ההתמודדות עם המשקל לא מדלגת על אף אחד מאיתנו. צעירים, מבוגרים, אנשים שנלחמים על גזרה חטובה או כאלה שחוששים מהסכנות שבהשמנת יתר. עבור חלק ניכר מהאוכלוסייה (וכותב שורות אלה נכלל בסטטיסטיקה), הנושא הזה הוא חלק מסדר היום ומורגש בכל פעם שממלאים את הצלחת או ניגשים למקרר.
על פי נתונים שפרסם בעבר משרד הבריאות, כמעט כל ישראלי שני סובל מעודף משקל, ואחד מכל שמונה סובל מהשמנת יתר. זו כנראה הסיבה שכתבות על הרזיה הן חלק מהתפריט הקבוע של כל אחד ממדורי הבריאות או מתוכניות הטלוויזיה והרדיו הרבות בנושא, אך בניגוד לזו שתקראו כאן, הן לרוב עוסקות בתזונה, בספורט - ובמקרים אחרים בביצוע הליך רפואי פולשני, ניתוח בריאטרי, להגדרה מחדש של רף הרעב והשובע שלנו. כל אלה, עבור המתקשים לשמור על משקלם, הם שלב ביניים, תחנה בדרך ולא היעד הנכסף. עם השמחה על הקילוגרמים שיורדים, החיוך לא פעם הולך ונמחק כשהם חוזרים - ולרוב עם ריבית.
נושא הטיפול במשקל העודף נמצא במחקר בלתי פוסק. גילויים חדשים ודרכי התמודדות שטרם נוסו עולים על שולחן הדיונים שנה אחרי שנה, לאורך שבוע של דיונים ומפגשים בהשתתפות מומחים מכל קצות העולם. ה־Obesity Week, שהתקיים השנה בוושינגטון, הביא עימו כמה כותרות ובשורות לכל המתמודדים עם משקלם, כשבראשן ההכרה שלא הכל תלוי רק במה שאנחנו אוכלים או בטיב המינוי לחדר הכושר.
מומחים לרפואה בישראל ובעולם, שאיתם שוחחנו בכנס, מסכימים כי השמנה היא מחלה - כזו שאינה שונה מסוכרת, ממחלות לב או אפילו משפעת. הם קראו לשינוי חשיבה בקרב מקבלי ההחלטות, שיוביל את המערכת הרפואית כולה לדעת לטפל בצורה טובה יותר בנושא, תוך היכרות עם שיטות טיפול רפואיות שונות. אלה מיועדות לעשות את ההבדל בין עוד דיאטה לשמירה מוצלחת על המשקל לאורך שנים רבות.
"רופאת משפחה היא הקו הראשון". ד"ר בתיה קורנבוים // צילום: יניב מורוזובסקי
"כוח רצון הוא שריר שמתעייף"
"השמנה נחשבה לאורך עשרות שנים כבעייתו הפרטית של אדם, שלעיתים הואשם בחוסר כוח רצון או אופי שלא בצדק", אומרת ד"ר בתיה קורנבוים, מומחית לרפואת המשפחה, לטיפול אישי בהשמנה ובמניעתה, ורכזת תחום פרויקטים לטיפול בהשמנה בשירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וג"מ. לדבריה, "לאורך 50-40 שנים שלחו אנשים לדיאטנית ולעשות ספורט, ולא קרה כלום מלבד העובדה שהעולם השמין יותר. ככל שחולפות השנים, כך אנחנו לומדים שהשמנה היא מחלה והיא סיטואציה רפואית עם סיבוכים, ואין מצב שהיא לא נכנסת לחדר של הרופא. היא צריכה להיות מטופלת כמו כל מחלה אחרת".
לדברי ד"ר דרור דיקר, מנהל המרכז הרב־תחומי לטיפול בעודף משקל בביה"ח השרון, "בעוד פעם התפיסה היתה שהכישלון האישי מוביל לשינויים התנהגותיים, עצלנות, חוסר פעילות גופנית, גרגרנות - אנחנו לגמרי מבינים היום שכישלון פיזיולוגי הוא שמוביל את הכישלון ההתנהגותי. כשיש פגמים גנטיים כמו חסר בלפטין או בקולטן ללפטין ועוד רבים אחרים - אנשים כאלה ישמינו ולא ישנה מה תעשה, כי יש להם פגם פיזיולוגי".
אחד המומחים המוערכים ביותר בתחום, ואורח בכיר בכנס, היה לואיס ג'יי אארון, מייסד ומנכ"ל BMIQ, תוכנית לניהול משקל. לאורך שנים רבות הוא מתמחה במחקר בתחום המשקל העודף ועומד מאחורי רב־מכר ששמו "The Skinny", שכותרתו מבטיחה איבוד משקל בלי להיות רעב. "אין כבר ספק שהשמנה חולנית היא מחלה", הוא אומר לנו בין הרצאה להרצאה, "אנשים רוצים באמת לרדת במשקל, אבל לומר להם 'פשוט תעשו את זה' - לא עובד - גם אם מצבם הרפואי מחייב אותם להיפרד מהקילוגרמים העודפים".
מתי צריך להתחיל לטפל בהשמנה?
"ככל שאנחנו מבינים את הנושא טוב יותר, טיפול נכון צריך לדעתי להתחיל כבר מ־BMI של 25. אנשים עם BMI של 30 ומעלה כבר זקוקים להתערבות טיפולית או תרופתית".
"ישראל היא מדינה מוכת השמנה". ד"ר דרור דיקר // צילום: יניב מורוזובסקי
המטרה: להזיז את הנקודה במוח
הכנס בוושינגטון היה מדהים בגודלו. אלפי מבקרים מילאו את האולמות השונים, עשרות המצאות וחידושים עוררו סקרנות, ובחלק מהמחקרים שהוצגו נותרנו ללא מילים. על פי הרופאים מכל העולם שהגיעו לבירת ארה"ב הקרה והסוערת, הדרך לטיפול במחלה עוברת לרוב, כאמור, גם בארון התרופות. גם במקרה הזה יש כמה וכמה פתרונות תרופתיים שמוצעים כיום בארץ, אף כי חלקם עולים כמו כמה חודשים טובים עם מאמן כושר פרטי. בחודשים האחרונים זכתה אחת מהחדשות בארץ, תרופת המרשם בלוויק (Belviq) המשווקת בישראל על ידי חברת טבע, למימון חלקי של קופות החולים, שהוריד את מחירה.
"יש תרופות מסוף המאה הקודמת", אומרת ד"ר קורנבוים, "אבל ב־15 השנים האחרונות - ברגע שהן נכנסו למגרש, יכולת הירידה במשקל קלה יותר". קורנבוים מסבירה כי התרופות השונות לא מכוונות לבטן אלא לראש. לדבריה, "אדם בעודף משקל עובר שינויים כימיים במוח, שכבר מנווטים אותו לאכול בצורה מסוימת, זה מה שנקרא 'מוח שמן'. אנשים שמנסים להתמודד עם המחלה הזו משוועים לעזרה, הם כבר ניסו את העניין של תפריט וכוח רצון כשהגיעו אלי".
זה מתחבר לאלה שאומרים "פעם שמן תמיד שמן", או מתנצלים "אני חושב כמו שמן".
"זה נכון, נקודת שיווי המשקל במוח היא אחרת, וגם אם אדם יצליח לרדת במשקל, היא תקרא לו לחזור בחזרה. לכן חייבים לשלב את הטיפולים כדי להזיז את הנקודה. רק לרדת במשקל זה חצי מהתהליך, אולי פחות ממנו".
כשאומרים ש"הכל בראש שלנו" - לא יודעים עד כמה זה נכון. בלוויק, שאושרה בשנת 2012 בארה"ב, היא כנראה ההוכחה לכך. היא עובדת על הקולטן במוח שאחראי לתחושת הרעב, וכך על פי המחקרים, 47 אחוזים מאלו ששילבו את התרופה בדיאטה שלהם הצליחו להגיע למשקל היעד. עוד עולה מהניסויים הקליניים שנערכו בתרופה כי כמחצית מהמשתמשים חוו ירידה של 5 אחוזים במשקל גופם אחרי שנה מתחילת נטילת התרופה. בלוויק היא אחת מתוך כמה תרופות שכבר אושרו על ידי ה־FDA בשני העשורים האחרונים, ובהן גם סקסנדה, קונטרייב, קסימיה ואורליסטט.
"הטיפולים התרופתיים החדשים שמוצעים כיום הם כבר כמעט ללא סיבוכים, להפך - הם אף מועילים לגוף גם בתחומים אחרים", מדגיש אארון, "אנחנו רושמים את התרופות לחולים בניסיון להימנע ככל האפשר מתופעות הלוואי, ומעדיפים לנסות תחילה תרופות שמכוסות על ידי חברות הביטוח".
אז מה עשינו כאן? אדם יוכל להגיד לעצמו "אני חולה, יש תרופה", ייקח אותה וימשיך לאכול.
ד"ר קורנבוים: "הוא יעשה טעות גדולה. לעומת כל מחלה אחרת, שבה התרופה היא במקום הראשון, פה צריך לעשות תהליך רחב יותר של שינוי ואימוץ הרגלי חיים בריאים יותר - וגם להיעזר בתרופות. התרופות המודרניות, ובהן גם בלוויק, הן מוצלחות וכמעט ללא תופעות לוואי, אבל חייבים גם וגם. אחרת, ברוב המקרים יורדים ועולים בחזרה".
ד"ר גבריאלה ליברמן־סגל, רופאה מומחית במכון האנדוקריני בביה"ח שיבא תל השומר, עוסקת בהשמנה 17 שנים. בניגוד לרופאי המשפחה בקופות, המפגש שלה עם החולה הוא ממושך יותר, לפעמים שעה שלמה, ובסופו מתקבלת החלטה משותפת על טיפול רפואי במחלה. לאחרונה היתה ממקימי המרכז הישראלי לטיפול בעודף משקל בתל השומר, שמרחיב את היכולת שלה למצוא את הפתרון הנכון לכל חולה וחולה. "אי אפשר לדלג על שינוי באורח החיים", היא מדגישה, "אם לא נשנה שום דבר בהתנהגות, רק נזרוק לך על הראש תרופה, רוב הסיכויים שההתנהגות שלך תנצח אותה".
דיאטנית ישראלית שהציגה את מחקרה בכנס בוושינגטון היא נעמה כפרי, דיאטנית של קופת חולים כללית בביה"ח כרמל. כפרי מדגישה כי "חשוב לעבוד הרבה על סגנון החשיבה, להיות במודעות ובמעקב, להישקל בכל שבוע, להיות במסגרת - זה חשוב לא פחות כדי להצליח לשמור על המשקל".
טושר פטאל, ראש הצוות של חברת התרופות היפנית איסיי (Eisai) שמשווקת בעולם את בלוויק, מוסיף: "אנחנו רואים רק הרחבה של ממדי ההשמנה החולנית, וכתוצאה מכך אנחנו רואים יותר סוכרת, יותר מחלות לב ועוד הרבה תופעות רעות. אני חושב שזו בעיה משמעותית וגלובלית שדורשת טיפול בכמה גישות. לפני הכל, אנחנו חייבים לשים לב איזה אוכל אנחנו מכניסים לפה. התרופות יכולות להיות יעילות בהנעת החולים, ולהראות להם תוצאות, כך שיטמיעו את השינוי באורח החיים ברמה כזו שהוא יישמר לאורך שנים".
גם אחרי ההשתתפות העצמית של קופות החולים, מדובר בהוצאה של כ־10,000 שקלים לשנתיים של טיפול תרופתי.
ד"ר קורנבוים: "אני לא מזלזלת בסכום הזה, אבל טיול לחו"ל עולה יותר, ולהיות רזה ובריא שווה יותר. זה בריאות וזה חיים. זה כן סכום שאנשים שרוצים להשקיע בבריאות שלהם יכולים - וישקיעו".
אגב, מה דעתך על מוצרים הומאופתיים שטוענים שהם עובדים על אותם קולטנים במוח?
"זה עונה לחלום הרטוב של אנשים בעלי עודף משקל שרוצים לרדת בלי להתאמץ, אבל האמת הכואבת היא שאין שום הישג שאפשר להגיע אליו בלי להתאמץ. אלה שעומדים מאחורי המוצרים האלה הם שרלטנים במקרה הטוב, ומזיקים במקרה הרע. בתחקירים בתקשורת זיהו שחלק מהתכשירים הטבעיים לא מועילים כי אין בהם כלום, אחרים ממש מזיקים וכוללים חומרים מסוכנים. תוספי מזון, שאין עליהם רגולציה, להבדיל מתרופות, הם סכנה".
"לעשות טוב בלי לעשות רע". ד"ר גבריאלה ליברמן־סגל // צילום: יניב מורוזובסקי
שבע דקות בשבוע
ההתמודדות עם הטיפול בהשמנה היא אתגר גם עבור הרופאים, שלא עברו תהליך הכשרה מסודר או עובדים עם משנה סדורה ואחידה בנושא. איש־איש ושיטותיו הוא. בכנס בוושינגטון, סיפרו רבים מהם, הם ביקשו גם לבדוק את עצמם ולוודא שהם עובדים בצורה הכי נכונה בהתאם להתפתחויות האחרונות.
"ישראל היא מדינה מוכת השמנה, ועדיין אין בה השקעה בבניית תשתית טיפולית. אין ריבוי של מרפאות השמנה או תרופות שנמצאות בסל - כל זה נובע מתוך התפיסה הארכאית של השמנה, שלפיה האדם עצמו הוא האשם", אומר ד"ר דיקר. לדבריו, "חשוב לי להביא למודעות של ציבור החולים והמטפלים - ולהביא לשינוי התפיסה של השמנה - מכישלון אישי למחלה פיזיולוגית".
"אין המונים כמונו בקרב הרופאים, כל אחד עובד די לבד ונדרש להיות עצמאי וורסטילי", מוסיפה ד"ר ליברמן־סגל, "אין המון מטפלים בהשמנה שהם רופאים, והרבה רופאים פונים אלינו כדי שנראה את המטופלים שלהם".
וד"ר קורנבוים מעלה אתגר אחר. "המחלה הזו מערבת בתוכה הרבה רגשות", היא אומרת, "לא מדובר בלהגיד למטופל משהו כמו 'יש לך לחץ דם גבוה או סוכרת', שלא נתפס כהעלבה או כהאשמה. במקרה של השמנה, לרופא יש כבר אתגר. לכן ההתמודדות דורשת גישה מקצועית ורגישה. גם הרופאים צריכים ללמוד את זה, ואנחנו מלמדים אותם".
במחקרים שנעשו עד עתה התגלו לא פחות מ־60 סיבות מקור להשמנה. אצל כל אדם יכולים להיווצר תנאים להשמנה שהם שילוב של כמה וכמה סיבות מקור. לכל אחת מהן דרך טיפול מומלצת שונה, ואלה מתעדכנות מעת לעת.
ד"ר קורנבוים: "לא כל דיאטה מתאימה לכל מבנה גנטי. זה מה ששונה מכנסים שבהם הייתי לפני 15 שנים, לעומת אלה שאנחנו רואים במחקרים היום. מכנס לכנס אני רק רואה כמה שהבנו פחות את עומק הבעיה ומורכבותה, את הבסיס הגנטי המאוד מגוון ואת המחקר העצום וההבנה שהשמנה היא תולדה של שיבושים ביולוגיים־כימיים שקורים בגוף. ככל שחוקרים יותר לעומק, כך זה מביא אותנו להבנה שזה לא תלוי בכוח רצון. כוח רצון חשוב, אבל הוא שריר שמתעייף. אי אפשר לבנות פרויקט לחיים על כוח רצון".
ד"ר דיקר: "לכן הגישה הטיפולית חייבת להיות כיום של ניסוי וטעייה. לכל אחד תתאים דיאטה אחרת, דרך טיפול אחרת. לפעמים מדובר בטיפולים הפוכים זה מזה. אין היום דרך לעשות פרופיילינג ופרסונליזציה לאדם השמן - אבל אנחנו בדרך לשם".
מה הטיפ שלכם לנלחמים במשקלם שקוראים את הכתבה הזו?
ד"ר ליברמן־סגל: "לפעמים אני מקבלת טלפונים ושומעת 'אני שמן, מה עושים?' ופשוט אי אפשר לתת תשובה. צריך לקחת את האדם השמן ולהבין ממה הוא מורכב, להבין איך הגיע למקום הזה, מה קרה - ממש מהיום שנולד. כן, אני שואלת גם בני 70 ומעלה על ילדותם. אני מבררת מה הדברים שהם ניסו לעשות, מה עבד, מה נכשל ומקבלת תמונה על הפיזיולוגיה, האישיות ואורח החיים שהם מנהלים. משם אני יכולה להציע שיטת טיפול. המטרה היא לעשות טוב בלי לעשות רע".
ד"ר קורנבוים: "צריך את ההרגלים הנכונים, זה בכלל לא בא תמיד על בסיס קלוריה יותר או פחות, או פרוסה יותר או פחות. אני בכלל לא נותנת למטופלים שלי תפריט, ולא מאמינה בתפריט מוקפד. אני מאמינה בלהעצים את המטופל".
ד"ר דיקר מצטרף לדברים ואומר: "אנחנו צריכים לשנות את הקונספציה. הקלוריה עצמה היא לא הסיפור, אלא מה מרכיב את הערך הקלורי, ולכן אוכל הוא לא הגורם להשמנה".
דיאטניות ישראליות שהשתתפו בכנס דיברו על שיתוף פעולה נדרש בין כל הגורמים המקצועיים. מה עמדתך בנושא?
ד"ר קורנבוים: "טוב שיש דיאטנית, היא יכולה לעזור - אבל רופא המשפחה אמור להיות הקו הראשון, החזית בטיפול במחלה".
כשהולכים לדיאטנים, הפגישה נמשכת לא מעט זמן, יש חשיבה משותפת, וכן - בונים תפריט. איך רופא משפחה במרפאה עמוסה יכול למלא את החלל הזה?
"אני רופאה 26 שנים באותה מרפאה, וכשמטופל מבקש עזרה בנושא, אני מבקשת ממנו לקבוע איתי 7 דקות בכל שבוע, ולעקוב. כך אנחנו לומדים לשמור על המטופלים".
"לפני הכל - לשים לב איזה אוכל אנחנו מכניסים לפה". טושר פטאל // צילום: יניב מורוזובסקי
יש סיבה לאופטימיות
אז מה תוכנית הפעולה הרצויה כדי לקדם את הנושא? "השלב הראשון צריך להיות הכרה של מדינת ישראל בהשמנה כמחלה. אנחנו נביא את מדינת ישראל לשם", אומר ד"ר דיקר, "הדבר השני הוא בניית התשתית הטיפולית המולטי־דיסציפלינרית והכשרת כוח האדם - לא רק הרופאים אלא כל המערכת הבריאותית. אחר כך צריך להכניס את כלל הטיפולים לתוך תוכנית פיצוי והחזר כספי. לא יכול להיות שמחלה בהיקפים כאלה באוכלוסייה לא מקבלת מענה. למה אני כרופא צריך להיות מתוסכל ולא לרשום לחולה טיפול, כי הוא לא יכול להרשות אותו לעצמו?"
"אני מאמין שהממשל הפדרלי וקובעי המדיניות גם ישנו את היחס שלהם, גם בהיבטים כלכליים ובאפשור גישה של חולים לפתרונות החדשים", אומר עוד פטאל, "טוב שרואים את האישור מצד הרגולציה, אבל קובעי המדיניות - הממשל וחברות הביטוח - צריכים לכסות את העלויות. אני מקווה שאת השינוי בזווית הזו, של המדיניות, נראה בעוד פחות מעשר שנים".
גם אארון מתייחס למקבלי ההחלטות, ולא חוסך ביקורת על ההיבט החינוכי, שמופקר כמעט לגמרי בשם תרבות הצריכה. "השאלה האמיתית היא מה עושים כדי למנוע את התפשטות המחלה, והאם מדינות מקשות על צעירים לצרוך, לדוגמה, משקאות ממותקים? כאן, בארה"ב, הלחצים של חברות המשקאות מונעים מזה לקרות, אבל בעולם מטילים מס ברמה שמורידה את רמת הנגישות של המשקאות האלה. חשוב לטפל בנושא גם רגולטורית".
ההליכה בין הדוכנים השונים בכנס, שבו השתתפו אלפים רבים של אורחים, הביאה גם לי משב של אופטימיות. האם החלום הרטוב של רבים מאיתנו, שתעשיית הטקסטיל תפסיק לשווק חולצות אקסטרה־לארג' כי פשוט לא יהיה בהן עוד צורך, נמצא מרחק שנים בודדות מאיתנו? האם ההשמנה כמחלה היא דבר שעומד לפני מיגור מוחלט מחיינו? הרופאים לא ממהרים להצטרף לשמחה, אבל הם בהחלט אופטימיים יותר מבעבר.
"אני חושבת שהתרופות שנכנסו הן תרופות טובות ובטוחות לשימוש. הדבר הזה הוא בהחלט בשורה", אומרת ליברמן־סגל, "מהבחינה הזו זה באמת עידן חדש".
ופטאל מוסיף: "אנחנו אוכלים מסיבות שונות וממניעים שונים, ואני מאמין שבתקופה הזו נלמד לקיים דיאלוג אחר והוגן בנושא הזה, שבו זה לא בהכרח כישלון אישי, ושיש שחקנים נוספים במגרש, כמו נסיבות ביולוגיות או רפואיות. הדרך לנצח את השחקנים האלה משתבחת כל הזמן, ובפרק הזמן הזה יהיו לנו עוד אפשרויות תרופתיות וידע טוב יותר במה אפשר ונכון להשתמש בכל אחד מהחולים".
"אני חושב שקובעי המדיניות בעולם מבינים את גודל הבעיה לפי העלות הכלכלית שלה. לכן, כאדם אופטימי, אני מאמין שנראה בעתיד הלא רחוק שינוי חיובי", מסכם ד"ר דיקר, "תראה מה קורה בסוכרת, היא מתגברת כל הזמן, אבל היכולת שלנו להתגבר עליה היום היא פנומנלית, וזו הדוגמה הטובה ביותר למה שאני מנסה לבטא גם בהקשר של ההשמנה. לכן - עם השקעה כלכלית, הפנמה כי השמנה היא מחלה וטיפוח הטיפולים התרופתיים והמודעות הציבורית - נתגבר גם על מחלת ההשמנה".
הכותב היה אורח חברת טבע בכנס Obesity Week 2017 בוושינגטון
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו