שיעור דחיות הביטוח הסיעודי כיום עומד על כשליש מכלל התביעות המוגשות, כאשר פעמים רבות דחיית התביעות נעשית באופן בלתי מוצדק, בלתי חוקי או בלתי מבוסס מבחינה עובדתית, והראייה היא כי לאחר הגשת תביעה לבית המשפט נסגרות למעלה מ-90% מתביעות אלה בפשרה מול חברות הביטוח, אשר מנסות להימנע ככל הניתן מפסקי דין של בית המשפט בתחום זה.
כדי להבטיח שנקבל את המגיע לנו ונזכה לאיכות החיים שביקשנו להבטיח לעצמנו, עו”ד רועי לייכטמן, המתמחה במימוש זכויות בתחום הסיעוד, מפרט על חמשת התרגילים הנפוצים של חברות הביטוח ומציע פתרונות להתמודדות עם תביעות סיעוד.
מקרה הסיעוד באחריות חברת ביטוח אחרת
התרגיל: מרבית המבוטחים בביטוח סיעודי משתייכים לביטוח הקבוצתי של קופת החולים. כאשר קופת החולים מחליטה להחליף חברת ביטוח עבור חברי הקופה, נוצר מצב בו מבוטח שנזקק לכיסוי הביטוי יזרק בין חברות הביטוח מן האחת אל השנייה כאשר כל אחת מהן תטען שהאחריות לפיצוי מוטלת על חברה אחרת.
כך לדוגמה מבוטח אשר ביטח עצמו בביטוח סיעודי דרך קופת חולים. בחודש מרץ עבר הביטוח של קופת החולים “מכבי” מכלל חברה לביטוח לפניקס חברה לביטוח. בחודש מאי הגיש אותו מבוטח תביעה נגד הפניקס חברה לביטוח אך זו תטען כי נכון שכיום אותו חולה הוא סיעודי, אך הוא הצטרף רק לאחר שהפך לסיעודי ולכן האחריות לפצותו היא על כלל חברה לביטוח. כלל חברה לביטוח מנגד תטען כי עד לתום תקופת הביטוח אצלה לא תבע אותה המבוטח, כי הוא עזב את הביטוח לפני שהחל מצבו הסיעודי וכי עליו לתבוע את הפניקס שמבטחת אותו כיום.
ומי יישאר ללא פיצוי? ניחשתם נכון. המבוטח הסיעודי אשר שילם כל חייו לחברות הביטוח בדיוק בשביל הרגע הקשה בחייו בו החל להיות במצב סיעודי, ולמרבה הצער הוא נותר כעת ללא פיצוי.
אז מה עושים? המועד הקובע, אשר בהתאם אליו יוכרע מיהי חברת הביטוח שאחראית לתשלום תגמולי הביטוח יוכרע בהתאם לשאלה מהו המועד בו החל המצב הסיעודי של המבוטח. או בדוגמא שהבאנו: אם הפך המבוטח לסיעודי בחודש פברואר תישא בפיצוי כלל חברה לביטוח, ואילו אם הפך לסיעודי בחודש אפריל, הפניקס תישא בתגמולי הביטוח המגיעים למבוטח.
ההגדרה מיהו חולה סיעודי היא הגדרה משפטית ולא רפואית. ולכן המלצתנו היא להגיש תביעה באמצעות עורך דין לבית המשפט כנגד שתי חברות הביטוח. לתביעה יש לצרף את מלוא החומר הרפואי ובאמצעות עורך דין המתמחה בתחום תוכלו לברר מתי התמלאו התנאים להגדרת המבוטח כ”סיעודי”.
בכל אופן נמליץ שלא לוותר לחברות הביטוח, זאת שכן ככל שהמוטח אכן סיעודי ומתקיים רצף ביטוחי, הרי שאחת משתי החברות תהיה חייבת בפיצוי אשר יכול להגיע עד כדי מאות אלפי שקלים לכל תקופת הביטוח.
המקרה אינו סיעודי
התרגיל: זוהי כנראה אחת הטענות הנפוצות ביותר. על מנת להיות מוגדר כסיעודי, על מבוטח לעמוד בלפחות שלושה מתוך שישה קריטריונים בהם הוא זקוק לסיוע: אכילה, רחצה, קימה מישיבה ומשכיבה לישיבה, לבישת ופשיטת בגדים, התניידות ושליטה בסוגרים.
אפשרות חלופית היא במצב בו המבוטח סובל מתשישות נפש. אז, יתכן כי הוא אינו סובל מקושי פיזי בביצוע הפעולות, אך בשל ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון, חוסר התמצאות במקום ובזמן, הוא יזדקק להשגחה במרבית שעות היממה על מנת שלא להעמידו בסיכון. על אפשרות זו נמנים אותם חולים הסובלים מאלצהיימר, דמנציה או צורות דמנטיות אחרות.
ההגדרה היא כאמור משפטית ולא רפואית, ולכן אף אם חולה מצוי במצב רפואי חמור ביותר, עדיין ישנה אפשרות שחברת הביטוח תדחה את תביעתו מאחר שלטענתה הוא אינו מתקשה בביצוע מספיק פעולות. על מנת להוכיח את טענתה זו ולדחות את תביעת הסיעוד אשר תעלה לה לא מעט כסף, היא עשויה לשלוח לביתו של המבוטח חוקרים פרטיים ומומחים רפואיים שיוכיחו שהמבוטח אינו סיעודי כהגדרת הפוליסה. בעוד שהדרישה להעמיד את המבוטח לבדיקה רפואית היא לגיטימית, הרי שפעמים רבות חוות הדעת שהן תוצר אותה בדיקה הן לגיטימיות פחות. כך לדוגמה יכול המומחה מטעם חברת הביטוח לטעון בחוות דעתו כי המבוטח אינו מתקשה בשליטה על סוגריו וזאת על אף שהמבוטח נעזר במוצרי ספיגה. דוגמה נוספת היא מצב בו המבוטח אינו מסוגל להתנייד אך שולט בסוגריו. אז, יש צורך לבדוק האם בפועל מסוגל המבוטח להגיע בזמן על מנת להתפנות, או שחוסר יכולתו להתנייד בעצמו מונע ממנו את ההגעה לשירותים.
אז מה עושים? בשום פנים ואופן לא מוותרים. פנו לעו”ד ביטוח סיעוד אשר ילווה את המבוטח בבדיקות הרפואיות של חברת הביטוח, יוודא כי חוקרים פרטיים לא יחדרו לפרטיותו, ויצייד אותו במומחים אשר יערכו עבורו את חוות הדעת המתאימות להוכחת מצבו הסיעודי.
כפי שהבהרנו למעלה מ- 90% מהתביעות מסתיימות בפשרה וחברות הביטוח משלמות למבוטחים שעומדים על שלהם את תגמולי הביטוח. וודאו שלא שילמתם סתם פרמיות כל חייכם ודרשו למצות את זכויותיכם.
שימוש בחוקרים פרטיים
התרגיל: במקרים רבים משהיינו רוצים להאמין, עשויות חברות הביטוח לשכור את שירותיהם של חוקרים פרטיים כדי לחפש אחר נימוקים לדחיית תביעות שעל פניהן הן מוצדקות לחלוטין. שיטות מעקב, דיבוב והקלטות סתר הן רק חלק מהטכניקות המשמשות לשם כך. מבוטחים סיעודיים עשויים לסבול מהצקות, מחדירה קשה לפרטיותם וכן לבסוף מדחיית תביעתם המוצדקת.
פעמים רבות מתקשים חולים סיעודיים לקבל ולהכיר במצבם. הבעיה מתחדדת בפרט אצל קשישים אשר כל חייהם היו בני אדם יצרניים ועצמאיים וההכרה במוגבלותם כרוכה בכאב נפשי רב. במצבים כאלה עלולים אותם קשישים לצייר מצג כאילו אין הם זקוקים לסיוע, כאילו הם מסוגלים להסתדר בכוחות עצמם וכל זאת כאשר בפועל בני משפחתם תומכים בהם וסועדים אותם.
הקלטת שיחה עם קשיש כזה עלולה שלא לשקף את המציאות ולמנוע מהקשישים הסיעודיים את הסיוע לו הם זכאים וזקוקים.
אז מה עושים? אם הגשתם תביעה עצמאית זכרו כי חברות הביטוח עושות שימוש בפרקטיקה הזו והמנעו מלשוחח עם זרים, כך גם הנחו את בן המשפחה הסיעודי.
ככל שהגשתם את דרישתכם באמצעות עורך דין, יפנה עורך הדין לחברת הביטוח, יצהיר על ייצוג ויזהיר מפני פניית חוקרים למרשו. הדבר יצמצם משמעותית לעיתים אף ימנע מחברת הביטוח לפנות ישירות למבוטח מיוצג ובוודאי שלו תהיה פניה כאמור יזהרו החוקרים שבעתיים מהפעלת תרגילים על החולה הסיעודי.
קבלת תביעה על מצב נוכחי, אך דחיית תקופת העבר
התרגיל: גם אם צלחנו את כל השלבים עד כה וזכינו להכרה של חברת הביטוח אנו עשויים לגלות כי הדרך למיצוי מלוא הזכויות המגיעות לנו עלולה להיות ארוכה. תרגיל נפוץ במיוחד של חברות הביטוח הוא הכרה מלאה במצב הסיעודי ותשלום תגמולי ביטוח מיום הגשת התביעה קדימה תוך התעלמות מתקופת העבר.
מבוטחים רבים אשר ההתמודדות מול תאגידי הביטוח התישה אותם יסתפקו בכך ויניחו לעניין. אך אנו חייבים להבהיר כי אישור תביעה רטרואקטיבית יכול לזכות את המבוטח הסיעודי בתגמולים בגובה מאות אלפי שקלים.
כפי שאמרנו ההכרה במצב הסיעודי, בעיקר כאשר אין מדובר בתאונה פתאומית, אלא במצב המתדרדר לאורך שנים, אינה מיידית ולעיתים היא מצריכה התמודדות נפשית לא פשוטה. לפיכך הפניה לחברת הביטוח על פי רוב מתעכבת בין מספר חודשים למספר שנים אחרי שאותו מבוטח כבר הפך לסיעודי. יחד עם זאת זכותכם לדרוש מחברת הביטוח לשלם תגמולים עד שלוש שנים אחורה מיום הגשתה של תביעה.
כך לדוגמה במצב בו מבוטח סבל ממצב סיעודי כשנתיים, ורק לאחר מכן החלה משפחתו לטפל בהבאת עובד זר עבורו, התאמת ביתו וכן דרישת תגמולי ביטוח בגין מצב סיעודי, יכול להיות זכאילתשלומים רטרואקטיביים בגובה 120,000 ₪ ויותר.
אז מה עושים? אוספים את כלל החומר הרפואי המוכיח את קיומן של המגבלות ואת המועד ממנו סובל המבוטח ממצב סיעודי ופונים לייעוץ של עורך דין המתמחה בתחום. עורך הדין יכול לסייע לכם למצוא את המומחה המתאים שיסייע לכם באמצעות חוות דעת ויאפשר לעורך הדין להילחם עבורכם על כל חודש של הכרה מצד חברת הביטוח ובמידת הצורך יגיש תביעה לבית המשפט.
אי גילוי מצב רפואי
התרגיל: תרגיל נפוץ נוסף הוא הצגת הטענה מצד חברת הביטוח כי המבוטח הסתיר מצב רפואי קודם או מחלה ממנה סבל טרם הצטרפותו לביטוח וכי למעשה כבר היה סיעודי או היה בסיכון להיות סיעודי כאשר הצטרף לביטוח וזאת ללא ידיעת חברת הביטוח. הטענה היא כי לו היתה חברת הביטוח יודעת שהמבוטח חולה במחלה הספציפית היא לא היתה מבטחת אותו כלל או שהיתה גובה עבור הביטוח פרמיה חודשית גבוהה יותר.
אז מה עושים? התמודדות עם טענה כזו תהיה על פי רוב מסובכת יותר ותצריך סיוע משפטי של עו”ד הבקיא בדיני ביטוח. יש לבדוק האם בכלל נשאל המבוטח אם הוא חולה במחלה הספציפית, כיצד נשאל, האם בעת שהשיב ידע כי הוא חולה או שמצבו הרפואי התברר לו בהמשך והאם חברת הביטוח עוברת בדחייתה על הנחיות המפקח על הביטוח.
על מנת לבחון את השאלות הללו יבחן עורך הדין את טופס ההצהרה על מצב רפואי, יקשיב להקלטות מול חברת הביטוח ויאלץ את תאגידי הביטוח למסור לידיו את כלל המסמכים הרלוונטיים לבירור הסוגיה. במקרים אחרים ידרשו חוות דעת רפואיות על מנת לסתור את טענות חברת הביטוח. פעמים רבות יתברר כי המבוטח כלל לא נשאל אם הוא חולה במחלה, נשאל אך באופן ספציפי ביותר או שעל אף שסבל מתסמינים כלשהם טרם קיבל אבחנה ולפיכך הצהיר כמיטב ידיעתו.
כפי שניתן לראות התרגילים של חברות הביטוח רבים ומגוונים. כאשר מדובר בתגמולים בגובה אלפי שקלים בחודש למשך מספר רב של חודשים גם ניתן להבין את המוטיבציה הגבוהה של תאגידי הביטוח לדחות את התביעות.
אך אתם אינכם צריכים לוותר על זכויותיכם, כאשר משך מרבית חייכם שילמתם פרמיות הולכות וגדלות על מנת שביום בו יתרחש השבר בחייכם לא תיוותרו לבד חסרי כל. מניסיוננו, בהתמודדות עם האתגרים הללו מול חברת הביטוח, הייצוג הנכון יכול לעשות את כל ההבדל. אל תתפשרו על עורך דין, וודאו כי עורך הדין שבחרתם בקיא בכל התרגילים הנפוצים של חברות הביטוח, מכיר את עולם התוכן הסיעודי ואת הפוליסות הסיעודיות על בוריין.
ניסיונו רב השנים וההכשרה המקיפה של עו”ד רועי לייכטמן מאפשרת לו לסייע גם במקרים מורכבים במיוחד מול חברות הביטוח. הרווחה שלך היא האינטרס הראשון במעלה – כדי להתחיל בתהליך למיצוי זכויותיך, ניתן לפנות אלינו עוד היום.