הפסיכיאטרים התרשלו, חולה נפש שוחרר - ורצח את אמו

פסק דין: הפסיכיאטרים של משרד הבריאות התרשלו, מה שהביא למקרה הטרגי • פיצוי של כ־1.2 מיליון שקלים ישולמו למשפחה

המרכז בב"ש // צילום: דודו גרינשפן // המרכז בב"ש // צילום: דודו גרינשפן

שבעה רופאים פסיכיאטרים, ובהם רופאים בכירים ומנהלים, מביה"ח הפסיכיאטרי הממשלתי בבאר שבע התרשלו בטיפול שנתנו לחולה נפש שמאובחן עם מחלת הסכיזופרניה, וכתוצאה מכך מצבו הנפשי החמיר והוא רצח באמצעות גרזן את אמו.

פסק הדין שנחשף כאן לראשונה, שניתן על ידי השופטת נחמה נצר מבית המשפט המחוזי בבאר שבע, הוא חסר תקדים בתולדות מערכת הבריאות, לאחר שקבע כי רשלנות הפסיכיאטרים - כולם עובדי משרד הבריאות - גרמה לרצח שבוצע על ידי חולה נפש.

על פי פסק הדין, רשלנות הרופאים התמשכה על פני לפחות כשלוש שנים לפני האירוע "החמור והטרגי". בפסק הדין נקבע גם כי משרד הבריאות ישלם למשפחה פיצויים של כ־1.2 מיליון שקלים. 

פסק הדין ניתן בדצמבר 2017, אבל מאחר שהמשפט התנהל בדלתיים סגורות, רק לאחרונה התקבלה ההחלטה של השופטת שרה דברת מבית המשפט המחוזי בבאר שבע להתיר לפרסם את פסק הדין, בהתאם לבקשת התובעים, האחים ובני משפחה של מי שביצע את הרצח והעיזבון של אם המשפחה שנרצחה. 

הכתובת היתה על הקיר

תביעת הרשלנות הרפואית הוגשה נגד משרד הבריאות, ואת המשפחה ייצגו עוה"ד שי פויירינג וצפריר אושרי. בפסק הדין התקבלו כל הטענות שהם העלו בתביעה, שהמרכזית שבהם היתה: "למרות שהכתובת היתה על הקיר, כשלה המערכת המטפלת, מתוך אדישות ושוויון נפש ובניגוד לכל נורמה מקצועית סבירה, ולמעשה יצרה במו ידיה את התנאים להתקפה הרצחנית מידי בן המשפחה מטופל הנפש".

על פי פסק הדין, א', מטופל בשנות החמישים לחייו, סובל שנים רבות ממחלת נפש שאובחנה כסכיזופרניה והוא מאושפז היום בכפייה במחלקה סגורה בבית חולים פסיכיאטרי. 

לא מקרה הרצח היחיד

לפני כ־25 שנה רצח א' את אביו במהלומות פטיש בהיותו במצב פסיכוטי. הוא גם תקף בעבר את אמו, ובמקרה נוסף איים עליה בסכין, ובעקבות זאת אושפז בכפייה בבית החולים הפסיכיאטרי עד ליולי 2003, אז החליטה הוועדה הפסיכיאטרית לשחררו מהאשפוז לטיפול כפוי במרפאת בית החולים והוא עבר לגור בהוסטל למטופלי נפש בבאר שבע. 

ב־2004-2003 הוא היה במעקב רפואי ובטיפול חודשי של המרפאה בבאר שבע, עד שבדצמבר 2004 היה במצב פסיכוטי ורצח את אמו ולאחר מכן ניסה לרצוח בדקירות את אחיו.

על פי פסק הדין, הרופאים המטפלים בא' בבית החולים, "היו יכולים וצריכים לצפות כי ללא טיפול תרופתי מספיק וללא מעקב ראוי הוא ישוב ויפעל באלימות כלפי בני משפחתו, ובפרט כלפי אמו, והיה עליהם לנקוט אמצעים סבירים למניעת הסיכון - כמו הגברת המעקב אחריו, וכן הימנעות מהפחתת מינוני התרופות שהביאו לייצוב מצבו מבלי להגביר את הפיקוח עליו ומבלי לקבל מידע שוטף על מצבו, מבלי לקבל היזון חוזר מאמו ומבני המשפחה לאחר הורדת מינוני התרופות".

השופטת אף קבעה כי הרופאים של משרד הבריאות התרשלו "בשרשרת של מעשים ומחדלים. המידע על מסוכנותו לבני המשפחה ולאמו היה ברור וידוע לצוות הרפואי החל מראשית אשפוזו ולאורך כל הטיפול. כך גם מהלך ההידרדרות של א' בעבר וסימנים הנלווים לכך. אלה היו אמורים להדליק נורות אזהרה אצל הצוות, אבל לא כך היו פני הדברים. הצוות הרפואי לא נמנע מלהפחית את מינון התרופות, צמצם את המעקב הרפואי, ולא התעדכן במצבו".

בפס"ד אף נכתב כי הדיווחים שהועברו על ידי הרופאים לוועדת השיקום ולוועדות הפסיכיאטריות שקבעו כי אפשר לשחררו מאשפוז כפוי היו "לא מדויקים" וסתרו את המידע שהיה ידוע באותו זמן. 

התעלמו מתמרורי אזהרה

עוד נקבע כי השינויים שהרופאים ערכו במינוני התרופות נעשו "שלא באופן מבוקר ומוקפד. הצוות הרפואי במרפאת בית החולים התעלם מתמרורי אזהרה על הקושי של א' בנטילת תרופות והצורך בהשגחה בתחום... הכל ידעו כי א' הוא 'שור מועד', ועם זאת לא הופקו הלקחים מהמעידות הקודמות שלו".

השופטת העלתה גם ביקורת על הרופא במרפאת בית החולים, שטיפל בא' והעיד כי למרות התיעוד הרפואי הוא לא היה מודע לכך שיש למטופל משפחה ושאמו נמצאת בתמונה, וכי הוא מהווה סיכון משמעותי עבורה. השופטת ציינה עוד כי "אין להקל ראש ברצונו של הצוות המטפל להביא לשיקומו של א' ולשילובו בקהילה, ואולם היה מקום לשחררו אך תוך אחיזה באמצעים סבירים שיפחיתו ויצמצמו את הפגיעה שלו באחרים".

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה לפסק הדין רק כי "המשרד לומד את פסק הדין".

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו

כדאי להכיר