מרכז העצבים של חולי הקורונה: "אנחנו דוחים ניתוחים, גם של חולי סרטן"

אסותא אשדוד

"העומס נופל על הרפואה הדחופה"

בראשית השבוע הגיע לבית החולים אסותא באשדוד בחור צעיר עם בעיה בתפקודי כליה. אגב הבדיקות התגלתה גם קורונה.

ללא תסמינים, אך כמובן מידבקת. החולה התעקש שאינו מעוניין להתאשפז וחתם סירוב. בית החולים בשיתוף פעולה עם הרפואה הקהילתית בא לקראת החולה ובנה עבורו תוכנית טיפולית - בדיקות דם יומיות ובדיקות רופא שיבוצעו אצלו בבית, ואמבולנס מיוחד הסיע אותו מבית החולים לבידוד ביתי. למחרת השחרור החולה החליט להגיע לבית החולים על דעת עצמו, והפעם - באוטובוס.

"עוד אין לנו קשרים". ד"ר אסף פרץ, אסותא אשדוד // צילום: לירון מולדובן

קשה לאמוד את כמות האנשים שלבטח הדביק בדרך. "בגל הראשון אנשים היו ממושמעים, אולי מהפחד כי זה חדש", אומר ד"ר אסף פרץ, מנהל מחלקה פנימית ה' שעברה הסבה למחלקת קורונה, "עכשיו התחושה היא שלא אכפת להם. כמו הישראלי שרואה תור ארוך ועוקף כי יש לו רק שאלה? אז עכשיו הוא רק מפר את הסגר. זאת אנוכיות". 

מה ההבדל בין הגל הראשון לשני?

"בכל הגל הראשון טופלו כאן 74 חולי קורונה. כיום כבר מגרדים את ה־300, ואופי החולים קשה יותר. בגל הראשון רוב החולים היו סיעודיים ומבוגרים, כיום עיקר המסה הם חולים בני 60-50". 

משרד הבריאות פרסם שאתם בתפוסה מלאה. 

"העומסים על בתי החולים אינם אחידים ונובעים מגודל ומשאבים של בית החולים מחד, ומאידך מתחלואה בסביבה הגיאוגרפית. אשדוד היא העיר הרביעית בגודלה בישראל, יש כאן רבע מיליון איש ועוד 50 אלף מהמושבים בסביבה, על בית חולים של 300 מיטות. זה מאוד־מאוד קטן. משרד הבריאות צריך לתכלל ולראות לאן להפנות לפי העומסים, אבל הוא לא עושה את הוויסות השניוני. אם חולה מגיע אלי וצריך אשפוז, אני צריך להפנות אותו לבית חולים אחר שיסכים לכך, אבל אנחנו בית חולים חדש יחסית, עוד אין לנו קשרים".

דברה ווסט, מנהלת מלר"ד, אסותא אשדוד. "בגל הראשון היתה אמפתיה לרופאים ועכשיו לא מאמינים לנו" // צילום: לירון מולדובן 

משרד הבריאות הודיע כי בבית החולים אסותא באשדוד תיפתח מחלקה נוספת, אבל כאשר שומעים את מנהלת המחלקה לרפואה דחופה ורואים חולים שמחכים על אלונקות שעות ארוכות, לא ברור מי יתפעל עוד מחלקה: "במיון יש הירתמות אדירה אך חלק גדול מהצוות בבידוד, כי הם נחשפו לחולים או כי הילדים נחשפו. כולנו שואלים את עצמנו איך זה ימשיך ומאיפה משיגים עוד צוות מקצועי, כי הם מיומנים למצב מציל חיים, לזהות סכנה בכל חולה שנכנס ואנחנו מותחים אותם לכל כיוון", אומרת ד"ר דברה ווסט, שרואה את פעילות המיון בכללותה. 

אז משרד הבריאות צודק שהוא אומר לא לפנות אליכם.

"לא, אדם צריך לפנות אלינו תמיד, ואני שמחה שפונים. אנחנו צריכים לספק פתרון. הבעיה היא שהעומס שיש בכל המחלקות בסופו של דבר נופל על המחלקה לרפואה דחופה. ויש חולים שמחכים במיטות במיון גם יממה שלמה. אמש במשמרת לילה, 10 מתוך 15 היו חיוביים, יש עלייה חדה וצריכים לראות איך לווסת את מספר החולים. בבתי חולים אחרים באזור אמרו שהם בתפוסה מלאה, אז פתחנו בתוך שעות אגף חדש זמני, של חולים 'מהלכים' - חולים שמסוגלים ללכת ומיגנו צוות מיוחד אבל זה לא מענה אמיתי. צריך אגף נפרד. אז מחלקה חדשה של מיון נפתחה לפני שבוע הודות להירתמות מהירה של כל העובדים, שמתחלקים בין ארבעה מוקדים שמרוחקים זה מזה, וזה עוד לפני מחלקות הקורונה". 

מה הכי קשה?

"אני מרגישה שבגל הראשון היתה אמפתיה לרופאים ועכשיו אנשים לא מאמינים לנו. צריך לשכנע אותם לעטות מסיכה ולדאוג לריחוק. אני משקיעה את החיים כדי לתת והציבור לא איתי. קרתה אבולוציה להנחיות, לאדם הפשוט קשה לעקוב אחרי הלוגיקה והוא מאבד אמון, אז כל אדם שנכנס אנחנו מנסים להרוויח בחזרה את האמון בהנחיות".

אחת המחלקות שבהן חל שינוי מאז הגל הראשון היא המחלקה לרפואת האם והעובר. מנהלת המחלקה, ד"ר אורטל נאמן, מספרת כי "בעוד בגל הראשון לא היו כלל חולות מאומתות בקרב היולדות במחלקה, בגל הנוכחי מדובר על כ־35 חולות מאומתות ביום". 

איך זה?

"קודם כל, ברגע שאת סוקרת את כולן את מגלה. בגל הקודם בדקו פחות ורובן ללא תסמינים. מעבר לכך כמות ההדבקה הכללית עלתה מאוד, ונשים גם נזהרות פחות. זה ניכר גם כאן באופן טבעי. ברמה האישית אנחנו משתדלים לתת לנשים האלה חוויה טובה במסגרת כל הקושי והמגבלות, מגיע להן כמו לכל אחת אחרת. היולדות המאומתות יולדות בחדר לידה מבודד ועוברות למתחם בתוך המחלקה שהוא ייעודי לנשים אחרי לידה שהן חיוביות לקורונה ובמהלך האשפוז אנו נותנים להן אפשרות לבחור אם להישאר עם התינוק או לא. ההמלצה המקורית היתה להפריד אמא מיילוד, אבל עם הזמן ראו שהמקרים שבהם הילד חולה הם נדירים כל כך שנותנים לאישה לבחור אם היא רוצה להיפרד מהתינוק או להיות איתו יחד. מדובר בעיקר בנשים 

א־סימפטומטיות, אחרת הן לא היו מסוגלות ממילא לטפל בתינוק או להתאשפז פה, זה לא המקום למי שזקוקה לתמיכה נשימתית. גם המלווה הקבוע יכול להישאר כל הזמן, אבל הוא לא יוצא. עושים לו בדיקה ודואגים לו לאוכל, לכורסה שהוא ישן עליה. הם נשארים פה כרגיל ומשתחררים לבידוד עם אמבולנס". 

התינוקות נדבקים?

"עד עכשיו אף אחד לא נדבק, ואנחנו בודקים את כולם. עם מטוש זעיר. יולדת מאומתת יכולה גם להחליט שהיא לא רוצה שיבדקו את היילוד, אי אפשר להכריח, כמו שהיא יכולה להחליט שהוא לא יקבל חיסון. אבל עד עכשיו כל אמא מאומתת שהיילוד שלה נבדק יצא שלילי. יש משהו במי השפיר שכנראה מגן על העובר, הגיעה אלינו אישה בלילה שבו נורו הטילים על אשדוד, שבוע שלושים עם ירידת מים מוקדמת. היינו צריכים לשלול זיהום ברחם ובגלל שהיה לה חום בדקנו גם קורונה. הבדיקה היתה שלילית. כעבור יומיים בדקנו שוב והיא היתה חיובית, כאשר בין שתי הבדיקות היא שהתה בבידוד, כלומר הסיכוי שנדבקה בתוך המחלקה אפסי". 

מה הרגע האנושי הכי מרגש שעברת מאז פרוץ הקורונה?

"יילדתי את הבת שלי לפני חודש, נכדתי הראשונה נולדה לזרועותיי. מאז שאני רופאה אני לא מיילדת הרבה, אבל מאז הקורונה יש מחסור בכוח אדם וחזרתי ליילד כדי למלא מקום של צוות חסר. אני יודעת להפריד בין האישי למקצועי, אבל הרגשתי ש־22 שנים התכוננתי לדבר הזה. יילדתי אותה עם המסיכה והכל. פתאום נכנסתי לסיטואציה, להגיש לבת שלי את הבת שלה, כולנו בכינו. כל העומסים שאני חווה במחלקה, הכל התנקז לאותו רגע".

המרכז הרפואי שערי צדק

הפנימאים בחזית

בחניית האמבולנסים של בית החולים שערי צדק יש דרייב־אין. כן כן, מי חלם אז בכיתה שהשם המיושן לקולנוע־מכוניות תחת כיפת השמיים ישמש כינוי למרפאת חוץ עבור רכבים מוזמנים בלבד. אני מגיעה לשם בצהריים חמים במיוחד ומגלה משטח של מסירות נפש ביולוגית: בטויוטה משמאלי אמא עם חמישה ילדים במנעד גילי מורכב, כולם החליטו שהמטוש - כולה קיסם עם צמר גפן של בדיקות אוזניים - מפחיד אותם. האחות הופכת לצוות הווי מקצועי, משדלת ומרככת עד שכולם מסכימים לעבור את הבדיקה. היצור הסבלני ביותר בטבע הוא אחות בדרייב־אין בשערי צדק. בצד ימין שלי היתה משפחה נוספת, ומתברר שהצדיקים שלוקחים בדיקות הם גם רופאים ואחיות ואנשי צוות רבים ללא הבדלי דרגות, פניות והסכמי שכר.

"המצב עוד יחמיר". ד"ר טליה וולק, שערי צדק

נראה שהעובדים כאן לא עוקבים אחרי הפרסומים שהכריזו על תפוסה מלאה וממשיכים לחייך לבאים: "הרופאים שנמצאים בחזית המלחמה בקורונה כבר חודשים רבים הם הפנימאים", מסבירה ד"ר טליה וולק, מנהלת מחלקת כתר בבית החולים שערי צדק, "הם הרופאים שעובדים כל הזמן, לא רק במגיפה, מיומנים בעבודה קשה. 

"כשדנים בקורונה מדובר בתחלואה פנימית, ובשנים האחרונות זאת רפואה שמקופחת על ידי משרד הבריאות. למרות עלייה בתחלואה במחלות פנימיות ועלייה בתפוסה במחלקות הפנימיות, למרות עלייה בשיעור המחלות הפנימיות כגון סוכרת, יתר לחץ דם ומחלות לב, התיעדוף נמוך וזה מתבטא בכך שאין הזרמת תקציבים ותשלום על טיפול במחלות האלה. קורונה זאת מחלה זיהומית פנימית, זה לא טראומה ופציעות, מי שיודע לטפל בה אלה רופאים פנימאים. לא ישלחו רופאי עור ואורתופדים, והם עכשיו יחד עם כל העומס וחוסר בכוח אדם בגלל קיפוח שנמשך כבר שנים, נדרשים לעשות את העבודה הזאת נוסף על כל העבודות הנוספות שיש להם. רופאים פנימאים אלה רופאים ערכיים במיוחד, שתמיד מתגייסים ומגויסים בלי לקבל ובלי לבקש תוספת. אז הם שוב עושים את זה, למרות שהם בסיכון משמעותי של הידבקות. כל המערך הפנימי בארץ בחזית כדי להדביר את המגיפה. הידע של הדברת המגיפה נמצא אצלם, והם לא מתוגמלים כמובן וגם לא שומעים קול צעקה מצידם כי ריפוי זאת מטרתם בחיים".

לאן זה הולך? מה הצפי?

"אני חושבת שבשבועות הקרובים זה יחמיר, לפי המספרים ככה זה נראה. אני מקווה שהעם שלנו יבין שיש אפשרות לעצור, שהתחלואה אינה גזירת גורל. יש פנדמיה עולמית אבל זאת לא מלחמה שיושבים ויורים טילים, זה בידיים של האזרח הקטן. האנשים הפשוטים יכולים להחליט כל אחד לעצמו אם זה יימשך או ייפסק, זה לא תלוי אפילו בהחלטות המנהיגים, זה תלוי בנו, האם נשמור על הנחיות או לא, שמירה על ההנחיות מצילה חיים. אין כאן משהו הרואי, אין צורך ללכת לחבק חיילים או לשלוח חבילות לגבול. כאן צריך עשייה קטנה, נכונה ועיקשת. יומיומית. לגלות אכפתיות מהשכן שלי שאולי יש לו עסק שהוא לא יכול לפתוח כי אנחנו מתנהגים בצורה לא אחראית. לחשוב על אימהות שלא יכולות ללכת לעבודה כי אנשים לא שומרים על ההנחיות. זה תלוי רק בנו".

המרכז הרפואי סורוקה, ב"ש

הסכם עודפים עם שערי צדק

110 קילומטרים דרומה מהדרייב־אין הירושלמי יושב פרופ' ויקטור נובק, מנהל מחלקת פנימית קורונה במרכז הרפואי סורוקה בבאר שבע ורשות המחקר של המרכז האוניברסיטאי. 

משרד הבריאות דיווח שכדאי לבוא אליכם, רק 80% תפוסה.

"בכל קללה יש ברכה. הקללה היא שאנחנו פריפריה, כלומר מתוקצבים באופן דל והמחלקות רזות. יש לי פחות מתמחים בפנימית מאשר במרכז הארץ, בבית חולים במרכז יש בממוצע 12 מתמחים ואצלי רק 6. אבל בזכות זה התרגלנו לפעול ביעילות ולא לקרוס כשקשה ולצעוק 'הצילו'. אנחנו טובים, המודל הזה פועל. היתרון שלנו כאן זו פעולה עם הקהילה, עם קופות החולים. למרות שיש לנו פחות צוות פר בן אדם מאשר במרכז".

אז מדוע הסכמתם שיעבירו אליכם חולים משערי צדק כאשר הם עולים על גדותיהם?

"יש בינינו ערבות הדדית ואנחנו עושים את זה בשמחה. אם יתהפך הגלגל הם גם בשמחה יקבלו מאיתנו. יש כאן כמה מרכיבים: האוכלוסייה כאן צעירה יותר, ולכן אצלנו מאושפזים פחות אנשים מבוגרים ולכן פחות מאושפזי קורונה, ופרק הזמן של האשפוז אצלנו קצר יותר ועוצמת המחלה פחותה מאשר בירושלים או במרכז הארץ, כי אנחנו יודעים לנהל נכון את המחלקה. כמו כן, בית החולים עוקב אחרי המשתחררים כשהם כבר בבית, הוא לא משאיר אותם בבית החולים אלא סומך על הרפואה הקהילתית, וזה חוסך מיטות. אחד המדדים המשמעותיים ברפואה פנימית הוא כמה אנשים חוזרים בתוך שבוע מהשחרור. כרגע יש לנו רק תשעה אנשים שחזרו, זה שיעור מאוד נמוך". 

את ה־PHD שעשה ד"ר נובק בהרווארד מיקד באפידמיולוגיה, אבל עם הקורונה זה לא ממש עוזר, כשאני שואלת מה הצפי שלו לתקופה הקרובה: "מתמטית, כשאת עוסקת במודלים את מנבאת עתיד על סמך מה שקרה בעבר. קשה לעשות מודל על סמך מה שלא קרה לפני כן, לכן כל מודל מחזיק שבוע־שבועיים עד שהמציאות טופחת לנו בפנים".

המרכז הרפואי לגליל, נהריה

גל החתונות ההמוניות

את מסע הדילוגים בין מחלקות הקורונה סיימנו בצפון. חשוב לומר שמחלקת קורונה, שנקראת לעיתים מחלקת כתר, לעולם אינה נוצרת יש מאין. היא מורכבת מצוות של מחלקה אחרת וחדרים של מחלקה אחרת וציוד ושעות ותקציב. הדבר בולט במיוחד בבית החולים הגליל בנהריה, 723 מיטות יש בבית החולים הזה, המשרת אוכלוסייה של כ־600,000 איש ונחשב בינוני בגודלו כמו וולפסון לשם השוואה או המרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא). 

אדוארד קייקוב, ראש מחלקת כתר גריאטריה, הגליל נהריה. "אין לנו צוותים שייתנו מענה" // צילום: אנצ'ו גוש / ג'יני

מחלקת הקורונה הראשונה נפתחה במארס 2020, הוקמה לאחר שיפוץ המחלקה הגריאטרית והתמקמה בה. אז פיזרו מהר את החולים הגריאטריים והפכו אותה לקורונה א'. כעת המחלקה הזאת בניהול ד"ר קייקוב ונקראת כתר גריאטריה. המחלקה התמלאה מהר מדי, אז הסבו את מחלקת שיקום למחלקת כתר־שיקום. כרגע, אגב, אין בגליל מחלקת שיקום, אבל מחלקת הקורונה הזאת גדולה במיוחד כי אגף השיקום הוא הגדול מכולם. שם מאושפזים החולים הקשים ביותר והמונשמים. אחר כך גם המחלקה הזאת התמלאה, אז פתחו מחלקה נוספת, פנימית א' שהוסבה למחלקת קורונה, והשבוע נפתחה מחלקה רביעית.

כתר ב' על שם פנימית ב'. בשלוש המחלקות הראשונות יש 87 חולים, מתוך 97 מיטות. לכן בדיווח של משרד הבריאות היה כתוב שיש מקום בבית החולים בנהריה. יש?

ד"ר אדוארד קייקוב עומד בראש מחלקת כתר־גריאטריה ובלב הדילמה הרפואית העזה מכל: "יש עומס אדיר על הצוותים, צריך לבחור את מי לאשפז", הוא מסביר, מזועזע בעצמו, "אנחנו צריכים להעביר אותם לטיפול בקהילה כי אי אפשר אפילו לברר בתוך כותלי בית החולים ממה הם סובלים. כל מה שאפשר לדחות למועדים מרוחקים אנחנו דוחים". 

מה דוחים?

"ניתוחים אורתופדיים, החלפות מפרקים, הליכים כירורגיים לא דחופים כמו בקעים, ניתוחים של מקרים של סרטן שאפשר לעשות במועד מאוחר יותר".

כלומר סרטן לא ממאיר?

"גם ממאיר".

אבל אתה מתאר כאן בעיות שעלולות להחמיר אם ידחו אותן.

"כן, אבל צריך לגייס גם את המרדימים. זאת הוראה שקיבלנו כמובן, זאת לא החלטה שלנו. אם דוחים את הבעיות האלה לזמן מה, והחולה נדחה והטיפולים נדחים, יכול להיות שיהיה קשה הרבה יותר לנתח והסיבוכים יהיו קשים יותר מאשר עכשיו. זה כמובן לא תלוי בהחלטת הצוות הרפואי כי אנחנו מוגבלים מבחינת חדרי הניתוח ומבחינת העבודה האלקטיבית. למשל, לעשות ניתוח בקע גדול בבטן, עדיף לעשות באופן יזום מאשר לחכות למצב שבו החולה יגיע דרך המיון עם נמק במעי. וזו בעיה יחסית קלה. למשל, חולה שמתלונן על כאבים בחזה - עדיף שיעבור צנתור באופן יזום מאשר שיגיע אלינו מאוחר יותר עם נזק בלב. אין לנו צוותים שייתנו מענה".

איזה הבדל אתה רואה בין הגל הנוכחי לגל הראשון? 

"בגל הראשון טיפלנו בסך הכל ב־100 חולים, 60% במצב קל, 25% במצב בינוני ורק 5% במצב קריטי, כעת טיפלנו כבר ביותר מ־300 חולים אשר מחציתם במצב קשה. חלק מאוד נכבד קריטי. החמרת המצב לא נובעת רק משינוי קריטריונים שארגון הבריאות העולמי החליט עליו, אלא גם משינוי קליני: אנחנו רואים חולים קשים עם מגוון פגיעות קשות של קורונה. אנחנו רואים יותר גברים עם עודף משקל וחולים בגילים 60-40. או שהנגיף השתנה או שיש איזשהו שינוי במהלך המחלה.

"אנשים פחדו בגל הראשון ושמרו על ההנחיות, בעיקר ברמדאן, המוסלמים לא הלכו למסגדים ושמרו מרחק. כעת יש התרופפות, מגיעים אלינו הרבה אנשים מהאזור אחרי חתונות המוניות. הם איבדו את האמון במערכת והתעייפו מהמצב הקיים. החזרה לבתי הספר בתחילת ספטמבר גרמה לעלייה חדה של הדבקות בקרב ילדים ובקרב מורים. ההנחיות בגל הראשון והשני היו מבלבלות גם עבור צוותי הרפואה וגם עבור הרופאים בקהילה, לכן יש אובדן אמון במערכת הבריאות. זה הרגע האחרון, חייבים להתעשת".

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו