הידיעות המשמחות על ההתקדמות בפיתוח החיסונים מפני נגיף הקורונה, מבית היוצר של חברות התרופות מודרנה ופייזר והמכון הביולוגי בנס ציונה, עוררו ציפייה והתלהבות. לראשונה מאז הופעת הנגיף בחיינו נוצרה תחושה של אור בקצה המנהרה.
החיסונים מסתמנים כמכשיר לצמצום הסיכונים של COVID-19, ואולי אף להדברת המגיפה בכללותה. ההבנה שמיטב המוחות של כמה מדינות עובדים על החיסונים, ושהושקעו במאמץ הזה תקציבים גדולים, מבססת תקווה זהירה שהפתרון אכן כבר באופק.
עם זאת, לפריצת הדרך המדעית מתלוות, כמעט כמו תמיד, שאלות מוסריות, אתיות ומשפטיות לא פשוטות, אשר מחייבות בירור בתקופה הקצרה שנותרה עד להגעת החיסונים. הכנסת החיסונים הראשונים לשימוש בישראל עשויה להוליד שתי בעיות הפוכות לכאורה: סירוב להתחסן מחד, ומאידך - דרישה מוגברת לחיסון, שתעלה על ההיצע. שני המצבים חורגים מתחום הרפואה בלבד, וההתמודדות עימם תדרוש תשובות מהירות וברורות.
מה נעשה אם חלקים גדולים באוכלוסייה לא ירצו להתחסן או יסרבו לחסן את ילדיהם? לא נוכל לפטור זאת באמירה שמדובר בעניין האישי של המסרבים ותו לא. הטיפול במגיפות מצריך אחריות הדדית - אם לא נוצרת בחברה שכבה חיסונית מספיק גדולה, המחלה תישאר עימנו. ואם לא די בכך, אדם לא מחוסן עלול להדביק אחרים, במיוחד את הפגיעים ביותר, למשל את אלה שבשל מצבם הרפואי או בשל הוראות הנגד, החיסון מסוכן להם.
מחכים להכרזה הסופית. מעבדות מודרנה // צילום: רויטרס
אמנם בעיית הסירוב האפשרי לחיסון מפני נגיף הקורונה מתחדדת במיוחד נוכח העובדה שמדובר בחיסון חדש לגמרי, אבל הסרבנות עצמה מוכרת לנו ממחלות וחיסונים אחרים. "אנו, רופאי ילדים, שעוסקים יום־יום בהיענות לחיסוני ילדים, צברנו ניסיון עשיר בהתגברות על התנגדות או הססנות חיסונים", אומר פרופ' צחי גרוסמן, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת ילדים. "מטבע הדברים, זאת לא בעיה ישראלית אלא כלל־עולמית. מדינות בעולם נתקלות בתופעה הזו, והן נקטו פתרונות שונים ביחס ל'חיסוני ילדות'. בארה"ב, לדוגמה, הרבה מהמדינות חוקקו חוקים שחייבו 'חיסוני ילדות', ומי שלא התחסן לא יכול להיכנס לגני ילדים או לבתי ספר".
פגיעה בחסינות העדר
אם זה המצב בארה"ב המקדשת את האינדיבידואליזם ואת חירות הפרט, מה הפלא שהחיסונים הם חובה בעוד שורה ארוכה של ארצות דמוקרטיות ומתקדמות. "במדינות כמו צרפת, גרמניה ואוסטרליה יש חובת התחסנות לילדים, ובצידה סנקציות כספיות או איסור הכנסה לגנים של ילדים שלא התחסנו", מוסיף פרופ' גרוסמן. "החובה הזאת אינה מוחלטת והרמטית, ומאפשרת חריגים. כך במדינות השונות של ארה"ב הפתרונות החקיקתיים יצרו גם 'מעקפים' - ההורים שמצהירים על סיבה רפואית, דתית או פילוסופית שקשורה בהשקפת עולם יכולים לקבל פטור. אלא שהדבר מצריך מילוי טופס, התעסקות וטרחה.
המחוקק ביקש לייצר קושי לסרבנים, אך לא העמיד בפניהם חומה בצורה לגמרי. זה האיזון העדין בין חופש הפרט לדאגה לבריאות".
בצרפת, פולין, סלובקיה, קרואטיה, הונגריה ובולגריה יש לא פחות מתשעה חיסוני חובה לתינוקות ולפעוטות. באיטליה ובלטביה מספרם מגיע ל־10. למרות זאת, שיעור המתחסנים בפינלנד, שבה לא מחייבים לחסן את הילדים, אינו נופל משיעור המתחסנים בפולין. ההסברים לתופעה הזאת נעים מן ההכרה בתרבות של ציות להמלצות במדינות מסוימות ועד לקביעה שהכפייה תמיד גוררת התנגדות מוגברת ויצרית.
פרופ' גרוסמן. "אני מקווה שלא נצטרך להגיע לחקיקה, אף שלכאורה זה מפתה" // צילום: יח"צ
היקף הפטורים מחובת החיסון שונה ממדינה למדינה, מה שמאפשר לבחון כיצד הוא משפיע על התחלואה. "ככל שהיקף הפטור רחב יותר, שיעור ההידבקות במחלות כמו חצבת באותה מדינה עולה", קובע פרופ' גרוסמן. ולדידו, זאת לא ההשלכה היחידה של הסירוב להתחסן. "חשוב שנבהיר שגם אם יש שיעור כלל ארצי גבוה של התחסנות, אפילו גבוה מאוד כמו 95 אחוזים, עלולים להיות כיסי התנגדות מקומיים, ואז באזור זה תהיה התפרצות אזורית שתייצר מגיפה".
חששו של גרוסמן מקבל משנה תוקף מן הנתונים הסטטיסטיים שמקורם בארה"ב. אלה מצביעים בבירור על כך שכל עלייה במספר המסרבים להתחסן מפחיתה באופן ניכר את חסינות העדר באוכלוסייה. במקרה של חצבת, ירידה של חמישה אחוזים בשיעור המתחסנים מביאה לזינוק של פי שלושה במספר החולים.
חומרת מגיפת הקורונה מרמזת על האפשרות שמנהיגים בעולם ישקלו לחייב את אזרחיהם להתחסן. לפני שלושה חודשים צוטט ראש ממשלת אוסטרליה, סקוט מוריסון, שהחיסון בארצו "יהיה מחייב ככל שרק ניתן", במטרה להגיע לשיעור של 95 אחוזי מתחסנים. דברי מוריסון עוררו סערה ציבורית, ושר הבריאות בממשלתו נאלץ להבהיר שהממשלה לא תכפה חיסון על שום אוסטרלי.
הרוחות סערו גם ביבשת אירופה, כאשר המכון הגרמני למחקרים כלכליים בברלין פרסם בסוף אוקטובר את תוצאות סקר דעת קהל, שממנו השתמע שרק כ־70 אחוזים מהגרמנים מוכנים להתחסן מרצון. כמחצית מן הנשאלים תמכו ברעיון להפוך את החיסון מנגיף הקורונה לחובה, ואילו 22 אחוזים הצהירו שלא יתחסנו והביעו התנגדות לחובת החיסון. ההתנגדות נבעה, בין היתר, מהחשש מפני העובדה שלהבדיל מחיסוני שגרה, לחיסון מנגיף הקורונה אין רקורד מוכח של עשרות שנים. התשובה שכך היה בעבר גם עם חיסוני ילדות, כשהם רק הוכנסו לשימוש, כנראה לא מצליחה לשכנע כרבע מן הגרמנים.
לגרמניה, בדומה למדינות אירופיות אחרות, יש רומן ארוך עם חובת החיסונים. החיסון המחייב הראשון הונהג בה עוד ב־1874, אז היה זה חיסון מפני מחלת האבעבועות השחורות, והוא נשאר בתוקף עד 1976, עת נקבע שהמחלה הודברה בכל העולם.
עו"ד פריש. "רוב האנשים מקבלים ברצון את הטוב הבריאותי שניתן על ידי המדינה" // צילום: תומר יעקובסון
אבל אם מישהו חושב שמדובר בפרקטיקה שאבד עליה כלח, הרי זאת טעות. בצירוף מקרים מעניין, החיסון נגד חצבת הפך בגרמניה למחייב ב־1 במארס 2020, בדיוק כשנגיף הקורונה החדש עשה את צעדיו הראשונים באירופה. כעבור שלושה שבועות בלבד יו"ר האיגוד הרפואי העולמי, הרופא הגרמני פרנק אולריך מונטגומרי, כבר תמך בפומבי בהצעה להפוך את החיסון מפני הקורונה לחובה, אף שהחיסון עצמו נראה אז בגדר חלום רחוק.
המפתח - דוגמה אישית
"לאחר ההתפרצות האחרונה של החצבת בישראל נולדה הצעת חוק פרטית, שהועלתה על ידי הח"כים לשעבר יואל חסון, שולי מועלם רפאלי ומירב בן ארי בכנסת ה־20", מפרט פרופ' גרוסמן. "ההצעה הזאת ביקשה לראשונה להגדיר מדיניות לאומית בנושא החיסונים ולקבוע דרכי טיפול בסרבני החיסונים. הצעת החוק המקורית התבססה תחילה על מודל החובה האמריקני, אבל ככל שקידמו אותה, נעשה השינוי לכיוון של הסברה ושכנוע. כך או כך, ההצעה אושרה בקריאה ראשונה, אבל אז באו פיזורי הכנסת ושלוש מערכות בחירות, והחקיקה נתקעה".
האם בכל זאת נכון יהיה לחייב את אזרחי ישראל להתחסן מפני נגיף הקורונה בחוק?
"אני מקווה שלא נצטרך להגיע לחקיקה, אף שלכאורה זה ניסיון מפתה. אם נבחן את הניסיון העולמי, נראה שהחקיקה, בניכוי הפטורים שתמיד כלולים בה, מביאה לאותו אפקט כמו מהלך הסברה טוב הקורא להתחסן. רוב המדינות מאמינות בשכנוע של האוכלוסייה. הטלת החובה בחוק מייצרת עתירות בלתי פוסקות וגורמת לחוסר אמון משווע, משום שהאנשים מתחילים להתנגד לכפייה ולחשוד שאם מחייבים בחוק - אולי החיסון לא כל כך מוצלח או בטוח. בליטא היה לא מזמן ניסיון לייצר חקיקה שתחייב את החיסונים מפני החצבת, והערכאות המשפטיות ביטלו אותו. כל עתירה כזו גורמת לכל הפחות לעיכוב ולבלבול".
מה הכלים האחרים שיכולים לסייע להגיע לשיעורי התחסנות גבוהים?
"מה שדרוש זה שכנוע המבוסס על שילוב של שני רכיבים: שקיפות מלאה בהבאת נתונים על אודות החיסון, ודוגמה אישית של מנהיגים ומובילי דעה בעלי סמכות (כאנטיתזה למה שנתפס בסגר כהיעדר דוגמה אישית). בשיחה מקרית עם נהג מונית שמעתי ממנו הצהרה שלא יתחסן. לשאלתי 'מה יכול לשנות את דעתך?' הוא ענה תשובה נהדרת: אם המנהיגים יתחסנו - זה ישכנע. לדעתי, צריך להיות מהלך מתואם לשכנוע של מתנגדי חיסונים, ורופאי הילדים צריכים להוביל אותו.
החיסונים מעבר לפינה // איור: ניב תישבי
"לעמדתה המקצועית והמוסרית של הקהילה הרפואית יש חשיבות מכרעת, כפי שלמדנו בעבר. כך, פרופ' רוני גמזו בהיותו מנכ"ל משרד הבריאות בזמן התפרצות מחלת הפוליו, דאג שבכל המערכת הבריאותית, כולל קופות החולים והאיגודים הרפואיים ועד אחרון הרופאים, תשודר רוח התומכת בחיסון. מנגד, אם יהיה רופא שיסרב במפגיע להתחסן וייתן לזה פומבי, יהיו לדבר השלכות הרסניות, ויהיה קשה להתמודד עם זה".
משנה מקום, משנה חיסון
נהג המונית האלמוני לא המציא את הגלגל. בשנת 1768 החליטה קיסרית רוסיה, יקטרינה השנייה, לנסות על עצמה את שיטת החיסון מפני אבעבועות שחורות, שהובאה מאירופה אך מקורה בטורקיה העות'מאנית: שערה ועליה חומר ביולוגי שנלקח מחולה המתחיל להבריא הועברה בחתך בעור של המתחסן. הדוגמה האישית פעלה את פעולתה המופלאה. אחרי הצלחת הניסוי שבוצע "על בשרה" של יקטרינה, חוסן גם יורש העצר, והחיסונים הפכו מייד לצו האופנה. אפילו סימני האבעבועות שנותרו לעד על פני המתחסנים נחשבו לאופנתיים.
אנשי החצר הקיסרית עמדו בתור כדי להתחסן. אחרי התייעצות עם הפילוסוף הצרפתי וולטר, גמרה יקטרינה אומר להנהיג את חובת החיסון ברוסיה כולה. אבל המציאות לא תאמה את חזונה. בשל החשש של פשוטי העם מן הרופאים, אשר היו ברובם הגדול זרים שלא דיברו רוסית, מבצע החיסון בכוח לא צלח. במאה ה־19 נוצרו שיטות חיסון טובות בהרבה, אולם רוסיה העזה לחזור אל חיסוני החובה מפני האבעבועות השחורות רק אחרי המהפכה הבולשביקית.
אף שתולדות החיסונים מלאים בהצלחות מזהירות, במהלך ההיסטוריה נרשמו כישלונות של חיסונים גם כאשר חוסנו, בהתנדבות או בכפייה, מיליונים רבים. אחד הזכורים שבהם קשור ביישום חיסון BCG נגד מחלת השחפת בהודו. חיסון BCG שפותח לפני כמאה שנה הוכיח את יעילותו בעשרות מדינות בעולם והציל את חייהם של מיליונים רבים, אך כשנעשה בו שימוש בהודו התוצאות הכזיבו ויעילותו התבררה כנמוכה ביותר. מחקרים מסוימים אפילו הצביעו על תחלואה ותמותה גבוהות יותר בקרב המחוסנים לעומת הלא־מחוסנים.
המדענים סיפקו הסבר חלקי להיעדר ההצלחה, וטענו שחשיפתם המוגברת של תושבי הודו למיקובקטריה סביבתית שאינה שחפתית, המצויה באדמה או בדשא, פגמה ביכולתם לייצר תגובה חיסונית לחיסון BCG.
סנקציות כנגד סיכון ממשי
הווירולוג (מומחה לווירוסים) אנטולי אלשטיין, ממרכז המחקר הרוסי ע"ש גמליה שפיתח את החיסון הרוסי לקורונה Sputnik V, אומר בשיחה עם "ישראל השבוע" כי שאלת חובת החיסון כלל אינה רלוונטית, משום שעל פי התחזיות שיעור המתחסנים ברוסיה בכל מקרה לא יעבור את מחצית האוכלוסיה. הרוסים התגאו בהיותם ראשונים להכריז על יצירת החיסון, אבל הם מזהירים שהוא אינו מתאים לנשים הרות ומניקות, ילדים וצעירים עד גיל 18, בעלי מחלות כרוניות וחולים נוספים. גם השפעתו על בני הגיל השלישי היא כרגע בגדר חידה, משום שהחיסון נוסה רק על מתנדבים שגילם נמוך מ־65.
ויש גם דרך ביניים - קביעת הגבלות מדודות, כלכליות או אחרות, על מי שמתעקש להימנע מחיסון. לדברי פרופ' גרוסמן, לא יהיה בכך חידוש מוחלט משום שכבר היום הוראות חוק בריאות העם מפקידות בידי רופאים מחוזיים את הסמכות למנוע מילדים שאינם מחוסנים להגיע אל בתי הספר. בעולם נשמעים קולות הקוראים להגבלות בתחומים נוספים. משרד הבריאות הרוסי שוקל, למשל, את הרעיון כי החיסון יהיה תנאי הכרחי לאזרח שירצה לצאת לחו"ל. צופים שבעתיד הקרוב מי שלא יציג אישור על ביצוע החיסון, לא יוכל לקבל אשרות כניסה להרבה מן המדינות. עם זאת, הצעות מרחיקות יותר, הכרוכות בהטלת חובת החיסון, נדחות בינתיים, אפילו אם מדובר בקבוצות אוכלוסייה מצומצמות ומוגדרות, כגון הצוותים הרפואיים.
"העיקרון הבסיסי הערכי, המוסרי, האתי וגם המשפטי קובע שהאדם אחראי על גופו", מבהירה עו"ד שרה פריש, שופטת בדימוס ויושבת ראש ועדות האתיקה במרכז רפואי ע"ש רבין ובביה"ח מאיר. "האוטונומיה של האדם על גופו הוא כלל מנחה. על כן חוק זכויות החולה הישראלי מדבר על כך שאי אפשר לכפות טיפול רפואי אלא במקרים חריגים".
האם השמירה על בריאות הציבור מפני נזקי מחלת הקורונה אינה מהווה מקרה חריג שכזה?
"נקדים ונאמר שאנו עוד לא רואים את החיסון, לא יודעים מי מרכיב את החיסון, מה ההבדלים בין החיסונים השונים, מה יעיל ומה פחות, מה האינטרסים שעומדים מאחוריהם. תחילה צריך לקבל את התשובות על השאלות האלה. בכפוף לכך, עוד לא ניתן לדבר על חיוב או כפייה. אם וכאשר יגיע היום - והוא יגיע, אני מקווה - שיהיה חיסון ברור וחד־ערכי בעל תוצאות ברורות וללא תופעות לוואי או נזקים כאלה ואחרים, תישאל השאלה של ערך האוטונומיה מול ערכים אחרים, כמו בריאות הציבור וקדושת החיים".
מוצדק לדבר על חובת החיסון?
"אני חושבת שלא ניתן יהיה לחייב את החיסון. ככלל, השליטה הגוברת על חיי האזרחים בשלל ההיבטים קצת מפחידה. עם זאת, יש סכנות הדבקה ברורות, והמחלה היא ללא ספק קשה ומידבקת, ואסור לנו ליפול שבי בידי הגישה המסוכנת 'מה שיהיה יהיה'. באיזון בין כל הערכים יצטרכו למצוא את שביל הזהב שישקף את שני האינטרסים - הבריאות מול חירות האדם על גופו.
"עשינו זאת בעבר, כאשר נתקלנו בשאלות מן הסוג הזה, כמו במקרה של משפחות שסירבו לקבל תרומת דם מנימוקים של אמונה. נתקלים בהם גם היום, בעקבות הקורונה, ומוצאים את נקודת האיזון. אחת הדוגמאות היא שלא נותנים להיכנס לחדר המיון בלי לעשות בדיקת קורונה - זה איזון ראוי בעיניי."
הסנקציות על הנמנעים מחיסון הן דבר ראוי ונכון?
"אולי במקרה של סיכון ממשי יטילו סנקציות. אחת הסנקציות יכולה להיות האפשרות לתבוע על נזקים שנגרמו בגין הדבקה בגלל היעדר חיסון. אך זה רק בסיטואציה שיהיה ברור שיש בידינו חיסון מושלם. אני מאמינה גדולה בהידברות ובשכנוע, וזה בוודאי צריך להיות השלב הראשון. רוב האנשים מקבלים ברצון את הטוב הבריאותי שניתן על ידי המדינה.
"אני מאמינה שאין בציבור התנגדות עקרונית לחיסון, אלא בעיקר חשש מובן שבא הן מחוסר ידע והן מן הזיגזגים בהוראות הרשויות ובעמדות המדענים. הציבור ראה את היעדר התשובות, חווה את ההרגשה שאף אחד לא יודע מה יילד יום (פעם הרופאים אמרו לא למסיכות, אחר כך כן למסיכות) וחש שלא משתפים אותו. תוסיפו לזה את ההיבט התקשורתי שמעצים את הכל, ותקבלו משבר מנהיגות כלל־עולמי".
כיצד צריך לפעול בשאלה המוסרית ההפוכה - את מי יש לחסן ראשונים - במיוחד אם החיסון בהתחלה יהיה מוצר במחסור?
"האינדיקציה בתעדוף החיסונים צריכה להיות בריאותית בלבד, לא כלכלית ולא אחרת. מי שפחות חסין צריך להיות ראשון, ומאוד יכול להיות שזה לא רק עניין של גיל. על פי הרקורד המדעי שנצבר, יש אוכלוסיות פגיעות והן מועדפות לקבל ראשונות את החיסון. הפרמטרים בתעדוף צריכים להיות שקופים, ואני סבורה שהאחריות על ניסוחם ראוי, שתוטל על מערכת שלמה הכוללת נוסף על רופאים מומחים לאתיקה, נציגי ציבור ונציגי דתות. דוגמה טובה למערכת כזו היא המועצה הלאומית לביואתיקה של משרד הבריאות".