מקרה חריג מאוד של עוול מקומם ואפליה בוטה בין ילדים: 14 ילדים שחולים במחלה גנטית קטלנית ונדירה מקבלים בשנים האחרונות מקופות החולים כללית, מכבי ולאומית את התרופה היחידה והיקרה במיוחד למחלה. רק לילד אחד נוסף בן 4, חבר בלאומית, הקופה מסרבת לספק ולממן את התרופה המיוחלת.
כל 15 הילדים מאובחנים במחלת דושן, שהיא מחלת ניוון שרירים נדירה אשר גורמת לפגיעה קשה במערכות השרירים, הנשימה והלב, ועלולה לגרום לנכות ואף למוות בגיל צעיר. התרופה המבוקשת היא תרופת ה"אטפלירסן" (ETEPLIRSEN) של חברת סרפטה האמריקנית.
תרופה זו נחשבת לאחת היקרות במערכת הבריאות ועלותה היא 4-2 מיליון שקלים בשנה לכל חולה, לפי משקל גוף המטופל. התרופה החדשנית ניתנת בעירוי ומביאה לעיכוב משמעותי מאוד בהתקדמות המחלה, משפרת את התפקוד ואיכות החיים, מאריכה חיים ומפחיתה תמותה.
הפרשה, שנחשפת לראשונה ב"ישראל היום", עולה בתביעה שהגישה לפני שבוע אמו של סלאח אבו אלקיעאן בן ה־4, תושב המועצה המקומית חורה שבדרום, נגד קופת חולים לאומית ומשרד הבריאות.
התביעה הוגשה לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב על ידי עו"ד יעל פרידל מעמותת "חברים לרפואה", שמסייעת לחולים בקבלת תרופות ובמאבקים להשגת תרופות מול קופות החולים, משרד הבריאות וחברות הביטוח.
התרופה המבוקשת לא כלולה בסל התרופות הממלכתי, לאחר שוועדת הסל דנה כבר חמש פעמים בבקשה להכניס את התרופה לסל, אולם היא לא הוכללה בסל בעיקר בגלל מחירה הגבוה. השנה היא הוגשה מחדש לקראת הדיונים לסל של 2023.
ואולם, בעקבות מאבקים משפטיים וציבוריים שנחשפו ב"ישראל היום", התרופה היקרה שלא כלולה בסל ניתנת בשנים האחרונות בפועל ל־14 ילדים בישראל: שמונה במסגרת החלטה של ועדת החריגים בקופ"ח כללית, ארבעה במסגרת הביטוח המשלים של קופ"ח מכבי ושני ילדים כבר מקבלים אותה במסגרת ועדת החריגים של קופ"ח לאומית.
"מצבו הולך ומידרדר"
התביעה הוגשה לבית הדין בעקבות העובדה שקופת חולים לאומית כלל לא טרחה להשיב במשך שלושה חודשים לבקשת המשפחה לקבל את התרופה במסגרת ועדת החריגים בקופה שדנה בבקשות מימון תרופות שלא כלולות בסל.
זאת, אף שלפי התביעה "קיימת דחיפות וחשיבות עליונה להתחלת הטיפול בהקדם האפשרי ומיידית, כי מצבו הולך ומידרדר בכל יום שחולף והנזקים שלו בלתי הפיכים, ולמרות פניות חוזרות ונשנות לוועדה בקופה". הפנייה לוועדת החריגים נסמכת על המלצת הרופאה המטפלת בילד, ד"ר שרון אהרוני, מבית החולים "שניידר" בפתח תקווה.
עו"ד פרידל: "קופ"ח לאומית עושה שימוש בחוסר תום לב, ושלא כדין, בעוצמתה ובסמכותה, על מנת לשלול מן הילד את הטיפול"
על פי התביעה מדובר ב"שיהוי קיצוני ובלתי סביר של ועדת החריגים, וזאת כשכל יום שעובר ללא קבלת תרופה מדרדר את מצבו של סלאח באופן בלתי הפיך, כשהתקופה חיונית לצורך שיפור, הארכה והצלת חייו.
"לסלאח אין כל חלופה תרופתית אחרת והתרופה היא היחידה המתאימה למצבו. היעדר טיפול בה דן אותו לחיים של סבל, ייסורים, נכות, תלות מוחלטת בזולת ומוות בגיל צעיר.
"סלאח הוא הילד היחיד בארץ שמתאים לטיפול ואינו מקבל אותו, וכי גם מכלל הילדים חברי קופת חולים לאומית המתאימים לטיפול בתרופה, סלאח הוא היחיד שאינו מקבל אותה במימון שלה ומדובר באפליה ברורה ופסולה.
"קופ"ח לאומית עושה שימוש בחוסר תום לב, ושלא כדין, בעוצמתה ובסמכותה, על מנת לשלול מן הילד את הטיפול היחיד שעשוי לשפר, להאריך ולהציל את חייו".
ועדת החריגים של לאומית: "מדובר אמנם באחת התרופות היחידות לטיפול בדושן, אולם מידת יעילותה של התרופה, אם בכלל, מוטלת בספק"
עוד נטען כי עד עכשיו "הוועדה בחרה להתעלם ממצבו הקשה והמידרדר של סלאח ומהאינטרס הטיפולי החד־משמעי הקיים ביחס לבקשתו ולא נתנה החלטה במשך שלושה חודשים. הוועדה לא הביאה בחשבון שבסירובה היא למעשה גוזרת את דינו של הילד.
"אין ספק שהטיפול עתיד לשפר לאין ערוך את מצבו ואיכות חייו ולהציל את חייו.
"לא ייתכן כי ועדת החריגים של הקופה פשוט תתעלם מעובדה זו ובמחי יד תותיר את הילד ללא כל טיפול וסעד למחלתו באופן שיגרום לו, בוודאות, נזק בלתי הפיך".
לתביעה צורף תצהיר של אם הילד, מניה אבו אלקיעאן.
בעקבות העתירה העבירה לאומית ביום חמישי שעבר לעו"ד פרידל את החלטת ועדת החריגים, יותר משלושה חודשים אחרי פניית אמו של הילד. בהחלטתה קבעה הוועדה כי היא אכן מסרבת לבקשה לממן את התרופה.
זאת, בגלל הניסיון של הקופה עם שני מטופלים באותה מחלה שכבר מקבלים את התרופה, בגלל הנתונים על היעילות המוגבלת של התרופה ו"מחירה הגבוה באופן יוצא דופן, אשר בתוך מספר שנים יגיע למיליוני שקלים רבים והחולים הנוספים שיתווספו באופן אוטומטי עם השנים".
"טיפול חסר תקדים"
בהחלטת ועדת החריגים של לאומית יש גם פירוט של טענות שהועלו בארה"ב על האישור המיוחד שנתנה ב־2016 מינהל המזון והתרופות האמריקני (ה־FDA) לתרופה, התייחסות לכך שסוכנות התרופות האירופית החליטה עד עתה שלא לאשר את התרופה, וכן התייחסות לכך שלפי המידע שיש לקופה, התרופה לא הועילה לשני החולים בלאומית שכבר מקבלים את התרופה.
ועדת החריגים קבעה עוד כי "מדובר בטיפול יקר מאוד שאין לו תקדים ברפואה הישראלית ובכלל, כאשר עלות התרופה היא כמיליון שקלים בשנה לילד.
"מדובר אמנם באחת התרופות היחידות המיועדות לטיפול במחלת הדושן, אולם מידת יעילותה של התרופה, אם בכלל, מוטלת בספק. הוועדה סבורה כי בהיעדר מימון ממקורות הסל, אין הקופה יכולה או צריכה לאשר את הטיפול בילד בסכומים כאלה, וחשוב לציין כי קיים קושי להפסיק טיפול תרופתי אחרי שהחל גם אם לא הוכחה יעילותו, וזאת הן בגלל לחץ המשפחות והן בגלל האמירה של הצוות המטפל ש'אין כל חלופה אחרת'".
על החלטת הוועדה חתומים פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה בקופה ויו"ר הוועדה, ד"ר אמיר פרידנברג, ד"ר דורון דושינצקי, ד"ר דינה סבן ועו"ד ימימה מזוז, היועצת המשפטית של קופת החולים לאומית.
מלאומית נמסר בתגובה: "מאחלים לסלאח בריאות ורפואה שלמה ותשובתנו הרפואית המקצועית תימסר לבית המשפט, כמקובל".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו