אירוע חריג וטרגי, שאירע לפני כחצי שנה בביה"ח שיבא, נחשף כעת לאחר שתוחקר ומעלה צמרמורת - המתג של מכונת לב־ריאה לא הופעל, המטופלת לא קיבלה חמצן וסבלה מנזק קשה ובלתי הפיך.
מטופלת כבת 58, אם לשניים, עברה ניתוח לב פתוח שלאחריו הועברה למחלקה לטיפול נמרץ, למעקב אחר התאוששותה.
תוך כרבע שעה הבחין הצוות הרפואי כי יש ירידה במדדי גופה - דופק, לחץ דם ונשימה, והיא הוחזרה בבהילות לחדר הניתוח לצורך פתיחת בית החזה ועל מנת לבדוק אם יש תקלה שאירעה בניתוח עצמו.
לאחר הליך דחוף, שכלל פתיחה חוזרת של בית החזה, הבחינו הרופאים כי אין כניסת אוויר לריאות של האישה; רק אז התגלה כי מכונת ההנשמה, שאליה היתה מחוברת במשך כל הזמן הזה, פשוט היתה כבויה.
כשהתבררה הטעות המשיך הצוות הרפואי לטפל באישה, והצליח להחזיר לה דופק ונשימה, אולם מצבה היה קשה מאוד ובהמשך הסתבר כי נגרם לה נזק מוחי בלתי הפיך.
מאז המקרה, לפני כחצי שנה, היא מאושפזת במחלקה לשיקום נשימתי. בני משפחתה אמרו לאחר האירוע כי בכוונתם להגיש תביעה כנגד בית החולים.
גורם בכיר במערכת הבריאות, שלא מכיר את המקרה, אך בקיא בתחום הסביר: "זה מסוג הדברים שלא קורים, ולא ברור לי איך דבר כזה בכלל מתרחש. המעבר מחדר הניתוח לטיפול נמרץ הוא מעבר של כמה דקות, כאשר החולה מלווה בצוות של חדר הניתוח ובמרדים מחדר הניתוח".
לדברי הגורם, "הם אלו שמעבירים את החולה לטיפול נמרץ, ורק כשרואים שהחולה מתייצב עוזבים אותו. צריך להיות רצף טיפולי, כאשר החולה מנוטר כל הזמן".
בשיבא קיימו הליך שקוף ואמיץ של תיחקור המקרה והפקת לקחים, כאשר פרטי האירוע ומסקנותיו הופצו לידיעת כל מנהלי המחלקות והרופאים הבכירים לבל יישנה.
בין הלקחים שכבר יושמו: נבנתה סדנאת סימולציה במ.ס.ר (המרכז הארצי לסימולציות רפואיות בשיבא), כאשר כל צוותי טיפול נמרץ יעברו סדנה להעברת מטופלים.
כמו כן, חודדו הנהלים בדבר מדדי המטופל וההעברה המסודרת בין חדר ניתוח אל מחלקות הטיפול הנמרץ.
מהמרכז הרפואי שיבא נמסר: "למטופלת שיצאה מחדר ניתוח והועברה ליחידה לטיפול נמרץ ניתוחי לב נגרם נזק רפואי עקב טעות אנוש בהנשמתה. המקרה דווח למשפחה בזמן אמת ובשקיפות, וכן מיידית למשרד הבריאות כמקובל. האישה הועברה להמשך טיפול בביה"ח השיקומי.
"לאחר תהליך תחקור ובדיקה מעמיקה התבצע רענון וחידוד של הנהלים. אנו מצרים על המקרה ונמצאים בקשר הדוק עם המשפחה. נמשיך לפעול על מנת שמקרים כאלה לא יישנו" נמסר מביה"ח.
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו