה בחדר והמטופלת כבר סבלה מכווייה.
במקרה השני מטופלת שעברה ניתוח אורתופדי ברגל הוזזה במהלך הניתוח ורגלה נגעה בעיפרון הדיאתרמיה שהיה מונח לצידה, והפעילה אותו. נגרמו לה חתך וכווייה ברגל.
גם במקרה זה הטכנאי בחדר הניתוח הסב את תשומת לב המנתח כאשר עלה ריח של חריכה בחדר, ואז הבחינו בכווייה. תחקור האירוע העלה ממצאים דומים, שלפיהם העיפרון שלא היה בשימוש הונח על שולחן הניתוח, ולא בכלי מבודד או בנדן ייעודי לו. צליל הפעלת המכשיר, שעשוי היה לספק התרעה, הושתק לבקשת אחד מאנשי הצוות.
מקרה נוסף בעל מאפיינים דומים אירע כאשר מטופל שעבר ניתוח בטן נכווה. העיפרון החשמלי שהונח על גופו של המנותח, נלחץ בטעות על ידי אחד מאנשי הצוות וגרם לכווייה. בתחקור האירוע התברר שאחד מאנשי הצוות אחז את העיפרון כשלא היה בשימוש, ובטעות הפעיל אותו. צליל ההתרעה של המכשיר היה חלש ולא נשמע.
פעלו בניגוד להנחיות
בכל המקרים המתוארים הצוותים פעלו בניגוד להנחיות משרד הבריאות, שלפיהן בעת שהמכשיר החשמלי לא בשימוש יש להניחו בנדן ייעודי ומבודד.
מסקנת התחקור שנערך באגף לאיכות הטיפול ולבטיחותו היא כי הגורם לאירועים הוא אי־החזרת המכשיר למתקן מבודד כאשר אינו בשימוש.
"הנחת עיפרון הדיאתרמיה על המטופל או בסמוך לו מסכנת את המטופל ויוצרת סביבה מסוכנת להמשך הניתוח", נכתב בהנחיות שהופצו לבתי החולים בעקבות המקרה. "השתקת ההתרעה של המכשיר פוגעת בזיהוי האירוע, ועלולה להגדיל את הנזק מכווייה".
מלבד ההקפדה על הנחיות שימוש אלו, ממליצים במשרד הבריאות להקפיד להשאיר את ההתרעה של המכשיר פועלת ולדווח על שימוש לא נאות והשתקה של המכשיר כאירוע חריג.
ד"ר גבי הרן, מנהל תחום גינקולוגיה וגינקואונקולוגיה באסותא מרכזים רפואיים, אומר: "המנהג שבו מנתחים שמים את כלי העבודה על הבטן או לצד הגוף של המטופל או המטופלת, הוא מנהג מגונה. כל כלי עבודה צריך להיות במקום ייעודי, כך שתימנע צריבה של המטופלים".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו