ממצאי ומסקנות הדו״ח הסופי של צוות תחקיר המומחים שהוקם בעקבות תאונת מטוס ה"סנונית" הוצגו אמש (שלישי) למפקד חיל האוויר, אלוף עמיקם נורקין. בתאונה, שהתרחשה ב-24 בנובמבר 2020, נהרגו מדריך הטיסה רב-סרן (מיל׳) איתי זיידן ז״ל ופרח הטיס רב-טוראי ליהוא בן-בסה ז״ל. המשפחות השכולות עודכנו בממצאי הדו״ח הסופי.
צוות המומחים שחקר את התאונה, בראשות אלוף-משנה א׳, הציג למפקד חיל האוויר את ממצאי ומסקנות הדו״ח הסופי. מהדו"ח עולה כי התאונה נגרמה בסבירות גבוהה כתוצאה ממצב טיסה בלתי נשלט בשל הזדקרות, תוך כדי פנייה בגובה נמוך, ממנו לא יכל או לא הספיק הצוות להיחלץ לפני הפגיעה בקרקע. הזדקרות היא מצב של הפרעה בזרימת אוויר תקינה לכנף המטוס, באופן שפוגע בכוח העילוי של המטוס ועלול לגרום לגלגול ולאובדן גובה מיידי.
התחקיר קבע כי חוסר היכרות עם הסיכון לאובדן שליטה בהזדקרות בעת טיסה בגובה נמוך, לא זוהה במסגרת קליטת מטוס ה"סנונית"בחיל האוויר ובמהלך שנות שירותו בחיל. כתוצאה מכך, לא הכירו צוותי אוויר בטייסת את התופעה ולא הוכשרו להתמודד עם הסיכון. גם בספרות של יצרן המטוס לא היה מידע על תופעת ההזדקרות שהצוות חווה בטיסה זו. מבדיקה עם מתפעלים אחרים של המטוס בעולם, סיכון זה לא היה מוכר.
טיסות בגובה נמוך בוצעו לאורך שנים רבות בטייסת, והן נדרשות לצורכי מיון והדרכה. לפי התחקיר, חוסר ההיכרות עם התופעה שהתגלתה הוביל להערכת סיכון נמוכה בביצוע התרגיל.
"רמת התחזוקה של המטוס – גבוהה"
הממצאים מצביעים על כך שבסבירות גבוהה מאוד התאונה לא נבעה בשל בעיה טכנית, והמטוס היה שמיש לאורך כל הטיסה. במסגרת החקירה נחקר ההיבט האחזקתי בחברת "סנונית" במשותף עם החוקר הראשי של משרד התחבורה, שבדק את איכות האחזקה והעמידה בפעולות האחזקה הנדרשות, והתרשמותו הייתה שרמת האחזקה גבוהה. מטוס ה"סנונית" נחשב מטוס אמין ובטיחותי. הוא משמש את בית הספר לטיסה קרוב ל-20 שנה לצרכי מיון והכשרה, והוכשרו עליו עשרות צוותי אוויר לאורך השנים.
טייסת מיון הינה טייסת ייחודית אשר משימתה העיקרית היא לבצע מיון איכותי בשלב ה״מכין״ בקורס הטיס, על ידי צוותי אוויר מיומנים ומנוסים. התחקיר העלה כי נדרש לבצע שינויים בשגרת הטייסת ובאופן התנהלותה כדי לאפשר מיצוי טוב יותר של הניסיון והמקצועיות שבקרב אנשיה.
"תופעה שלא הוכרה 20 שנה"
מפקד חיל האוויר שקיבל את ממצאי הדו״ח הסופי, קבע כי בסבירות גבוהה הסיבה הישירה לתאונה טמונה בתופעה שלא הייתה מוכרת בעולם ובחיל לאורך כעשרים שנות שירות של המטוס בו. האלוף נורקין הנחה על ביצוע מספר פעולות ביניהן: בחינה וביצוע של ניהול סיכונים שיאפשר שולי בטיחות מתאימים בהטסת חניכים בבית הספר לטיסה, התאמת המבנה הארגוני של טייסת המיון לצורכי הטייסת ואתגריה, עדכון הספרות החילית וספרות הטייסת והכשרת צוותי האוויר ללמידה ולהבנה של התופעה שהתגלתה. כמו כן, הנחה האלוף נורקין לעדכן את המתפעלים השונים בעולם בדבר תוצאות החקירה.
האלוף עמיקם נורקין: ״צוות התחקיר הפך כל אבן וביצע חקירה מעמיקה ומורכבת על מנת להגיע לסיבה בגינה קרתה בסבירות גבוהה התאונה הקשה. לצורך חקירה זו ביצענו מספר טיסות ניסוי בארץ ובחו״ל על גבי מטוס 'סנונית', שמטרתן הוכחת התופעה האווירודינמית שהתגלתה. כל תאונה הינה בת-מניעה, והלקחים מתאונה זו יופקו בחיל. אני כואב את כאבן של משפחת זיידן ומשפחת בן-בסה היקרות, ונמשיך ללוותן בהמשך הדרך״.