כל מה שצריך לדעת: רפורמת ביטוחי הבריאות יוצאת לדרך

רפורמת ביטוחי הבריאות צפויה לצאת לדרך החל מ־1 ביוני. מה המשמעות שלה?

המשמעות היא שהחל מתאריך זה כל מבוטחי ביטוח השקל הראשון אשר רכשו ביטוח שקל ראשון אחרי 1.2.2016 יעברו באופן אוטומטי לכיסוי משלים שב"ן. מדובר במהלך שיצמצם את הכיסוי הביטוחי של הלקוח. במידה שהלקוח ירצה לחזור למסלול מהשקל הראשון באותם תנאים וללא הצהרת בריאות מחודשת, עליו לבקש זאת באופן יזום מחברות הביטוח, עד שנה ממועד המעבר.

מדוע הוחלט על צעד זה?

כדי למנוע מצב של כפל ביטוחים ועל מנת שהצרכן יוכל עכשיו להחליט באופן מושכל לפי צרכיו איזו פוליסה עדיפה לו.

מה ההבדל בין הביטוחים הללו?

פוליסת ניתוחים משלים שב"ן משלימה את הכיסוי שמקבלים באמצעות שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים בישראל.

במקרה של ניתוח, המבוטח נדרש למצות קודם את זכויותיו במסגרת קופת החולים, וחברת הביטוח מכסה את עלות ההשתתפות העצמית שבה נשא המבוטח.

בפוליסת ניתוחים מהשקל הראשון המבוטח אינו נדרש לממש את הזכויות מול קופות החולים והוא יכול לפנות לחברות הביטוח באופן ישיר בעניין הוצאות הניתוח מהשקל הראשון של העלות.

מה בפועל הפערים בין מחירי הפוליסות?

מחירי ביטוחי שקל ראשון התייקרו באופן משמעותי בשיעור של כ־40%. כך, למשל, ביטוח שקל ראשון למשפחה הכוללת זוג ושני ילדים התייקר ב־63%-30%.

לדוגמה, ביטוח שקל ראשון שהתייקר ב־30% פירושו התייקרות מ־196.2 שקלים ל־250.94 שקלים. ביטוח שהתייקר ב־63% - מ־196.8 שקלים ל־320.4 שקלים. אם נשווה אותה קבוצת גיל, למשל 50-41, ביטוח לניתוחים במשלים שב"ן יעלה 105-80 שקלים לחודש, בעוד ביטוח מהשקל הראשון יעלה 190-135 שקלים לחודש.

המומחים מנתחים

כאמור, רפורמת ביטוחי הבריאות צפויה לצאת לדרך החל מ־1 ביוני. המשמעות היא שהחל מתאריך זה כל מבוטחי השקל הראשון יעברו באופן אוטומטי לכיסוי משלים שב"ן. מדובר במהלך שיצמצם את הכיסוי הביטוחי של הלקוח. אם הלקוח ירצה לחזור למסלול מהשקל הראשון ללא הצהרת בריאות מחודשת - עליו לבקש זאת באופן יזום מחברות הביטוח עד שנה ממועד המעבר.

נחמה גולדווסר, יו"ר ועדת הבריאות של לשכת סוכני הביטוח, מסבירה כי "משרד האוצר ראה שבשנים האחרונות החלק של הרפואה הפרטית הולך וגדל על חשבון הרפואה הציבורית. מבחינת משרד האוצר זה מגדיל את אי־השוויון והפערים. בנוסף, משרד האוצר חושב שמי שיש לו גם כיסוי משלים שב"ן וגם פוליסת שקל ראשון - מדובר בכפל ביטוחי, ולכן הוחלט לעשות רפורמה כדי למנוע זאת.

"המשמעות היא שהחל מ־1 ביוני כל המבוטחים שרכשו ביטוח שקל ראשון אחרי 1.2.2016 יעברו באופן אוטומטי לפוליסת משלים שב"ן. לאלה שעשו ביטוח שקל ראשון לפני תאריך זה אין סעיף שמאפשר שינוי תנאים ולכן הפוליסה שלהם תישאר בעינה. למי שהיתה פוליסת שקל ראשון - היא מועברת באופן אוטומטי למשלים שב"ן ויש לו שנה להחליט אם הוא רוצה לחזור לפוליסת שקל ראשון באותם תנאים".

אסף מיכאלי, סמנכ"ל ביטוח בריאות וחיים בחברת הביטוח AIG, מסביר על ההבדלים בין ביטוח שקל ראשון לביטוח משלים שב"ן: "פוליסת ניתוחים משלים שב"ן משלימה את הכיסוי שאנחנו מקבלים באמצעות שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים בישראל. במקרה של ניתוח המבוטח נדרש למצות קודם את זכויותיו במסגרת קופת החולים, וחברת הביטוח מכסה את עלות ההשתתפות העצמית שבה נשא המבוטח.

"בפוליסת ניתוחים מהשקל הראשון המבוטח אינו נדרש לממש את הזכויות מול קופות החולים והוא יכול לפנות לחברות הביטוח באופן ישיר בעניין הוצאות הניתוח מהשקל הראשון של העלות. מבחינת המחירים, מוצר ניתוחים מהשקל הראשון התייקר בצורה משמעותית במרבית החברות בשל העובדה כי על פי החוק יהיה על חברות הביטוח לשלם על ניתוחים שביצעו עמיתי שב"ן בקופת החולים, ככל שהם מחזיקים בביטוח מהשקל הראשון".

לעו"ד ורו"ח אלה תמיר שלמה, לוביסטית ציבורית בלובי 99 יש ביקורת על אי הסברת הרפורמה לאזרחים. לדבריה, "רפורמת ביטוחי הבריאות תיכנס לתוקפה, בעקבות כפל ביטוחי בריאות אצל 95% מבעלי ביטוחי הבריאות הפרטיים. ביטוח אחד של השב"ן והשני ביטוח בריאות פרטי, כאשר בין שני הביטוחים היתה כפילות אשר התייחסה לניתוחים.

ביטוח מסוג שקל ראשון, שהינו יקר יותר, מאפשר לבחור מנתח פרטי מתוך רשימה של רופאים ולבצע את כל הפרוצדורה מחוץ לקופת החולים. בפועל, מה שהיה קורה הוא שסוכני הביטוח לא היו מוכרים ביטוח משלים שבן כי זה לא היה משתלם להם. ביטוח שקל ראשון הוא יקר יותר והתגמול שלהם נגזר מגובה הפרמיה. זאת, אפילו כאשר למבוטח היה כפל עם השב"ן שגם שם יש כיסוי לביטוחים. במשרד האוצר הגיעו למסקנה שכפל הביטוחים עולה 2000 שקלים בממוצע לשנה לצרכן.

במסגרת הרפורמה, ב-1 ביוני, כל מי שיש לו ביטוח שקל ראשון ושב"ן, באופן אוטומטי מעבירים אותו למשלים שבן. למבוטחים חדשים וכל אלה שיש להם ביטוח קבוצתי, זה כבר חל עליהם מאוקטובר.

רשות שוק ההון היתה אמורה לצאת בקמפיין על משמעות הרפורמה, על מנת לעזור לציבור להגיע להחלטה בנושא הביטוח וזה עדיין לא קרה. מי אמור להסביר את זה? התוצאה היא שמשאירים לגורמים בעלי אינטרסים להסביר לציבור.

אנחנו יודעים שסוכנים, לא כולם, רומזים ברמיזות עדינות לאנשים שעדיף להם לבחור בשקל הראשון. אנחנו לא אומרים מה נכון ומה לא. אנחנו אומרים שהיו צריכים לצאת בקמפיין על מנת לעזור לצרכנים לעשות בחירה מושכלת".