"הרופא פשוט שכח מהבעיה בלב; הוא לא ידע מה מצב החולה"

ראשית - קצת מספרים: על פי נתוני איגוד רופאי המשפחה בהסתדרות הרפואית, רפואת המשפחה בארבע קופת החולים (כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית) היא תחום העיסוק הגדול ביותר בקרב הרופאים בארץ. בישראל פעילים יותר מ־5,000 רופאים העוסקים ברפואה ראשונית למבוגרים (רפואת משפחה), כאשר רק פחות ממחציתם בעלי מומחיות מוכרת ברפואת המשפחה. מדי שנה נרשמים בישראל יותר מ־65 מיליון ביקורים אצל רופאי המשפחה, כך שניתן להבין כי מדובר בדמות הרפואית המשמעותית המוכרת ביותר למרבית האזרחים, וכי רפואת המשפחה מהווה את התשתית לשירות שניתן על ידי קופות החולים והבסיס של הרפואה הציבורית בארץ.

אבל בעבודת חלק מרופאי המשפחה מתגלים מדי שנה עוד ועוד כשלים, כאלו שעלולים לגרום לפגיעה קשה במטופלים ואף למותם. כמה תביעות רשלנות רפואית המתנהלות בימים אלה בבתי המשפט ממחישות את התופעה. מהפרשות הרפואיות שבדקנו עולה כי הבעיות המרכזיות בתחום רפואת משפחה הן העומס הרב במרפאות וכן לחץ מסיבי וקבוע של קופות החולים על הרופאים לצמצם את זמן הביקור של המטופל - לחץ שגורם לכך שהזמן המוקדש לביקור הוא קצר מאוד, לעיתים 6-5 דקות בלבד. 

בחלק מהמקרים, לרופאי המשפחה אין מספיק ידע והם לא ממהרים להתייעץ בזמן עם רופאים מומחים בעלי ניסיון בתחומי המומחיות הרפואית השונים (כמו אונקולוגיה, קרדיולוגיה, אורתופדיה, כירורגיה ועוד). נוסף על כך, יש מקרים שבהם רופאי המשפחה לא שולחים את המטופל לבדיקות חיוניות שהיו יכולות לאתר מבעוד מועד את השלבים הראשוניים של מחלות קשות, כמו סרטן. כשלים אלה אצל רופאי משפחה עלולים לעיתים לעלות בחיי אדם. 

חשוב להדגיש כי לא מדובר ברוב רופאי המשפחה וכמובן שאין בדברים הנכתבים כאן הכללה לגבי כל אנשי המקצוע. עם זאת, לדברי רופאים בכירים ומנהלים בקופות החולים, המקרים שאנו מביאים בפניכם ממחישים חלק מהבעיות השכיחות ברפואת המשפחה, גם אם לרוב הם אינם מסתיימים באופן טרגי. לדבריהם, תיקים אלו מביאים לידי ביטוי כשלים כמו הימנעות מהפניה בזמן לרופאים מומחים, התעלמות מתמשכת מסימנים רפואיים מחשידים, עיכוב פוגעני בהפניה לבתי חולים לצורך בירור רפואי יסודי ועוד. כל אלה, מדגישים אותם בכירים, אמנם נובעים לעיתים גם מלחץ הזמן שנתונים בו רופאי המשפחה - אבל את המחיר משלמים החולים.

"סינדרום חולה בתוך מערכת הבריאות". עו"ד אייל בן ישי // צילום: ליאור גולדברג
 

גורמי הסיכון היו ידועים

א' מצפון הארץ, בשנות ה־70 לחייה, סובלת מאז שהיתה צעירה מפגיעה במסתמי הלב ובשנת 2007 אף סבלה מאירוע לב חריף. ב־2013 הגישה לבית משפט השלום בתל אביב תביעת רשלנות רפואית נגד קופת חולים כללית שבה היא חברה, כשהטענה המרכזית שלה היתה שרופא המשפחה התרשל בכך שלא התייחס לבעיה הרפואית שממנה היה ידוע שהיא סובלת. לטענתה, אם היה מתייחס ומטפל כראוי במחלת הלב שלה - למשל לתת לה טיפול תרופתי מתאים או לשלוח אותה במועד לחדר מיון בבית חולים - היו חלק מפגיעותיה נמנעות.

באפריל 2017 כתב השופט רמי חיימוביץ' בפסק דין שעסק בתביעה זו, כי הוא מקבל חלק ניכר מטענותיה של א' על תפקודו הרשלני של רופא המשפחה ופסק לה פיצויים בסך כ־250 אלף שקלים, ששולמו לה על ידי הקופה. את התובעת ייצגו עו"ד שי פויירינג ועו"ד צפריר אושרי. השופט ציין כי הרופא, ד"ר ויקטור סלמן, העיד בעצמו כי לא ידע שהתובעת שהיתה בטיפולו סובלת מפגיעה במסתמים, למרות שמידע זה היה מתועד בתיק הרפואי שלה ולמרות ש"תפקידו של רופא המשפחה להכיר את האבחנות הכרוניות של החולים בטיפולו".

עוד קבע השופט כי ד"ר סלמן "לא עשה דבר עם הידיעה על המחלה הכרונית בלב שממנה היא סובלת... דומה כי הרופא פשוט שכח מבעיית המסתמים וכפי שהודה בחקירתו, כששלח אותה לחדר המיון כלל לא ידע על מצבה... יש לצפות מרופא סביר - גם כזה המצוי במצוקת זמן - לעיין ברשומה האחרונה של החולה שלפניו כדי להכירו. במקרה הנוכחי גורמי הסיכון היו ידועים לרופא היטב, אך הוא לא הזכירם באופן ברור בתיק ולא ייחס להם חשיבות, לא הפנה אותה לרופא קרדיולוג ולא נתן לה טיפול מונע בתרופות נוגדות קרישה. כשהגיעה למרפאתו עם סימנים של התקף לב הוא לא קשר בין הנתונים, משום שכלל לא היה מודע למחלת הלב, וכתוצאה מכך נוצר אבחון מאוחר של עשרה ימים לפחות אשר גרם לה נזקים".

בפסק הדין יש גם התייחסות חשובה ויוצאת דופן לעומס הכבד והמסוכן על רופאי המשפחה, וזאת בעקבות עדותו של ד"ר סלמן בבית המשפט שלפיה בזמן המקרה ב־2007 "היה החולה יוזם והרופא מבצע. התיק נמצא אצל הרופא 4-3 דקות, לא מדפדף, שומע את החולה. רופא בכיר שמגיע פעמיים בשבוע, 30 חולים מחכים לו בכל ביקור. היתה הרבה אינפורמציה שהחולה היה צריך למסור לרופא, ולא (היו) מתועדים הרבה דברים... תיקים, דפים נעלמים..."

על כך כתב השופט דברים נוקבים: "עדות הרופא אינה מלמדת סנגוריה על קופת החולים אלא דווקא מטילה עליה אחריות. חובתה של קופת החולים לספק למבוטחיה רפואת משפחה סבירה, וברי כי לא ניתן לספק רפואה סבירה כשהרופא מקדיש פחות מחמש דקות לחולה, אינו מעיין בתיק הרפואי לפני שהוא מקבל החלטה ומצפה מהחולים שייזמו פעולות טיפוליות. התיאור של הרופא אינו עומד בסטנדרט רפואי ראוי, ואם הוא משקף את מצבם של רופאים בפריפריה (וגם לא בפריפריה) ואת תנאי העבודה שמציבה הקופה לרופאים, מדובר ברשלנות ממסדית שלטעמי חמורה מרשלנותו הנקודתית של רופא זה או אחר..." 

מקופת חולים כללית נמסר בשמו של הרופא כי הוא "בוחר שלא להתייחס לפסק הדין".
 

הטענות לא נלקחו ברצינות

מרגריטה פקנאייב (בתמונות לעיל) נפטרה במארס 2015 מסרטן הקיבה. על פי תביעת הרשלנות הרפואית שהגישו הוריה, רושל ולאה, התרשל בצורה קשה רופא המשפחה שטיפל בה, עד כדי כך שגרם לאיחור קטלני באיתור המחלה הממארת. התביעה הוגשה ב־2016 לבית משפט השלום בפתח תקווה נגד קופת חולים מכבי, וגם כתביעה אישית נגד רופא המשפחה של מכבי, רופא מומחה בריאות של מכבי ורופא מומחה בגסטרואנטרולוגיה של מכבי. 

על פי כתב התביעה שהגיש בשם המשפחה עו"ד איתן אדלשטיין, מותה של מרגריטה נגרם בגלל "טיפול רשלני שבוצע על ידי הצוות הרפואי של מכבי, שהתרשל באופן חמור והוביל למותה. הרופאים של מכבי ביצעו רצף מהלכים רשלניים ושערורייתיים, תוך גרימת נזק קשה שהוביל למותה המצער והמיותר כל כך. נזק זה יכול היה להימנע בקלות אם הרופאים היו מטפלים בתלונותיה ברצינות ובאחריות. לצוות הרפואי היו כמה 'דגלי אזהרה' אשר בכוחם היה להורות לפעול באופן אחר לחלוטין ולמנוע את מותה. כתוצאה מרשלנותם הקשה לא התגלה הגידול הסרטני שגרם באופן ישיר למותה הטרגי".

כתב התביעה מסתמך על חוות הדעת של הכירורג הבכיר, ד"ר רון גרינברג, ולפיה התלונות של מרגריטה שהופנו בין היתר לרופא המשפחה היו על כאבים באזור הבטן העליונה. למרות הטענות על הכאבים, "באף אחת מהפעמים לא לקח איש מהרופאים ברצינות את טענותיה. היא לא נשלחה לבצע בדיקות חיוניות וטופלה כלאחר יד בתרופות נגד צרבת. מדובר בבחורה צעירה שהתלוננה פעם אחת אצל רופא המשפחה, פעם שנייה אצל גסטרואנטרולוג ושוב אצל רופא המשפחה - ואיש מהם לא מצא לנכון כל טעם להתחיל בבירור".

ד"ר גרינברג כותב עוד כי סיכויי ההחלמה מסרטן הקיבה תלויים בעיקר ב"שלב הגילוי, וככל שהגילוי מתבצע מוקדם יותר יש סיכוי רב יותר לטפל בחולה על ידי ניתוח וגם בכימותרפיה, ולהצילו. ואולם רופאי מכבי לא נהגו בזהירות הנדרשת, לא ייחסו חשיבות לתלונותיה, לא המשיכו בבירור התלונה ולאחר מכן (לא המשיכו) בטיפול שהיה יכול לגרום לגילוי מוקדם יותר של הגידול".

בכתב ההגנה דוחה קופת חולים מכבי את כל הטענות נגד הרופאים: "לא היתה כל רשלנות מצד רופאי מכבי... התלונות הבודדות לא היו בגדר 'נורות אזהרה', אלא להפך, מדובר היה בתלונות שכיחות ביותר. הרופאים התייחסו לתלונות כמצופה וכנדרש ותוך שימוש במיומנות סבירה ובסטנדרט רפואי סביר. לא ניתן היה על ידי רופא סביר לאבחן את המחלה בשלב מוקדם יותר מהשלב שבו אובחנה בפועל, ומכל מקום לא היה באבחון או בטיפול מוקדמים יותר כדי לשנות את הטיפול הנדרש ואת התוצאה שלו". 

הדיון בתביעה בבית המשפט טרם הסתיים, וממכבי נמסר בתגובה: "בניגוד לטענות התביעה, מדובר במקרה מצער מאוד של סרטן קיבה קשה ואלים באישה צעירה מאוד. על פי חוות דעת של פרופסור מומחה בתחום מחלות דרכי העיכול והכבד, לא ניתן היה למנוע את המחלה או לאתר אותה מוקדם יותר בהתאם לתלונות המנוחה בזמן אמת. גם במבט לאחור לא היו למנוחה תלונות אופייניות כדי לעורר חשד לקיום מחלה מסוג זה ולא נפל רבב בהתנהלות מכבי ורופאיה בהקשר זה".

רושל ולאה פקנאייב, הוריה של מרגריטה ז"ל // צילום: יהושע יוסף
 

"סינדרום חולה במערכת"

ק', בת 26 מדרום הארץ ואם לארבעה, חולה זה כשנתיים בסרטן הרקמות בירך (סרקומה). הגרורות כבר התפשטו לחלקים נוספים בגוף ו־ק' מחוברת לבלון חמצן ונזקקת לכיסא גלגלים, ולאחרונה היא ומשפחתה הגישו נגד קופת חולים כללית תביעה על רשלנות רפואית, כשבמוקד - רופאת המשפחה של היישוב. הטענה היא כי הרופאה התרשלה בטיפול וגרמה לגילוי מאוחר של המחלה הממארת. התביעה הוגשה לבית המשפט המחוזי בתל אביב על ידי עורכי הדין אייל בן ישי ושני קרוטר־צור.

על פי כתב התביעה, החל ממארס 2014 חזרה והתלוננה ק' במשך חודשים רבים על כאבים ברגל בפני רופאת המשפחה, במרפאת כללית ביישוב, ואולם הרופאה לא הפנתה אותה לבירור מיידי של הממצאים שהתגלו ולא שלחה אותה בזמן לבדיקות אצל אורתופד. רק בנובמבר 2016 היא הופנתה לחדר המיון בבית החולים סורוקה בבאר שבע, ושם התברר כי הגידול הסרטני התפשט.

בכתב התביעה נטען עוד כי אם היתה ק' נשלחת על ידי רופאת המשפחה בדחיפות הראויה לבדיקות המתאימות, הן היו מובילות ל"גילוי מוקדם של הסרטן שממנו היא סובלת ולכך שהנזק שלה היה נמנע לחלוטין". כתב התביעה מסתמך על חוות הדעת של האונקולוג ד"ר דוד אדלמן, שכתב בין השאר כי "ק' היתה אישה צעירה ובריאה שהתלוננה על כאב בירך... בבדיקתה התגלתה התקשות של רקמה ללא סימני דלקת, עובדה שלפי הפרקטיקה המקובלת מחשידה לגידול ממאיר, אך לא ננקטו (על ידי רופאת המשפחה) האמצעים לבירור מהיר, ולכל הפחות הפניה לאורתופד מומחה... אילו הצוות הרפואי (במרפאת כללית) היה נוקט בפרקטיקה המקובלת, האבחנה היתה נעשית בשלב שבו הגידול היה מוגבל לברך. היא היתה עוברת ניתוח כריתה מלאה של הגידול, ומקבלת טיפולים משלימים להקטנת הסיכון להישנות הגידול עם סיכוי גבוה לריפוי מלא".

עו"ד בן ישי, שמייצג את ק' ומשפחתה, אמר ל"ישראל היום" כי "מדובר במקרה רשלנות קשה במיוחד של רופא משפחה בבחורה בת 24, אשר כתוצאה מהתעלמות בוטה מתלונות ותסמיני המטופלת, הביא לנזק בלתי הפיך. אני סבור שהתנהלות זו היא חלק מסינדרום חולה בתוך מערכת הבריאות, שלעיתים הרופא רואה במטופל חלק מ'פס ייצור'". 

קופת חולים כללית טרם הגישה כתב הגנה, ומקופת החולים נמסר רק כי "כתב התביעה הגיע לאחרונה לקופה והתייחסותנו תימסר במסגרת ההליך המשפטי".

"הלב נכמר". עו"ד דוד פייל // צילום: רן כליף
  

אבחון מאוחר מדי

נ' נפטר ב־2014, כשהוא בן 49, מסרטן מיאלומה נפוצה, הפוגע במח העצם שאחראי לייצור תאי הדם. לאחר מותו הגישו אלמנתו וארבעת ילדיו תביעת רשלנות רפואית נגד קופת חולים מכבי ובה הם טוענים ש"רשלנות בוטה ומקוממת" הביאה למותו. התביעה הוגשה באוקטובר 2017 לבית המשפט המחוזי מרכז נגד מכבי, ואת המשפחה מייצגים עו"ד דוד פייל ועו"ד ליהיא גולדמן.

על פי כתב התביעה שהגישה משפחתו, החל מ־2003 ועד לאבחנתו של נ' כחולה בסרטן, "היו עדויות מעבדתיות חד־משמעיות לעלייה ברמת חלבוני הדם שחייבו מעקב צמוד, ואולם הרופאים בקופה (בעיקר רופא המשפחה במרפאת הקופה) התעלמו באופן בוטה ובלתי נתפס מתוצאות בדיקות הדם שאליהן הפנו הם בעצמם את המטופל. בשל רשלנות רופאי הקופה אובחנה המחלה, כשהיא בשלב מתקדם, רק באפריל 2012,

"כעבור תשע שנים מהופעת הסימנים המחשידים, והובילה לפטירתו המצערת כשנתיים לאחר האבחנה. לו היה מצוי במעקב טרם התפרצות המחלה, ניתן היה לאבחן אותה בשלב מוקדם, דבר שהיה מאריך את תוחלת חייו בצורה משמעותית". כתב התביעה מסתמך על חוות הדעת של פרופ' ג'יל לוגסי, מנהל המערך ההמטולוגי בבית החולים הממשלתי ברזילי באשקלון.

עו"ד פייל אמר ל"ישראל היום": "הלב נכמר כששומעים את הסיפור המזעזע הזה, שבו לאורך שנים התווספו עוד ועוד סימנים הידועים על פי הספרות הרפואית כמעידים על סרטן. חרף כך, הרופאים המטפלים נמנעו מלשלוח את המטופל לבדיקה אחת פשוטה שהיתה לבטח מצילה את חייו".

בכתב ההגנה דוחה מכבי את כל הטענות נגד רופאי הקופה וטוענת בין היתר כי "בנסיבות העניין לא היתה כל רשלנות... הרופאים פעלו באופן נכון וראוי ובהתאם לכל כללי הרפואה והזהירות המקובלים". דובר מכבי מסר עוד בתגובה: "בניגוד לטענות התביעה, תוצאות הבדיקות הראשונות לא חייבו המשך בירור רפואי. כאשר ערכי שקיעת הדם אצל החולה בהמשך היו חריגים, המטופל הופנה לבירור רפואי, כמקובל. מדובר במקרה מצער של מחלה אגרסיבית שלא ניתן היה למנוע או לאתרה קודם לכן".

•  •  •

תגובות:
ארגון רופאי המשפחה: "כמו בכל מערכת גדולה - יש טעויות"

מקופת חולים כללית נמסר בתגובה לממצאי התחקיר: "רופאי המשפחה עושים עבודתם נאמנה ונותנים מענה לכל המטופלים בזמינות גבוהה. אנו פועלים לקידום איכות הטיפול ולמתן טיפול רפואי זמין ומקצועי, ועוסקים רבות ברפואה מונעת ובזימון יזום לביצוע בדיקות סקר, חיסונים, לאיתור מטופלים טרום־סוכרתיים ועוד. רפואת המשפחה בישראל בכלל, ובכללית בפרט, היא מודל לחיקוי וללמידה בעולם כולו וזוכה להערכה מקצועית גבוהה מאוד גם בדו"חות ה־OECD. 

"לנוכח הגידול באוכלוסיית המדינה והמחסור הקיים ברופאים בכלל וברופאי משפחה בפרט, אנו פועלים להכשרת רופאי משפחה כדי לתת מענה לצרכים הגדלים, ובכל שנה עשרות מתמחים בוחרים להתמחות ברפואת משפחה במרפאות כללית. במקביל, אנו מקדמים עבודת צוותים רב־מקצועיים והוספת אמצעיים דיגיטליים ושירותי און־ליין. הרופאים עוברים הכשרות מקצועיות, משתתפים בכנסים רפואיים ומעודכנים בזמן אמת במחקרים, בהנחיות הקליניות ובחידושים בעולם הרפואה. לרשותם מערכות מידע מתקדמות, המציגות את המידע הרפואי הנדרש לניהול הטיפול ולקבלת החלטות מתאימות, ואנו עורכים כל העת בקרות שוטפות".

מקופת חולים מכבי נמסר: "מקצוע רפואת המשפחה הוא מהחשובים ביותר במערכת הבריאות. מכבי עוטפת את רופאי המשפחה בידע רב ועדכני וסוקרת עבורם את המחקרים והמאמרים המקצועיים המתפרסמים ברחבי העולם, וכן מאפשרת להם ייעוץ מקוון עם רופאים שניוניים, הדרכות והכשרות שונות ועוד". 

מארגון רופאי המשפחה נמסר: "אנו מצרים על המקרים המתוארים בכתבה ומאחלים רפואה שלמה לכלל הנזכרים ותנחומים למשפחות הנפטרים. עלינו גם להדגיש כי רק בית המשפט יכול לפסוק אם היתה רשלנות רפואית, ועד אז אין לייחס לרופאים קיומה של רשלנות רפואית. הרוב המכריע של המטופלים שבעי רצון מרופא המשפחה שלהם, נותנים אמון ברופא המשפחה ורואים בו את הגורם המרכזי לטיפול ולמעקב ארוך שנים בבריאות ובחולי. כמו בכל מערכת גדולה יש גם טעויות, אולם בהשוואה למספר הביקורים העצום, מספר התביעות והתלונות הוא מזערי.

"רופא המשפחה הוא שרואה את החולה ראשון ונמצא בזמינות הגבוהה ביותר למטופליו. במקרים רבים, בעיקר במחלות מורכבות וממושכות, תמונת המחלה בשלביה הראשונים לא ברורה, ורק במהלך הזמן ממצאים ורמזים מתווספים עד שנוצרת התמונה המלאה של המחלה. בתוך כך, רופא המשפחה הוא הגורם הטיפולי היחיד במערכת הבריאות שהוא בעל הסתכלות רחבה וכוללנית על כלל ההליכים הרפואיים, התרופתיים והנפשיים של מטופליו, תוך תיאום הטיפול, מעקב אחר ההיענות לטיפול ומניעת התנגשויות בין ההמלצות והטיפולים השונים".

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו