רצף של כשלים פיקודיים, רפואיים וחקירתיים הוביל למותו של ת', קצין מודיעין בצה"ל שמת בכלא הצבאי במאי 2021 – כך עולה מחוות הדעת המסכמת שגיבשה הפרקליטה הצבאית הראשית והוצגה היום להוריו.

ת' חווה מספר אירועי פרכוס במהלך כליאתו, שהאחרון בהם גרם למותו, אך גורמי הצבא כשלו בזיהוי התסמינים ובטיפול בו. בחוות הדעת, המשתרעת על פני יותר מ-70 עמודים, נקבע כי לא ניתן לקבוע בוודאות את סיבת המוות הרפואית, אך הובהר כי אין ראיות לכך שת' שם קץ לחייו. עוד נכתב כי כשלים בתיעוד, מעקב רפואי, קבלת החלטות בשטח וחקירת נסיבות המוות הובילו לנזק חקירתי בלתי הפיך. בעקבות הממצאים ננקטו צעדים פיקודיים ומשמעתיים נגד שורת בעלי תפקידים. הוריו של ת' טוענים: "אפשר היה להציל את הבן שלנו, אבל הפקירו אותו למותו".

התובנות המרכזיות שעולות מחוו"ד של הפצ"רית המשתרעת על פני למעלה מ-70 עמודים:

סיבת המוות:
• לא ניתן לקבוע באופן ודאי את סיבת המוות הרפואית של ת' ואת הגורם לפרכוסים החוזרים והנשנים, זאת מאחר שלא טופלו כראוי ובזמן.
• אין בתיק החקירה ראיות כי המוות נגרם ממעשה עצמי מכוון של ת'. מסקנה זו מבוססת על סרטונים מזמן אמת המתעדים את המנוח משך שעות ארוכות ועד לאירוע הטראגי עצמו, מהם עולה בבירור כי המנוח לא עשה דבר חריג ובוודאי שלא שם קץ לחייו; וגם חוות דעת המומחה של ראש מחלקת בריאות הנפש בדימוס בצה"ל, שהתבקש על ידי הצבא לעבור על תיק החקירה.
• מינון התרופות שנמצא בדמו של ת' לאחר המוות איננו רעיל או קטלני וממילא מקרי תמותה מתרופות אלה נדירים ביותר. מדובר בתרופות שכולן סופקו ל-ת' על ידי רשויות הצבא.
• בתיק החקירה מתועדים שלושה אירועים רפואיים עוקבים של פרכוס (מרץ 21', אפריל 21' ומאי 21'), וכן אינדיקציה לכך שהיו עוד אירועים קודמים. רשלנות כלל הגורמים הרפואיים שהיו אחראים על ת', כולל באירועי פינוי המנוח לבית חולים, הביאו לכך שהנושא לא טופל ולא היה במעקב.

כשלים חקירתיים:
• פעולות חקירה חשובות שניתן היה לערוך רק בתחילת החקירה – לא נערכו בזמן אמת. לדוגמא, בקבוק ממנו שתה המנוח קודם לאירוע המוות - לא הוחרם ולא נשלח לבדיקה. כמו כן, לא הוחרם התיעוד מאחת ממצלמות התא.
המוצגים האלה למעשה לא קיימים עוד, כך שהנזק שגרמו כשלים אלה הוא בלתי הפיך.

כשלים פיקודיים, כשלים רפואיים ושינויי גרסאות של קצינים:
• נמצא ששורה ארוכה של גורמים פיקודיים ורפואיים כשלו וננקטו כלפיהם צעדים פיקודיים ומשמעתיים.
• בחוות הדעת נקבע, כי חלק מהקצינים שנחקרו באזהרה, שינו את גרסתם בחקירות ומסרו עדויות סותרות.

היבטים התנהגותיים-נפשיים:
• לא עלה מצד גורמי המקצוע דבר חריג (למצבו הנפשי) ביחס לת'.
• מכלל העדויות של אנשי הסגל עולה כי התנהגותו של ת' הייתה נינוחה וללא רבב.
• ת' מעולם לא הביע באזני איש כוונות אובדניות.
• מעבר לבקשתו שסורבה - לעבור לאגף קצינים, לא היו לת' דרישות נוספות מהסגל.

כשלים פיקודיים:
• רק בחקירה הסתבר שת' סבל משורת אירועי פרכוס ליליים: חלקם בכלא 6, חלקם בכלא 10. חלק מהאירועים הצריכו פינוי לבית חולים.
• למרות זאת, כל הגורמים הרפואיים והפיקודיים שהיו אחראים על תיעוד מלא, דיווח על פי הנהלים ומעקב רפואי על מצבו של ת' - כשלו ולא ביצעו את תפקידם:
א. אירוע רפואי מוקדם של פרכוס שדווח על ידי ת' לבית חולים רמב"ם – לא נבדק.
ב. פרכוס לילי במרץ 21' שהוביל לפינוי של ת' לרמב"ם– לא תועד כראוי לפי הנהלים ,לא התבצע מעקב אחר מצבו ולא נערכו כל בדיקות משלימות לאחר השחרור מבית החולים.
ג. אירוע פרכוס לילי נוסף מאפריל 21' בכלא 10 – בו הוזעק הסגל התורן לתא כדי לטפל במנוח - לא דווח לסגל הפיקודי הבכיר. לא בוצע אחריו מעקב ואיש מגורמי הסגל והרפואה לא זיהה את דפוס הפרכוסים הליליים שת' סבל ממנו.
ד. אירוע הפרכוס הלילי הרביעי במאי 21' הוביל למותו של ת'.

• שורת מחדלים של הסגל הובילה לכך שהטיפול בפרכוס זה (במאי 21') היה איטי, לא מקצועי ולא יעיל.
א. בעת האירוע עזב הסגל האחראי על מרכז השליטה המצולם את מרכז השליטה, בניגוד להוראות. כתוצאה מכך, בעת הקריאות לעזרה של שותפיו לתא של ת', חל עיכוב בהגעה לתא.
ב. החובשות בכוננות – שהו במקלחת בו זמנית ולא היו זמינות להגעה מהירה לטיפול כפי שנדרש. זאת ועוד, הן הנחו להעביר את ת' למרפאה במקום להגיע למקום כפי שנדרש מהן מקצועית, כן התגלה שלא השתתפו בתרגיל התמודדות עם מקרים כאלה ותפקודן היה לקוי.
ג. הסגל לא ידע כיצד להתמודד מבחינה רפואית ומקצועית עם האירוע.

כשלים רפואיים:
• ל-ת' נרשמו תרופות על ידי רופא מאמ"ן בצורה רשלנית ומבלבלת, מבלי שהרופא עדכן את הרופאים בכלא על מתווה הטיפול שהתאים לת', אופי התרופות והאופן שבו יש להשתמש בהן.
• לאחר השחרור מרמב"ם – לא נערכו פעולות מעקב ובקרה לעניין נטילת התרופות של ת' ולא נערך המשך בירור רפואי מעמיק בעניין מצבו הרפואי של ת'.
• הרופא שהנפיק את התרופות, לא עודכן כלל באירוע הפינוי לרמב"ם ולא הכיר אותו.
• מומחה רפואי בכיר שהעיד בתיק, מסר חוות דעת לפיה נראה שהטיפול בת' בבית החולים רמב"ם לא היה מיטבי וייתכן שאף עלה כדי רשלנות רפואית. עם זאת, גורמי הצבא לא חוקרים גורמים אזרחיים. כיוון זה לא נחקר, על אף שהמשפחה פנתה בעניין זה.

הוריו של ת' מסרו בתגובה:
"לאחר כמעט ארבע שנות חקירה ארוכות מאוד, מסקנותיה מלמדות על ריבוי כשלי עומק בטיפול בבננו האהוב, ת'. היקף בעלי התפקידים שכשלו, הן גורמי רפואה והן הגורמים פיקודיים, ועומק הכשלים מפחידים ומוכיחים את טענותינו לכל אורך הדרך: הצבא כשל והצבא אחראי למותו. פעולות החקירה בזירה היו רשלניות, וכפי שכתבה הפרקליטות הצבאית – לא ניתן היה לתקן את הכשלים בדיעבד".

"ת' שלנו היה חייל מצטיין, מוכשר ומסור במיוחד, שעשה עבודה מודיעינית איכותית עליה גם זכה בפרסים. הוא הגיע לכלא, ללא כל בעיה רפואית, מאותה סיבה שבגינה הגיע ליחידה המיוחדת בה שירת מלכתחילה - בשל עודף מוטיבציה ויצירתיות יֶתֶר שגילה, בגלל מחויבותו לביטחון מדינת ישראל. לצערנו ת' לא זכה לטהר את שמו מההאשמות נגדו, הוא מת בטרם הושלם המשפט. אנו מבינים שבננו חווה פרכוסים בשעותיו האחרונות. מחוות הדעת עולה שהיו לפחות עוד 2-3 אירועים דומים ולכן כל הסימנים מעידים שסבל מבעיה רפואית שמעולם לא הייתה לו. אף אחד מהאירועים הרפואיים לא תועד כראוי, לא טופל כראוי ואף לא אחד מהם הדליק נורות אזהרה שיכלו להציל את חייו. חוות הדעת של הפרקליטות הצבאית מגיעה מאוחר מדי. כשלי המערכת שעולים בה הם עצומים וכואבים. כשלים פיקודיים, רפואיים וחקירתיים. אפשר היה להציל את את ת', אבל הפקירו אותו למותו".

עו"ד אפרת נחמני-בר ועו"ד שרון זגגי פנחס, המייצגות את הוריו של ת', מסרו:
"הממצאים העולים מחוות דעת הפרקליטה הצבאית הראשית מסמרי שיער ממש. במשך חודשים ארוכים, חווה הקצין בכלא מספר אירועי פרכוס רפואיים, שאיש מגורמי הפיקוד והרפואה לא עקב אחריהם, לא פיקח עליהם ולא טיפל בהם כמו שצריך. למרבה הצער, אירוע הפרכוס האחרון הביא למותו. ניתן היה למנוע את המוות, אם גורמי המקצוע לא היו נכשלים בכל אחת מהצמתים הקריטיים לטיפול בתופעת הפרכוס: תיעוד נכון ומעקב היה מוביל לאבחון, טיפול ומניעה של התקף הפרכוס הקטלני. קצין מצטיין הופקר והוזנח בצורה מחפירה.
העובדה שעל הרשלנות הרפואית והפיקודית נוספה גם רשלנות חקירתית ולא בוצעו פעולות חקירה בסיסיות, כמו איסוף מוצגים מזירת המוות – צורבת במיוחד ומעמיקה את כאב המשפחה השכולה. אי אפשר להשלים עם העובדה שקצין מצטיין ובריא לחלוטין סיים את חייו באירוע שאפשר היה למנוע, בגלל שורת רשלנויות של כלל הגורמים הרלוונטיים, פיקודיים ורפואיים.
שורת הצעדים שננקטו נגד אותם גורמים אך מלמדת, כי צדקנו כל הדרך בטענותינו".