משרד הבריאות גיבש שורת המלצות, שתפקידן למנוע מקרי בלבול בהאכלת פגים ותינוקות בני יומם - זאת בעקבות שני מקרים חריגים וחמורים של בלבול בחלב אם.
מנתונים של ועדת הבקרה והאיכות במשרד הבריאות, שבחנה את פעילות כלל הפגיות בישראל, עולה כי בפגיית אחד מבתי החולים, קיבל פג חלב של אם אחרת. מהתינוק נלקחו בדיקות דם כדי לוודא שלא נדבק במחלה זיהומית.
על פי נתוני הוועדה, הבלבול חל לפני כשנה בהאכלת תינוקה של אישה בת 37, שבוע לאחר שנולד בניתוח קיסרי. לא צוין באיזה בי"ח אירע המקרה.
האישה, ששאבה חלב על מנת להאכיל את בנה שאושפז בפגייה, גילתה לחרדתה במהלך האכלת התינוק שהאחות המטפלת בפגייה נתנה לה בקבוק שעליו כתוב שם של תינוק אחר.
לפני קצת יותר משנתיים אירע מקרה חמור אף יותר, שבו תינוק בפגיית מרכז שניידר לרפואת ילדים קיבל בטעות בקבוק חלב של אם אחרת. אז התברר שהחלב שקיבל היה של אם נשאית HIV.
בעקבות שני המקרים, גיבש לראשונה מינהל האיכות והשירות במשרד הבריאות את ההמלצות, שאמורות למנוע את הישנותם של מקרים מסוג זה.
"תהליך מתן חלב אם בבית החולים או בפגייה דומה לתהליך מתן תרופה, אך מורכב עוד יותר בשל הצורך לטפל בכמות רבה של חלב למספר רב של יילודים שזקוקים כל אחד להרכב ולהכנה שונים של החלב", נמסר מחברי ועדת הבקרה והאיכות.
הוועדה, שביצעה תצפיות במחלקות יולדות ב־5 בתי חולים, ואספה מידע מכל הפגיות בארץ, הגיעה לממצאים שהעידו על תמונה מורכבת ולא אחידה בנושאים הללו, שנובעת מהיעדר נהלים פנימיים של כל בית חולים.
כך, למשל, היו בתי חולים שבהם האימהות עצמן טיפלו בחלב השאוב, ובמקרים אחרים היה זה כוח עזר נוסף, או האחיות עצמן, שניהלו את הטיפול בנושא. גם אופי זיהוי התינוק והבקבוק לפני ההאכלה היו שונים - החל מזיהוי אישי, ועד בר־קוד או זיהוי על ידי שני אנשים שונים כבקרה כפולה.
עוד נמצא כי בחלק מבתי החולים שומרים חלב אם בכוסיות פלסטיק סטריליות, המשמשות גם לבדיקות שתן, אך הוועדה מצאה כי על פי הוראות היצרן לא ברור אם אכן מותר לקרר, להקפיא או להפשיר את הכוסיות מבלי שהחומר שממנו הן עשויות יזלוג לחלב.
המלצות הוועדה הן כי יש לשמור חלב אם שאוב כשעליו מדבקת זיהוי ועליה פרטי האם והתינוק, כדי לאפשר "זיהוי חד ערכי", כהגדרת המשרד, על ידי איש צוות והאם גם יחד, לפני ההאכלה ולפני הטיפול בחלב.
בעקבות מסקנה נוספת ימונה עתה צוות רב־מקצועי בכל אחד מבתי החולים, שיפעל להסדיר את התהליך, למפות את הסיכונים ולשפר את התהליך - על מנת להקטין סיכון להחלפות. כמו כן הנהלת המוסדות הרפואיים תקיים הדרכה לצוותים שעוסקים בנושא.
המלצה נוספת היא שבקבוקי ההאכלה יונחו בתוך העריסות ולא במקומות אחרים כמו דלפקי אחיות או מדפים.
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו