בחלקו הראשון של התחקיר שפורסם בשבוע שעבר הראינו שבשנים האחרונות ניתנים פחות רישיונות לרפואה לסטודנטים שלמדו בארץ, באוניברסיטאות מפוקחות הנחשבות לטובות - ויותר רישיונות לסטודנטים שלמדו בחו"ל, באוניברסיטאות שעל פי ההגדרות של משרד הבריאות עצמו נחשבות לבלתי ראויות. מדו"ח כוח אדם של משרד הבריאות שהתפרסם בינואר השנה, עולה כי מספר הרישיונות לישראלים בוגרי חו"ל נמצא במגמת עלייה. זאת, למרות דו"ח של מבקר המדינה שמתח ביקורת חריפה על השיעור הגבוה של רופאים שלמדו בחו"ל וקיבלו רישיון לעסוק ברפואה בישראל. זהו נתון המצביע על כך שמדינת ישראל נסמכת במידה רבה על בוגרי לימודי רפואה, שאין לה השפעה כלשהי על התוכניות להכשרתם.
כאמור, למרות הדו"ח החריף של המבקר שפורסם ב־2018, מתברר שהמגמה המדאיגה נמשכה ואף התחזקה; העלייה במספר הרישיונות שניתנו לבוגרי חו"ל בכל העולם הגיעה אשתקד ל־60% מכלל הרישיונות, וכמעט 50% ממקבלי הרישיונות שחזרו לעבוד בבתי בחולים בישראל למדו במזרח אירופה.
אך הנתון המדאיג באמת הוא מקור הרישיונות האלה: מתברר שארצות הלימוד העיקריות של מקבלי הרישיונות לרפואה בשנה שעברה היו רומניה (229 רישיונות), מולדובה (161), אוקראינה (111), הונגריה (74), איטליה (52), ירדן (45), גרמניה (33), רוסיה (23), מצרים (17), ארמניה (15), סוריה (11), אוניברסיטאות ביו"ש (הרשות הפלשתינית) (69), וסלובקיה (46). בסך הכל, עם כמה מדינות נוספות, מדובר ב־985 רישיונות חדשים. בהערה שצורפה לדו"ח החדש נכתב כי מספר הבוגרים שלמדו ברומניה, במולדובה ובאוקראינה עלה מאוד בחמש השנים האחרונות.
מדוע ההערה הזו אמורה להדאיג? מפני שאין זה סוד שרומניה, מולדובה, אוקראינה וארמניה הן מדינות שרמת לימודי הרפואה שבהן אינה עומדת בסטנדרטים של מדינות ה־OECD. על פי גורמים בכירים במשרד הבריאות, מדובר ב"בעיה אסטרטגית ממדרגה ראשונה", בין השאר מפני שהסטודנטים הלומדים שם לא נחשפים כמעט לנושא הקליני. אמנם, בדרכם הארוכה אל המחלקות ואל חדרי הניתוח בבתי החולים בישראל המתמחים צוברים ניסיון רלוונטי רב, אך בשנים האחרונות אירעו כמה מקרים שהוכיחו כי ההימור מסוכן מדי.
מי משלמים את המחיר?
ואכן - בדו"ח שנקרא "אי־שוויון בבריאות והתמודדות עימו", שפורסם על ידי משרד הבריאות בספטמבר אשתקד, עולה כי בבתי החולים השונים ברחבי הארץ מועסקים רופאים ומתמחים רבים ממדינות שאינן מאושרות כיום על ידי משרד הבריאות. "במבט על רפואת המשפחה, עולים פערים משמעותיים בשיעור המומחים ובמקום הלימודים. במחוז תל אביב כ־70% מהרופאים הם מומחים בתחום או בתחום קרוב, ואילו במחוזות אשקלון וירושלים יותר ממחצית מהרופאים אינם מומחים בתחום", נכתב בדו"ח.
"כמו כן, בולטים מחוזות אשקלון ודרום, עם 70%-60% מהרופאים שלמדו במוסדות שמשרד הבריאות אינו מאשר לימודים בהם במסגרת 'רפורמת יציב'. ברפואת ילדים בולט לרעה מחוז אשקלון, שבו 45% מהרופאים ללא התמחות ו־63% מהרופאים למדו במוסדות לא מאושרים. בבחינה של הרכב המתמחים בבתי החולים ניתן להתרשם כי בבתי חולים במחוזות פריפריאליים שיעור בוגרי המוסדות הלא מאושרים גבוה יותר משיעור הבוגרים האלה בבתי החולים במרכז הארץ".
מי שנזעק לטפל בנושא והרפורמה אף קרויה על שמו הוא פרופ' שאול יציב, מנהל אגף לרישוי מקצועות הבריאות במשרד הבריאות. כבר ב־2018 הוא התייצב בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת ואמר את הדברים הבאים: "לפתחנו נוצרה בעיה שמשמעותה עלולה להיות ירידה ברמת הרפואה במדינת ישראל בשנים הקרובות. יש היום אלפי סטודנטים ישראלים לרפואה שלומדים בבתי ספר לרפואה בחו"ל שרמתם נמוכה מאוד. אני רוצה שתבינו שיש לנו בעיה אסטרטגית ממדרגה ראשונה לגבי העתיד של רמת הרפואה במדינת ישראל. כך אני רואה את הדברים, משום שבתי הספר לרפואה האלה נותנים הוראה ברמה מאוד נמוכה. בעיקר מה שמדאיג אותי זה ששיעור החשיפה הקלינית הוא מזערי, אם לומר בלשון המעטה. אתן לכם דוגמה. למשל, בביקור האחרון במולדובה ראיתי שיש 1,300 סטודנטים ישראלים לרפואה. 1,300 - שימו לב למספר - בבית ספר לרפואה אחד. 1,300 פלוס 200 סטודנטים לרפואת שיניים ועוד סטודנטים לרוקחות מישראל. כולם ישראלים שלומדים שם בבית ספר לרפואה אחד. יש לו בית חולים של 300 מיטות, והוא נותן הוראה לכל הסטודנטים האלה".
בינואר 2019 פרסם פרופ' יציב מתווה מקצועי המסדיר את תנאי ההכרה ללימודים בחו"ל, שזכה לשם "רפורמת יציב". התנאים המרכזיים הם לימודים באחת ממדינות ה־OECD או בבתי ספר לרפואה המסונפים לבתי חולים שעברו אקרדיטציה (תהליך בקרה והסמכה). משרד הבריאות אף קבע כי סטודנטים שהחלו את לימודיהם בבתי ספר לרפואה לא מוכרים החל משנת 2019 - לימודיהם לא יוכרו על ידי משרד הבריאות. מולדובה ואוקראינה אינן חלק מה־OECD. לכאורה מדובר בבשורה משמחת, אך בבתי החולים עדיין מועסקים מתמחים ורופאים שלא עברו הכשרה מספקת. הבוגרים בכל שנה עד 2015 ימשיכו להגיע לבתי החולים לפחות עד שנת 2025. ועל פי הדו"ח, הראשונים שישלמו את המחיר יהיו האוכלוסיות המוחלשות בפריפריה.
גם דו"ח המבקר, שעסק בהסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות לאקדמיה, חשף כבר ב־2018 שורת ליקויים חמורה, שטרם תוקנה. "השיעור הגבוה של רופאים ישראלים שלמדו בחו"ל וקיבלו רישיון לעסוק ברפואה בישראל, מצביע על כך שמדינת ישראל נסמכת במידה רבה על בוגרי לימודי רפואה שאין לה השפעה כלשהי על התוכניות להכשרתם", נכתב בדו"ח. "בכך המדינה מוותרת על יכולתה להכשיר את עתודת הרופאים הטובים ביותר שהיא זקוקה לה, ואינה מאפשרת להם ללמוד בארץ במסגרת לימודית, שהיא קבעה את מתכונתה, תכניה והצוות האקדמי שלה.
"ממצאי הדו"ח מצביעים על היעדר יד מכוונת בכל הנוגע להכשרת רופאים, ובעיקר בולטים עד מאוד חוסר הפעילות ואוזלת היד של המל"ג ומשרד הבריאות כגורמי אסדרה ואכיפה", נכתב. "נוכח היעדר המנהיגות והרפיון המשתקפים בדו"ח, עליהם לשקול לרתום גם את שר הבריאות ושר החינוך לייזום תוכנית לאומית שתאפשר הרחבה ממשית של התשתיות להכשרת רופאים בישראל.
"הביקורת חשפה ליקויים, המגיעים עד לכדי מחדל של משרד הבריאות ושל המל"ג, העלולים למנוע את השגת המטרה הלאומית. חלק ניכר מהרופאים המצטרפים למערך כוח האדם הרפואי במערכת הבריאות הם ישראלים שלמדו בחו"ל, במוסדות לימודים שרמתם ואיכותם אינן מפוקחות באדיקות על ידי המוסדות האקדמיים עצמם והמל"ג. רבים מקרב בוגרי חו"ל אינם עוברים את מבחני הרישוי, וחלק לא מבוטל מאלו שעוברים אותם הצליחו לעבור רק בזכות בונוס נדיב שניתן להם. מהביקורת עולה אוזלת ידה של המל"ג, שהתעלמה מהמלצותיה של ועדה מקצועית בינלאומית שהקימה כדי לייעל ולשפר את מערך ההכשרה הרפואית".
עוד נכתב בדו"ח כי אגף הרישוי במשרד נותן את הרישיונות לעסוק ברפואה בלי שבדק אם מבקש הרישיון שלא למד בארץ המציא אישור שיוכיח שיש לו ידע בסיסי בעברית. כתוצאה מכך עובדים בבתי החולים רופאים שאינם שולטים כראוי בשפה העברית.
בונוס על חשבון המטופלים
כל סטודנט לרפואה, ולא משנה היכן למד, חייב לעבור את מבחן הרישוי וההסמכה שלו בארץ. עם זאת, נוהל שקיים עשרות שנים קובע כי סטודנטים שלמדו בחו"ל יקבלו עשר נקודות בונוס נוספות בקורס ההכנה למבחן הרישוי. המבקר מתח ביקורת על כך שמוענק בונוס נדיב למסיימי הקורסים, אך משרד הבריאות וועדת הבחינה לא בדקו מעולם כמה נבחנים עברו בהצלחה את מבחן הרישוי רק בזכותו. בדיקת המבקר העלתה בזמנו כי 57% מהנבחנים שלמדו בארמניה עברו רק בזכות הבונוס, ואילו לסטודנטים שלמדו בישראל אין בונוס כלל. הדו"ח קבע כי לנוכח מספרם הגדול של מקבלי רישיון רפואה בישראל בקרב בוגרי המוסדות בחו"ל, על משרד הבריאות, באמצעות אגף הרישוי, לשדד את מערכות הבקרה שלו בהקדם, כדי להביא לידי כך שקורסי ההכנה לרישוי בוגרי חו"ל יהיו אמינים ויעילים. כמו כן, דרש ממשרד הבריאות לבחון את מנגנון מתן הבונוסים.
אך למרות הביקורת, בשנת 2023 עדיין מוענק בונוס נדיב של עשר נקודות לסטודנטים מחו"ל במבחני ההסמכה. ל"שישבת" נודע כי יש בכוונת מבקר המדינה אנגלמן לעקוב אחר תיקון הליקויים שעלו בדו"ח.
הנה מחדל נוסף שלא תוקן: בינואר 2019 פרסם משרד הבריאות קול קורא עם התיקונים שאותם הוא מבקש לערוך בנוגע לסטודנטים שלומדים בחו"ל, במדינות שאינן מספקות את ההכשרה הראויה. כדי להתמודד עם הידע הלקוי שעימו הם מגיעים לבחינות ההסמכה, הוחלט להוסיף להן רכיב קליני מעשי ושאלות בעל פה כדי לבדוק את רמת הידע שלהם ולעקוף כל אפשרות להעתקה בבחינות. עם זאת, נכון להיום דבר לא נעשה, ואין עדיין רכיב קליני במבחני הרישוי. זהו תיקון שאם היה מתבצע כפי שהוחלט, היה מסייע בסינון מועמדים שאינם עומדים בדרישות הסף.
להרחיב את הוראת הרפואה
פרופ' ארנון אפק, אשר כיהן כמנכ"ל משרד הבריאות בשנים 2015-2014 ומכהן כיום כמשנה למנהל המרכז הרפואי שיבא, מודאג מאוד מהמצב.
"משנת 2026 בוגרי בתי הספר לרפואה שלא כלולים ברשימת בתי הספר לרפואה של רפורמת יציב, לא יוכלו לגשת לבחינות הרישוי לרפואה בישראל. כלומר, הפער והמחסור רק יעמיקו, בפרט בפריפריה. כפי שמראים הנתונים, שיעור הרופאים שלמדו במדינות שבהן רמת לימודי הרפואה נמוכה ואינה מספקת אבל עברו את בחינות הרישוי, גבוה יותר בפריפריה ובבתי החולים הקטנים. הרפורמה מוצדקת והכרחית לשמירה על רמת הרפואה בישראל. מנגד, מה שנדרש הוא הרחבה של הוראת הרפואה בישראל והגדלה של מספר הסטודנטים שלומדים בארץ.
"על פי יעדי משרד הבריאות, אנחנו צריכים להגיע ל־2,000 סטודנטים לרפואה בשנה שילמדו בארץ. הצעד ההכרחי הזה חייב להיות מלווה בשינוי שיטת הוראת הרפואה. צריך להפוך אותה לחדשנית יותר, מתקדמת ומתאימה ל־2023. יש הטוענים שאין מספיק שדות קליניים, כלומר מחלקות ומרפאות בבתי החולים ובקהילה, שבהם ניתן להכשיר את הסטודנטים. טענה זו אינה נכונה. יש מספיק שדות קליניים בבתי החולים ובקופות החולים. צריך לתת למערכת הרפואית תקציבים ותקנים כדי שתתאפשר הכשרה של כל הסטודנטים לרפואה שמדינת ישראל צריכה".
איך עושים את זה?
"הצעדים צריכים להיות משולבים. חייבים להגדיל את בתי הספר הקיימים ולפתוח בתי ספר חדשים לרפואה. המרכז הרפואי שיבא פועל יחד עם מכון ויצמן ואוניברסיטת רייכמן לפתיחת בתי ספר חדשים לרפואה. תוכניות ההוראה החדשניות נבנות בימים אלה. המרכז הרפואי רבין, מכבי והכללית עובדים יחד איתנו כדי לפתוח את בית הספר החדש לרפואה ברייכמן. אבל הגדלת מספר הסטודנטים לא תיתן מענה למצוקה ולמחסור הגדול ברופאים. יש להקצות גם תקנים לרופאים בבתי החולים ובקהילה. חשוב שיהיו יותר תקנים, כדי שתתאפשר הכשרת מתמחים נוספים, רופאים מומחים, ופתיחת בתי חולים חדשים בבאר שבע ובקריות. שלא לדבר על רפורמות הכרחיות דוגמת קיצור משך התורנות, בפריפריה תחילה".
אבל במל"ג אומרים שהם בכלל לא מכירים את התוכנית שלכם.
"נציג את התוכנית לאישור המל"ג. המל"ג חייבת לעבוד יחד איתנו כדי לפתוח את בתי הספר החדשים. אנחנו מתחייבים לעמוד בסטנדרטים הכי טובים בעולם לחינוך רופאי העתיד. אני יודע שמשרדי הבריאות, החינוך והממשלה יסייעו לנו לממש את התוכניות הללו. זה בנפשנו".
למה שבוגר רפואה ילך מרצונו לעבודה בפריפריה?
"אנו מציעים שבוגרים שיבחרו לעבוד בפריפריה ובמקצועות רפואיים במצוקה, יקבלו מלגות. זכותו של כל רופא לבחור לעבוד בחברת תרופות, אך מדוע משלם המסים הישראלי חייב לממן במאות אלפי שקלים את לימודי הרפואה שלו? אם אנחנו רוצים שהורינו וילדינו יקבלו את הטיפול הטוב ביותר, אסור לנו להקל ראש. אנחנו חייבים להיות אלה שמלמדים רפואה את הסטודנטים".
איך אתם מתמודדים עם המתמחים שלמדו במקומות טובים פחות במזרח אירופה?
"יחד עם משרד הבריאות פתחנו כיתה לסטודנטים ממקומות שאינם מוכרים לפי רפורמת יציב ולימדנו אותם בשיבא, תוך הרחבת שעות ההוראה גם לאחר הצהריים. הידע וההבנה הרפואית שלהם השתפרו מאוד. ביום שאנחנו נכשיר את הרופאים השאלה תתייתר, הרופאים יהיו מעולים. הדרך להתמודד עם הבעיה בדרך הנכונה היא להכשיר את כל הרופאים שאנו צריכים במדינת ישראל. בדיוק כמו שחיל האוויר הישראלי מכשיר את כל הטייסים שלו. אני אומר במלוא האחריות, אנחנו יכולים לעשות זאת. רמת הרפואה בישראל גבוהה. אין שום סיבה לשלוח את הצעירים הישראלים לחו"ל. זהו צעד מיותר, מזיק ולא ערכי למי שהם עתיד המדינה ותרמו כקצינים קרביים, ואף התנדבו במד"א ובעמותות אזרחיות שנים רבות.
"כמו כן, כפי שפורסם אצלכם, רופאים טובים רבים נשארים בחו"ל. אנחנו יכולים ללמד את כולם ומבקשים - תאפשרו לנו. תנו לנו את האמצעים והתקנים ללמד את כל 2,000 הסטודנטים שישראל צריכה. רק כך נמנע את הנסיעה המיותרת והבלתי ערכית הזו ללימודים בחו"ל".
גם פרופ' אוריאל רייכמן, הנשיא המייסד של אוניברסיטת רייכמן ויו"ר הדירקטוריון, קורא למעורבות של המדינה בפרויקט הלאומי הזה.
"יש משימה בעלת משמעות לאומית לפנינו. מדינת ישראל צריכה לפחות להכפיל את מספר הסטודנטים לרפואה ברמה מספקת וטובה. אנחנו החלטנו להירתם לטובת העניין ולפתוח באוניברסיטת רייכמן מסלול ללימודי רפואה ברמה הגבוהה ביותר. בשלב ראשון נוכל להכשיר 80 סטודנטים בשנה".
איך תתחרו באוניברסיטאות במזרח אירופה?
"אנחנו יודעים שקיימת בעיה עם מקומות לימוד במזרח אירופה. לכן מדינת ישראל צריכה לתת את הדעת על כך ולפתור את בעיית הכשרת הרופאים בארץ. רק על ידי מאמץ כולל של כל הגופים נצליח להכשיר בארץ את רופאי העתיד של מדינת ישראל. אנו עומדים עכשיו לשנות את הגישה בכל הנוגע להכשרת סטודנטים ישראלים לרפואה, ולסייע במאמץ הלאומי כדי שנוכל כולנו לקדם את הפתרון של הכשרת רופאים בישראל".
משרד הבריאות: "סטודנטים שלא עמדו בכללים יבצעו השלמות"
"המשרד פועל כדי לוודא שכל הרופאים שמגיעים לעבוד במדינת ישראל יהיו כאלה שלמדו בבתי ספר שרמתם טובה ומספקת. בשנת 2019 יצאה לפועל 'רפורמת יציב', שפסלה בתי ספר לרפואה בחו"ל שלא מלמדים ברמה טובה ומספקת, כך שמשנת 2025 סטודנטים שלומדים בבתי ספר אלה לא יוכלו לקבל רישיון לעסוק ברפואה בישראל".
למה הרפורמה תחול רק מ־2025 ולא חלה רטרואקטיבית?
"לפי ההנחיות המשפטיות, לא ניתן היה לפסול בתי ספר לרפואה שבהם למדו סטודנטים ישראלים לפני 2019. לכן הרפורמה הוחלה רק על סטודנטים שהחלו את לימודיהם אחרי 2019. לצד זאת, מסלולי הלימודים של סטודנטים שהחלו את לימודיהם לפני תחילת הרפורמה נבדקו בצורה מדוקדקת, וסטודנטים שלא עמדו בכללים הנדרשים חויבו לבצע השלמות קליניות נוספות, שארכו בין שנה לשלוש שנים. יש לציין שבקרב בוגרי חו"ל אשר למדו במדינות שכעת אינן מאושרות, יש גם בוגרים איכותיים וטובים שהצליחו בבחינת הרישוי, שרמת הסינון שלה גבוהה מאוד, והתקבלו להתמחות בבתי חולים בארץ".
ומה באשר לרכיב הקליני שחסר בהתמחות של בוגרי האוניברסיטאות במזרח אירופה?
"במסגרת הרפורמה פועל משרד הבריאות להגדלת מספר בוגרי רפואה. כחלק מהרפורמה, משך קורס ההכנה הוארך לחצי שנה וכולל גם התנסות קלינית. המשרד מקדם את נושא הרכיב הקליני במבחני ההסמכה, בזמן הקרוב תתפרסם טיוטת תקנות להערות הציבור".
מבקר המדינה מתח ביקורת חריפה גם על מתן עשר נקודות הבונוס במבחני ההסמכה לקבלת הרישיון, אבל הן עדיין ניתנות. מדוע לא תוקן גם המחדל הזה?
"משרד הבריאות ביצע שינוי מהותי בקורס ההכנה בעקבות דו"ח המבקר שפורסם בשנת 2018, כך שהוגבר הפיקוח של המשרד בקביעת כללים המתייחסים לתוכני הקורס ובחינת המגן והגדרת קריטריונים לקבלת נקודות בונוס".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו