על חשבון החולים

שבוע לאחר החשיפה ב"ישראל היום" של דו"ח משרד הבריאות על כך שקופות החולים חוסכות על חשבון הבריאות של המבוטחים בתחום הבדיקות והטיפולים, נחשפת עכשיו ביקורת נוקבת מאוד מצד ארגוני חולים ורופאים - הפעם על שיטת תגמול בעייתית מאוד של קופת חולים כללית, שהיא הקופה הגדולה בארץ.

על פי מסמכים פנימיים שהגיעו לידי "ישראל היום", כללית הורתה למנהלי מחוזות הקופה על שיטה חדשה שלפיה היא נותנת קנסות ופרסים כספיים של אלפי שקלים למרפאות ולמחוזות, וזאת לפי התרופות שרשמו הרופאים לעשרות אלפי מטופליהם החולים בסוכרת: קנס של 500 שקלים על כל מטופל שמקבל את התרופה היקרה יותר, ופרס של עד אלפי שקלים על מתן התרופה הזולה יותר. מדובר בהנחיה חדשה ובעייתית וכמעט חסרת תקדים של "כללית", המבטיחה למחוזות הקופה פרס כספי של עד 5,000 שקלים אם הרופאים ירשמו למטופלים חולי סוכרת תרופה זולה יותר בעשרות אחוזים, ומנגד קנס אם ירשמו למטופל תרופה אחרת, ותיקה ויקרה יותר. זאת בעוד שתי התרופות כלולות כחוק בסל התרופות ומתוקצבות על ידי משרד הבריאות.

הביקורת של ארגוני החולים והרופאים היא שההוראה החדשה פוגעת קשות באוטונומיה המקצועית הקריטית של הרופא לקבל החלטה טיפולית נכונה לכל חולה, ופוגעת גם ביחסי האמון החשובים בין מטפלים למטופלים. בעקבות זאת התריעו בשבוע שעבר שבעה ארגוני חולים, ובראשם האגודה לזכויות החולה, בפני שר הבריאות יעקב ליצמן על הוראות אלה, וגם ארגוני רופאים ביקשו לחקור את מדיניות כללית בנושא ההוראות להחלפה בין תרופות ה"ביוסימילר" (תרופות הדומות לתרופות הביולוגיות החדישות, וזולות יותר בעשרות אחוזים מהתרופות המקוריות) לבין התרופות המקוריות, שהן יקרות יותר.

נוסף על כך, ל"ישראל היום" נודע כי הרב יובל שרלו, ראש תחום אתיקה בארגון רבני צהר ולשעבר חבר ועדת סל התרופות במשרד הבריאות, כתב לפני שבוע לאגודה לזכויות החולה על ההוראות החדשות בכללית כי יש בהן "שתי עוולות חמורות מאוד: מדובר בתמרוץ ישיר של רופאים ובהכנסת שיקולים הדומים ממש לשוחד לשיקול הדעת של הרופא, שזה דבר שלא ייעשה. וכן יש כאן הטעיה של החולה, הסובר שהוא מקבל את הטיפול המתאים ביותר - ולמעשה מקבל את הטיפול שטוב לקופת החולים, אך לא בהכרח לטובתו".

"עלול לפגוע בחולים"

לפי המסמך הפנימי של כללית, ההנחיה החדשה הופצה בחודש שעבר למנהלי הרפואה והכספים בכל מחוזות הקופה על ידי ד"ר ניקי ליברמן, ראש אגף הרפואה בקהילה בכללית, והלל דשן, ראש אגף התקציבים. לפי ההנחיה, המחוזות יקבלו תמריץ כספי של עד 5,000 שקלים לכל מטופל חולה סוכרת חדש שבמקום לקבל טיפול באינסולין בשם לנטוס יקבל טיפול בתרופה ביו־סימילרית בשם בסגלר.

במכתב שנשלח לכל מנהלי המחוזות בכללית יש טבלה עם שיטת הפרס: עבור החודש הראשון והשני שבהם המטופל יקבל "בסגלר", המחוז יקבל 500 שקלים. מהחודש השלישי ועד חצי שנה של טיפול, המחוז יקבל עוד 1,000 שקלים לחודש. מנגד, אם ירשום את האינסולין "לנטוס" למטופל חדש, יקבל קנס של 500 שקלים לכל מטופל. הכסף יועבר למחוז שבו עובד כל רופא. 

בעקבות פניית "ישראל היום" הבהירו בכללית שהתגמול בשיטה הזו נועד לשיפור השירות הרפואי, אבל הדבר לא נכתב בפנייה למנהלי המחוזות ולבתי החולים בקופה. ממסמכים פנימיים של הקופה עולה עוד כי במחצית הראשונה של 2017 כבר קיבלו תשעה ממחוזות הקופה קנסות של כחמישה מיליון שקלים בעבור מתן התרופה היקרה לכ־10,000 חולי סוכרת, ובמקביל קיבלו פרסים בהיקף כספי של 6.5 מיליון שקלים. על פי נתונים אלה, המחוזות עם הפרסים הגבוהים ביותר היו מחוזות חיפה, צפון ושרון־שומרון, ואילו בחלק מהמחוזות הקנסות על התרופות היקרות היו גבוהים מהפרסים על התרופות הזולות - כך במחוז אילת, דן־פתח תקווה, מחוז דרום ומחוז מרכז.

במכתב ששלחו לשר הבריאות יו"ר האגודה לזכויות החולה, שמוליק בן יעקב, וארגונים נוספים לזכויות מטופלים כמו "נאמן - לנפגעי אירוע מוחי", אגודת הפסוריאזיס, עמותת "לנשום" ועמותת "מפרקים צעירים", נכתב כי "הפעלת תמריצים כספיים עלולה לפגוע בשיקול הדעת של הרופא המטפל בעת קבלת החלטות רפואיות. מדובר בפגיעה קשה וחציית קו אדום ממש, באוטונומיה של הרופא בקבלת החלטה רפואית לבחירת הטיפול הנכון עבור החולה, תוך הפעלת תמריצים כלכליים ולא רפואיים, אשר עלולים להביא לפגיעה בחולים". 

שיטה קיצונית מדי

יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת, פרופ' איתמר רז, אמר: "בעייתי בעיניי האספקט שאומר שאם תתחיל בתרופה מסוימת תקבל פרס, ואם תמשיך הפרס יגדל עוד, ואם תפסיק לתת את התרופה תקבל קנס". עוד ציין כי פנה לד"ר ליברמן וביקש ממנו לשקול מחדש חלק מהדברים "כי זה נראה קיצוני מדי. צריך שהמטופל יקבל את הטיפול שהוא צריך, ואם הרופא מרגיש שהטיפול לא עוזר ויש צורך להחליף טיפול, קנסות ופרסים לא אמורים להיות מעורבים בכך. בסגלר נחשבת יעילה ובטוחה לשימוש", ועם זאת הדגיש כי "יש מקום לקופה להמליץ על תרופה זולה יותר אם היעילות שלה לא נופלת מזו של תרופה אחרת, אך אין מקום ששיקול הדעת של הרופא יושפע מכסף. סל התרופות קבע שאינסולין צריך להיות נגיש לחולים והקופה לא יכולה להגביל זאת". התרופה החלופית שעליה מדובר, בסגלר, מוגדרת כתרופה דומה ביולוגית ללנטוס. במקרה של תרופות גנריות בעלות זהות כימית, הקופות רשאיות להחליף בין תרופת מקור לתרופה אחרת זהה. אך הרגולציה על תרופות ביוסימילר בישראל, כמו גם בעולם, זהירה הרבה יותר ובתרופות אלה משרד הבריאות הדגיש כי החלפה תהיה על פי החלטת "הרופא המטפל ובהתייעצות עם המוסד הרפואי".

מכללית נמסר כי "התרופה אושרה ונרשמה על ידי משרד הבריאות לאחר שנבדקו איכותה ויעילותה, ואנו פועלים בהתאם להנחיות המשרד כדי לתת טיפול מיטבי למטופלים בתרופות החדשות הקיימות בשוק. על פי ההנחיות, ניתן לתת את הטיפול בתכשיר זה למטופלים חדשים. בניגוד לנאמר, אין כל פרס ואין כל קנס לרופאים המטפלים, טענה זו חוטאת לאמת. מדובר בשיטת תקצוב פנימית המועברת להנהלת המחוז לטובת שיפור השירות למטופלים, ואינה נוגעת לרופאים". 

ממשרד הבריאות נמסר כי הנושא בבדיקתו וכי "נקודת המוצא היא שברישום תרופה למבוטח אין מקום לכך שרופא יפעל על פי תמריצי קנס/פרס כספיים, היכולים לעוות את שיקול הדעת ולהכניס למערך שיקוליו שיקולים בלתי עניינים של רווח אישי, על פני טובת המטופל".

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו