"הטיוח החמור והמזעזע בתולדות מערכת הבריאות"

לפני שבוע נחשפה ב"ישראל היום" הפרשה המחרידה והבלתי נתפסת של מטופל נפש, אורן שלום, בן 52, שנמצא מת במיטתו כשהוא קשור בשתי ידיו ובשתי ברגליו, לאחר שהיה קשור במשך שעות במחלקה סגורה ג' לגברים בבית החולים הפסיכיאטרי הממשלתי אברבנאל בבת ים. 

רק לאחר מותו של אורן במארס 2013 התגלה שהוא נפטר מדלקת ריאות קשה וחריפה, ובתביעת הרשלנות הרפואית שהגישו בני משפחתו לפני שבוע נגד בית החולים ומשרד הבריאות, הם טוענים כי מחלתו כלל לא אובחנה וכלל לא טופלה, וכי אורן טופל באופן רשלני, כושל ומוטעה לחלוטין על ידי כל הרופאים וכל הצוות הסיעודי במחלקה הסגורה בבית החולים, שהוא אחד המרכזיים לבריאות הנפש בארץ.

ואולם, בעקבות החשיפה התגלו ל"ישראל היום" מסמכים נוספים, שמהם עולה כי חקירת הפרשה היתה לא פחות שערורייתית מהפרשה הקשה עצמה: במשרד הבריאות וגם בהנהלת בית החולים קבעו כמה חודשים לאחר מותו של אורן כי לא היו רשלנות, "ממצאים חריגים" או "חריגה מטיפול סביר" בטיפול באורן במחלקה הסגורה - וכל זאת בהסתמך על "דו"ח תחקיר אירוע" שחובר ונכתב כולו אך ורק על ידי האחים והאחיות מהמחלקה שבה טופל אורן - כלומר, שהם עצמם טיפלו באורן, כולל בבוקר שבו נמצא מת, קשור בארבע גפיו. האחים והאחיות קבעו בחתימת האחות האחראית אז על המחלקה, כי כל הטיפול "היה תקין לחלוטין", וכי אין כל לקחים מהאירוע הקשה.

על פי התביעה שהגישה המשפחה, במשך כל ששת הימים שבהם אושפז אורן במחלקה הסגורה, הוא נבדק גופנית פעם אחת בלבד על ידי רופא תורן, כשאורן היה קשור בידיו וברגליו, והבדיקה נעשתה "רק כדי לצאת ידי חובה, והיתה חסרת ערך". 

אילוסטרציה // צילום: גדעון מרקוביץ'

עוד נטען כי במשך כל ששת ימי אשפוזו, בדקו לו האחים והאחיות במחלקה רק פעמיים את הסימנים הרפואיים החיוניים, והם התעלמו אז מהדופק המהיר ולחץ הדם הגבוה, כאשר בכל הימים האחרים הם רק העתיקו מחדש את הנתונים האלה שוב ושוב תוך התעלמות מחומרתם. נוסף על כך, לפי התיק הרפואי, לאורך כל האשפוז ועד לסופו הטראגי לא התקיים כל דיון מחלקתי על תוכנית הטיפול ומצב החולה.

עוד עולה מהתיק הרפואי ומטענות המשפחה, כי אורן, שהיה מאושפז בכפייה, נקשר במשך כל שעות הלילה במהלך כל לילה בשבוע לפני מותו, וכי הוא נמצא לאחר שהיה קשור במשך כ־4 שעות ללא השגחה רפואית וסיעודית המתחייבת מהוראות משרד הבריאות וממצבו הבריאותי הקשה. עוד נטען בתביעה כי סרטי הצילום שתיעדו את חדר הקשירה נמחקו על ידי הצוות הרפואי.

"תיעוד חלקי"

התביעה החדשה נגד בית החולים אברבנאל מתבססת על מסמכי התיק הרפואי (שברובם התיעוד הוא דל ביותר, גם זאת באופן המנוגד להוראות החוק ומשרד הבריאות) וכן על חוות דעתו של ד"ר שמואל קרון, אשר ניהל את בית החולים הפסיכיאטרי "שלוותה" בהוד השרון, ונחשב לאחד מבכירי הפסיכיאטרים בארץ. ד"ר קרון מתח בחוות דעתו ביקורת נוקבת, חריפה וקשה על בית החולים וקבע כי אורן נבדק וטופל באופן כושל ושטחי מאוד לאורך כל ימי אשפוזו, וכי הוא "הוזנח" על ידי צוות המחלקה, שלא פעל על פי הוראות החוק ומשרד הבריאות לקשירת חולים.

ואולם מהמסמכים הפנימיים שהגיעו ל"ישראל היום", עולה כי החקירה היחידה שבוצעה במערכת הבריאות בפרשה מזעזעת זו היתה רק של "צוות המחלקה בעת האירוע", שכלל ארבעה אחים ואחיות מהמחלקה, כולל האחות האחראית אז על המחלקה. 

בדו"ח החקירה שהם כתבו הם קבעו גם כי קשירת החולה נעשתה באופן "תקין ובהתאם לנוהל". על פי מסמכים אלו, בית החולים לא ערך כל חקירה נוספת, וב־30 ביולי 2013 סיכם את הדיון ד"ר מוטי משיח (אז סגן מנהל בית החולים ויו"ר הוועדה לניהול סיכונים ואבטחת איכות) בהתייחס לבדיקה שביצעו אחיות המחלקה שבה טופל אורן, כי "בוצע תחקיר שלא העלה ממצאים חריגים" וכי "בתיק החולה לא נמצאו כל עדויות קליניות לסיבת המוות".

אלא שהקביעה של אנשי הצוות הסיעודי שבעצמם טיפלו בחולה וקבעו על דעת עצמם שלא היתה כל בעיה בטיפול שלהם - הביאה אפילו את משרד הבריאות לקבוע כי אין צורך בכל חקירה או בדיקה נוספת. על פי הודעת בית החולים, פרופ' חיים הרשקו, שהיה באותה השנה נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות, "החליט אז לסגור את הבירור בהסתמך על מסקנות התחקיר הפנימי שבוצע בבית החולים". 

אילוסטרציה// צילום: גטי אימג'ס

משרד הבריאות חזר על כך בנובמבר 2018, כאשר ד"ר בועז לב, נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים הנוכחי, כתב לעורכי הדין של משפחת החולה כי הנציב הקודם, פרופ' הרשקו, החליט כי במקרה זה "לא נמצאה חריגה מטיפול סביר" וכי אין צורך לפתוח בחקירה נוספת ולמנות ועדת בדיקה.

אריה פז, לשעבר המבקר הפנימי של משרד הבריאות (שכיהן בתפקיד במשך כ־30 שנה), אומר שבהסתמך על המסמכים בכתבה, עולה כי "זהו מקרה הטיוח הכי חמור ומזעזע שנתקלתי בו בתולדות מערכת הבריאות, כאשר נותנים לצוות הסיעודי שטיפל בחולה לבדוק את עצמו, ולאחר מכן מסתפקים רק בבדיקה הזו".

"פגיעה באמון הציבור"

לדבריו, "זהו אחד המקרים החמורים ביותר שפגשתי, גם בקשר לטיפול הרפואי עצמו וגם באופן שבו למעשה נראה כי הופרו כאן באופן הבוטה ביותר כל הכללים המקצועיים, האתיים, הציבוריים והמוסרים, לדרך שבה יש לחקור מקרים קשים כאלה. זה פוגע באופן אנוש באמון הציבור במשרד הבריאות, וכפי שהתרעתי כבר בעבר, אסור שמשרד הבריאות ימשיך לחקור את עצמו בתלונות ובמקרים כאלה".

עורכי הדין אבי רובינשטיין ואיתי נאור־צברי ממשרד רובינשטיין־יקירביץ, המייצגים את המשפחה, מסרו כי "מדובר במקרה חריג בחומרתו, שהביא למותו הפתאומי והלא צפוי מדלקת ריאות של אדם בן 52 בריא בגופו, שבאשפוז כפוי היה קשור למיטה בבית החולים. הטיוח, הזלזול ועצימת העיניים מצד משרד הבריאות, האמון על בטיחות החולים - הרקיעו כאן לשחקים, כאשר במשרד הבריאות הסתפקו במסקנות וב'חקירה' פנימית חלקית של ביה"ח, ולא נערכה כל חקירה חיצונית יסודית. משרד הבריאות, שהינו האחראי והמפקח על כל מוסדות הרפואה בארץ, קיבל את המידע והמסקנות מאברבנאל ככתבן וכלשונן, והוא לא עשה שום חקירה חיצונית של המקרה. כתוצאה מהתנהלות זו של משרד הבריאות, לא הופקו שום מסקנות ממוות אומלל ומביש זה, ולא נעשה שום שינוי שיוביל למניעת מקרים דומים ולהגברת בטיחות של מטופלים, ובפרט מטופלים חסרי ישע, המאושפזים בבתי החולים הפסיכיאטריים בארץ".

מבית החולים אברבנאל נמסר: "מדובר באירוע מצער מאוד משנת 2013, ואנו משתתפים בצער המשפחה. הנהלת בית החולים הנוכחית נכנסה לתפקידה בשנת 2015, והיא מובילה את בית החולים בדרך חדשה בהנחיית משרד הבריאות, וכיום בית החולים נמצא במגמה מתמדת של שיפור באיכות הטיפול והשירות הרפואי, עם התייחסות להיבטים הנפשיים והגופניים, כפי שמשתקף במבדקים מטעם משרד הבריאות. בית החולים מקפיד כיום על קלה כחמורה, ומגיב לכל פנייה של מטופל ובני משפחתו באופן מקיף ומהיר".

משרד הבריאות: "קושי ממשי בבדיקת האירוע"

ממשרד הבריאות נמסר: "נושא פטירתו של אורן שלום ז"ל נבדק בזמנו על ידי הנציב הקודם. הנושא הובא לידיעת הנציבות כדיווח פטירה חריגה למנהל הרפואה". 

עוד הוסיפו כי "החומר שהיה בפני הנציב הקודם היה דיווח הפטירה, סיכום האשפוז, התחקיר שביצע בית החולים, ממצאי הנתיחה, וסיכום פעילות הוועדה לניהול סיכונים ואבטחת איכות בראשותו של ד"ר משיח, אז סגן מנהל בית החולים. על בסיס אלה סגר הנציב הקודם את הדיווח, והחליט אז שלא למנות ועדה. הנציב הנוכחי לא בדק את האירוע, שכאמור התרחש ב־2013 ונסגר על ידי הנציב הקודם. יש עכשיו קושי של ממש בבדיקת אירוע שהתרחש ב־2013 ונסגר על ידי הגורמים שהיו אחראים אז".

 

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו