מפחיד: אלו הממצאים מהמטוס שדלתו נתלשה במהלך הטיסה

האם הדלת של מטוס הבואינג 737 מקס שנתלשה במהלך טיסה בחודש שעבר הותקנה בצורה רשלנית? התשובה שעולה מדו"ח הביניים של המועצה האמריקנית הלאומית לבטיחות בתחום התחבורה הינה קשה ומטרידה.

כזכור, בחודש שעבר, בעת המראה של מטוס של חברת אלסקה איירליינס מפורטלנד שבאורגון לאלסקה, התרחשה תקלה קשה מאוד, שבמהלכה דלת בתא הנוסעים התנתקה ממקומה ויצרה חור מסוכן במטוס. לו האירוע היה מתחולל בגובה שיוט של המטוס, הוא יכול היה להוביל לאסון.

המומחים שבחנו את מקום שחרור הדלת גילו כי מיקומם של ארבעה ברגים שהיו מוברגים לאחד מהחלקים שלה לא נפגעו ונתלשו במהלך האירוע הקשה. הרמז הזה הוביל את החוקרים להתמקד בהליך הצמדת הדלת אל המטוס. הם עקבו אחר תהליך הרכבת הדלת שנערך במטוס במתקני חברת ספיריט אירוסיסטמס, קבלן משנה של בואינג שייצר את גוף המטוס הנוכחי, שהצמיד את הדלתות לגוף המטוס ב-31 באוגוסט 2023.

בחקירה של תהליך ההרכבה, התברר כי ב-1 בספטמבר דווח במפעל על כך שחמישה ברגים הקשורים לדלת שהתנתקה אינם תקינים. הברגים הבעייתיים היו בחלק של הדלת שמייצר הצמדה טובה יותר לגוף המטוס בעת הטיסה, כשנוצר לחץ נמוך יותר מהצד החיצוני של המטוס, מצב שבו הלחץ הפנימי של המטוס עלול לדחוף את דלת הנוסעים החוצה.

אחרי הדיווח על התקלה, הוחלפה נקודת ההצמדה עקב הברגים התקולים, אולם מצילומים של הדלת אחרי התיקון, שנשמרו במפעל, רואים היטב ששלושה ברגים לא הוחזרו אל נקודת ההצמדה. הבורג הרביעי אמנם לא נראה בתמונה שנשמרה, אך על פי צורת ההתנתקות של הדלת ברור שגם הוא לא חובר אליה.

החיסרון הקריטי הזה הוא מה שגרם לעובדה שבעת ירידת הלחץ מחוץ למטוס, חלקי הדלת שהיו אמורים להידחק אחד כלפי השני ולייצר סגירה הרמטית שלה לא היו מחוברים היטב, דבר שגרם לתקלה הקשה שכמעט הובילה לאסון.

המועצה הלאומית לבטיחות בתעבורה של ארה"ב לא עצרה בנקודה הזו, אלא עקבה אחרי כל התהליכים שעבר המטוס לאחר שיצא מהמפעל, וזאת כדי לראות אם הייתה עוד נגיעה במנגנון הדלת. הממצאים הראו שאף גורם אחר לא טיפל בה או עסק במנגנונים שלה. עם זאת, המועצה הגדירה את הדו"ח כראשוני בלבד, וציינה כי החקירה נמשכת וככל הנראה תימשך יותר משנה.

בתגובתו לדו"ח הביניים, מנכ"ל בואינג דיוויד קלהון קיבל אחריות כוללת על מה שאירע, ומסר: "לא משנה מה המסקנות הסופיות שיושגו, בואינג אחראית למה שקרה. אסור שאירוע כזה יקרה במטוס שיוצא מהמפעל שלנו. אנחנו פשוט חייבים לעבוד טוב יותר עבור הלקוחות שלנו והנוסעים שלהם".

כעת, חוקרי התקלה מבררים מי היה הגורם שאישר לעובדים לתקן את הדלת ולטפל במנגנוני הנעילה שלה, ובכך להוביל לשרשרת התקלות שכמעט ונגמרה באסון.