"מתה בייסורים קשים": בניסיון לקחת דם - הרופאים דקרו את בת הארבעה חודשים עשרות פעמים עד שנפטרה

"אני מצטערת ומאשימה את עצמי שהבאנו את הנכדה שלי לבית החולים. כשהגענו היא היתה במצב טוב ובהכרה מלאה. היא מתה בגלל האגו והיהירות של הרופא", כך אמרה אתמול בצער רב צופית חמי, שנכדתה נוגה פנסו בת הארבעה חודשים נפטרה ב־22 בספטמבר 2021 בחדר מיון ילדים של בית החולים העמק בעפולה.

התינוקת הובאה אל בית החולים כיוון שלא הצליחה לתת שתן ובתום כשעה וחצי של ניסיונות כושלים לקחת לה דם היא נפטרה. "לא היה מקום שלא דקרו אותה במיטה של הקבלה במיון. אם הם חשבו שהיא במצב קשה, למה היא טופלה שם? ביקשנו מהם לקרוא לרופא מרדים שיחבר אותה לעירוי וייקח לה דמים, אבל הם לא היו מוכנים לשמוע אותנו וניסו שוב ושוב לעשות זאת, ללא הצלחה.

"כל הזמן הזה היא צרחה עד שהיא הלכה ודעכה. הם ממש התעללו בה באופן נוראי. לא היתה שום סיבה שהיא תמות. אני התעלפתי כשהרופא אמר שהיא כבר בתהליך החייאה ושהיא קורסת. אפילו אז לא נתנו לי להיכנס לראות אותה למרות שזו הנכדה שלי".

הוקמה ועדת חקירה

הדברים הקשים הללו מקבלים משקל כבד וטרגי במיוחד לאור העובדה שצופית עצמה היא אחות מוערכת וותיקה בבית החולים העמק, העובדת זה 40 שנה במחלקת אף־אוזן־גרון. ההורים הדס ואלי הגישו לפני שבוע תביעת רשלנות רפואית לבית המשפט המחוזי בתל אביב בדרישה לקבלת פיצויים כספיים, נגד בית החולים ונגד שירותי בריאות כללית האחראיים על בית החולים. את התביעה, הנחשפת כאן לראשונה, הגישה עו"ד ענת גינזבורג, שמתמחה בייצוג נפגעי רשלנות רפואית.

נציין כי משרד הבריאות הקים ועדת בדיקה לחקירת הפרשה בראשותה של מנהלת היחידה לרפואה דחופה לילדים בבית החולים לילדים דנה באיכילוב, ד"ר איילת רימון. ועדת הבדיקה הוקמה בעקבות דרישתה של עו"ד גינזבורג.

את מכתב הבקשה להקמת ועדת הבדיקה כתבה עו"ד גינזבורג לנציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות, ד"ר בועז לב, עוד בדצמבר 2021. "מדובר ברשלנות ובמחדלים קשים ביותר, בניגוד לפרקטיקה הרפואית המקובלת, אשר גרמו למותה הטרגי של התינוקת, כשהסבתא והאם חזו במו עיניהן במה שקרה לזוועתן", כתבה.

ואולם, את ההודעה על הקמת הוועדה העביר משרד הבריאות למשפחה רק שנה שלמה לאחר הבקשה. המשפחה אפילו עוד לא הוזמנה להעיד בפניה, לכן צפוי שהחקירה תארך עוד זמן רב מאוד.

צופית מעידה כי "גם אחרי האסון לא אמרו לי שום דבר, ולא שמעתי מהנהלת בית החולים שום דבר לגבי מה שקרה, למרות שאני עובדת כל כך הרבה שנים בבית החולים במשרה מלאה. אחרי שהיא נפטרה אמרה לי רק האחות במיון 'טוב שהבאתם אותה, אחרת היא הייתה מתה בבית'. הם טוענים שהיא הגיעה במצב קשה לבית החולים. זה שקר וכזב".

"מה מרדים יודע?"

בית החולים העמק, המשרת כמיליון אזרחים ותושבים ישראלים בעמקים ובגליל, עומד בשנה האחרונה במוקד של מאבק ציבורי ותקשורתי חסר תקדים שבמסגרתו הועלו טענות קשות על אפליה, קיפוח, הזנחה ופגיעה רבת שנים בבית החולים על ידי הנהלת קופת חולים כללית והנהלת משרד הבריאות.

המאבק יוצא הדופן נחשף בסדרה של כתבות ב"ישראל היום", והביא לשורה של דיונים מיוחדים בכנסת ולהפגנות של תושבי האזור. מחר תתקיים ועידת יום הרופא של "ישראל היום". אחד הפאנלים המרכזיים בוועידה יעסוק בפער בין שירותי הבריאות במרכז הארץ לפריפריה בצפון ובדרום.

בני הזוג פנסו גרים ביישוב הקהילתי גן נר בגלבוע. על פי התביעה, נוגה נולדה במאי 2021 - אחות צעירה לשלושה אחים אשר "לה פיללו הוריה ואחיה". בתביעה מצוין כי "כל בני המשפחה בריאים ללא מחלות גנטיות כלשהן".

כאמור, האם הדס והסבתא צופית הביאו את נוגה למיון ילדים  ב"העמק" לאחר שלא הצליחה להטיל שתן במשך כמה שעות. צופית התקשרה טלפונית והתייעצה עם הרופא במיון שהמליץ לה להגיע. הפעוטה הובאה למקום לקראת 21:00 כשהיא, על פי התביעה, "לא הראתה סימן של מצוקה, היתה חייכנית, חיונית ופעלתנית כרגיל".

בחדר המיון מדדי לחץ הדם, הסטורציה והחום היו תקינים, נכתב בתביעה. לאחר מכן "הרופא ושתי האחיות החלו לדקור את התינוקות בידיה וברגליה במטרה לקחת דם ולהחדיר עירוי. לדרישתם הסבתא החזיקה את התינוקת כדי שלא תזוז. התינוקת סבלה ייסורי תופת, צרחה ובכתה בכי היסטרי. במשך זמן ארוך מאוד של יותר משעה הרופא והאחיות דקרו את התינוקת עשרות פעמים במקומות שונים לאורך הידיים והרגליים אך לא הצליחו לפתוח וריד ולהחדיר עירוי, כשכל הזמן הזה התינוקת צרחה ובכתה בכי תמרורים".

הסבתא והאם, נכתב, התחננו בפני הרופא במיון וביקשו שיזעיק רופא בכיר ומומחה לטיפול נמרץ ילדים או להרדמה, אבל הרופא התריס בפניהם "מה מרדים יודע יותר ממני?". כשהשתיים ביקשו לקחת את התינוקת ולהרגיע אותה, הצוות סירב ודרש לאפשר לו להמשיך בניסיונותיו. ככל שהזמן עבר והצוות המשיך לדקור את התינוקת הבכי שלה הלך ודעך.

"האם והסבתא התחננו"

"לאחר למעלה משעה, כשלא הצליחו לפתוח וריד ולא הפסיקו לדקור את התינוקת, שכבר היתה ממוטטת לגמרי מהדקירות, הודיע הצוות כי מעבירים אותה לחדר ההלם (שבו מטפלים במקרים הקשים ביותר, ר"ר)", נכתב בתביעה. "התינוקת כבר לא היתה מסוגלת לבכות, ייללה ונאנחה, עיניה הפכו לשקועות, האם חיבקה אותה ונשקה אותה תוך שהיא בידיים של הסבתא והרופא דרש שיניחו את התינוקת והורה לסבתא ולאם לצאת מחדר ההלם והן המתינו לידו.

"כעבור כחמש דקות יצא הרופא והודיע כי התינוקת קרסה וכי מבוצעת החייאה 'כנראה עקב בעיה לבבית'. האם והסבתא היו בהלם ולאחר מספר דקות הרופא יצא והודיע כי הריאות של התינוקת מלאות בדם והמצב לא טוב. לאחר מספר דקות נוספות הוא הודיע כי התינוקת נפטרה.

"כשנכנסו האם והסבתא לחדר הן ראו את התינוקת כשעל גופה סימנים רבים של דקירות. הרופא אמר להן ש'הוא אינו יודע מה קרה וכי ייצא דיווח למשרד הבריאות ומשרד הפנים". יש לציין כי בניסיונות ההחייאה של התינוקת השתתפו שני רופאים, כולל רופאה כוננית בכירה מהמחלקה לטיפול נמרץ ילדים, שהוזעקו לחדר המיון".

בתביעה נקבע כי מדובר "בטרגדיה קשה ומזעזעת אשר אין להבין כיצד קרתה במוסד רפואי במדינת ישראל. התינוקת מצאה את מותה בייסורים קשים עת שטופלה בצורה רשלנית ממדרגה ראשונה על ידי הצוות הרפואי בחדר המיון בבית חולים 'העמק' שעה שבמשך למעלה משעה היא נדקרה בידיה וברגליה על ידי צוות לא מיומן שלא הצליח לפתוח אצלה וריד או להחדיר עירוי. הצוות לא שעה לאם ולסבתא שהתחננו שהצוות יזמן מומחה בכיר, עד שלבסוף היא קרסה, התמוטטה ומצאה את מותה לאחר זמן קצר".

"כישלון בהזלפת נוזלים"

כתב התביעה מסתמך, בין השאר, על חוות הדעת של פרופ' רפאל גורודישר, רופא ילדים בכיר שניהל את החטיבה לרפואת ילדים ועבד ביחידה לבטיחות המטופל וניהול סיכונים בבית החולים סורוקה בבאר שבע. פרופ' גורודישר, מבכירי וותיקי רופאי הילדים בארץ, כתב כי "אין להבין את הזחיחות הבלתי נסבלת שנקט הרופא במיון כאשר למעלה משעה דקר את התינוקת, ולא זימן מומחה אחר להחליפו, ולא בכדי הסתיר את העובדות האלה ברשומה הרפואית".

עוד כתב פרופ' גורודישר כי "בהתבסס על דברי האם והסבתא ובבדיקה מדוקדקת של הרשומה הרפואית, המסקנה הבלתי נמנעת היא כי הכישלון בהזלפת נוזלים לתינוקת בווריד והזמן שבהכרח נדרש לניסיונות החוזרים הללו, תוך סבל מיותר ובלתי מוצדק של התינוקת, ללא בחירת דרך אלטרנטיבית, יעילה, קלה ובטוחה לפני ההחלטה לנסות וריד מרכזי - באופן חד־משמעי, אלו היו הגורמים המכריעים שהובילו למות התינוקת".

עוד כתב כי "הפעולה של מתיחת הראש כדי להצליח בדקירת הווריד המרכזי היתה רשלנית וגרמה ללחץ על העורק ולהפסקת נשימה ודום לב. בשעה שלא מצליחים לפתוח וריד, יש לזמן בדחיפות רופא טיפול נמרץ או רופא מרדים המיומנים בכך, ולא לבזבז זמן ולהמשיך לדקור את התינוקת. מדובר ברשלנות חמורה, תוך יהירות וזחיחות לשמה שגרמה לפטירת התינוקת".

פרופ' גורודישר המשיך וכתב כי במכתב הסיכום שכתב הרופא מחדר המיון יש "ניסיון ברור להסתיר את הנסיבות האמיתיות שהובילו למותה של התינוקת, אשר מצאה את מותה עקב רשלנות רפואית חמורה של הצוות הרפואי בבית חולים 'העמק', ואין כל ספק שהטיפול שקיבלה התינוקת עלה כדי סטייה ניכרת מהפרקטיקה המקובלת באופן המקים חובת אחריות רפואית על בית החולים לפטירתה".

תגובת בית החולים העמק: "התינוקת פונתה בשעות הערב למיון כשהיא במצב אנוש ולאחר שחלה החמרה במצבה. תוך זמן קצר מרגע שהובאה למיון קרסו מערכות גופה, ולמרות פעולות ההחייאה הממושכות של רופאים ואנשי צוות בכירים מאוד, הם נאלצו לקבוע את מותה. מטבע הדברים, התייחסות מלאה לנסיבות המקרה המצערות תימסר במסגרת ההתדיינות המשפטית. אנו משתתפים בצערה העמוק של המשפחה".

תגובת משרד הבריאות: ״בירור של אירועים רפואיים חריגים מורכב מבחינה מקצועית ובשל כך אורך זמן.ועדת הבדיקה נמצאת כעת לקראת סיום איסוף החומרים, והמשפחה תזומן להעיד ראשונה וכמקובל״.