המנותח דימם למוות, המנתח איבד את ההכרה: האסון שהיה צריך להימנע בבית החולים הלל יפה

בספטמבר 2019 כאבי בטן החלו לתקוף את יוסף בן שושן ז"ל מפרדס חנה. בסדרת בדיקות שעבר התגלתה רקמה גידולית (פוליפ) בבטנו התחתונה, ולאחר שניסיון לכרות אותה בבדיקת גסטרוסקופיה לא צלח, הוא הופנה על ידי הכירורג של קופ"ח כללית בחדרה לניתוח של כריתה חלקית של הקיבה בשיטה הלפרוסקופית - ניתוח ללא פתיחה מלאה של הבטן, אלא באמצעות החדרה של מצלמה זעירה ומכשירי ניתוח דרך פתחים זעירים. הכירורג בכללית עבד אז במשרה חלקית במחלקה הכירורגית בביה"ח הלל יפה שבעיר, והפנה אותו לניתוח שהוא עצמו יבצע בבית החולים.

כעבור שמונה ימים, ב־24 ביוני 2020, בן שושן הגיע לבית החולים לצורך הניתוח, שתוכנן להתבצע למחרת. על פי דוח ועדת הבדיקה הפנימית שהוקמה בעקבות המקרה, מנהל המערך הכירורגי בבית החולים, פרופ' בוריס קסל, נחשף לדבר הניתוח רק ברשימת הניתוחים המתוכננת למחרת, והורה לרופא המנתח לעצור את הניתוח ולשלוח את בן שושן גם לבדיקת CT, כדי לבדוק אם מדובר בגידול סרטני בקיבה. ואכן, בבדיקה התגלה גוש ללא גרורות. הרופא המנתח קבע שמדובר בחשד לגידול סרטני, ולכן תוכנית הניתוח השתנתה לכריתה נרחבת יותר, שכרוכה גם בסיכונים משמעותיים יותר, לרבות מוות. עד לאותו יום ניתוח כזה, הדורש מיומנות והכשרה ייחודיים, לא בוצע בהלל יפה.

מדוח החקירה הפנימי עולה כי הרופא המנתח, שהעיד כי ביצע בעבר את הניתוח בבתי חולים אחרים, לא שיתף בכוונה לבצעו את פרופ' קסל ואת סגנו, מנהל מחלקת כירורגית א' ד"ר אנטון טרויצה. פרופ' קסל טוען בדוח שהוא היה "משוכנע שהניתוח בוטל ויוצג במחלקה, כמקובל במקרי סרטן", ואילו ד"ר טרויצה מעיד כי הופתע לשמוע בבוקר הניתוח שהוא מבוצע, וכי קודם לכן סבר שמדובר ב"כריתת קיבה פשוטה, כמקובל במחלה שפירה".

בבוקר הניתוח הרופא המנתח ביקש מד"ר ויאצסלב זילברמינץ, כירורג בכיר ומנהל היחידה לכירורגיה לפרוסקופית, להצטרף אליו לניתוח. על פי עדותו של ד"ר זילברמינץ, ההשכבה וההכנה לניתוח בוצעו על פי נוהל של ניתוח "פשוט" בקיבה. גם צוות המרדימים לא ידע איזה ניתוח בדיוק מתכנן הרופא לבצע.

הניתוח החל ב־08:06. כעבור פחות משעתיים, לקראת השעה 10:00, פרץ בגופו של המטופל דימום מאסיבי ובלתי נשלט בעקבות חיתוך מוטעה של כלי דם מרכזי בכבד. במקביל, הרופא המנתח איבד את הכרתו, הושכב בחדר הניתוח, טופל על ידי אחד הרופאים ואז הוצא להשגחה ביחידה לטיפול נמרץ.

כירורג בכיר: ״כבר 40 שנה אני מנתח בבתי חולים בארץ ומנהל מחלקות כירורגיות, ועד היום לא היתה פעם אחת שבה משרד הבריאות בדק את איכות הניתוחים, את שיעורי התמותה, את הסיבוכים ואת רמת הידע והמיומנות של הרופאים והכירורגים"

בינתיים, ד"ר זילברמינץ החליט על מעבר בהול לניתוח פתוח, והזעיק לחדר הניתוח את מנהל המחלקה ד"ר טרויצה, אבל הרופאים לא הצליחו לזהות את מקור הדימום, והזעיקו גם את פרופ' קסל, שזיהה אותו וניסה לטפל בו באמצעים שונים. זה לא הצליח. הדימום התחדש שוב ושוב, ולאחר כשעתיים של ניסיונות הצוות נאלץ לנקוט פעולה לא שגרתית של קשירה וניתוק של כלי דם, "בידיעה ברורה כי הדבר יביא למותו של המטופל, שכבר היה במצב קריטי", כפי שנכתב בדוח.

בן שושן נפטר כעבור כמה שעות. הוא השאיר אחריו את אשתו מרים, שישה ילדים ו־30 נכדים.

ליקוי חמור בתקשורת

דוח החקירה של הפרשה, שנחשפת כאן לראשונה, הוגש כשנתיים לאחר מכן. הבדיקות המשמעתיות שעורך משרד הבריאות בנוגע לרופאים המעורבים בה עדיין בעיצומן. רופאים בכירים מתארים את המקרה כאחת מהפרשות הקשות ביותר שנחשפו אי־פעם במערכת הבריאות בישראל, שכן מדובר בניתוח שבוצע ללא הצדקה רפואית, ושאסור היה לבצעו במתכונת שבה בוצע.

תחקיר זה מבוסס על דוחות ומסמכים פנימיים במשרד הבריאות ובביה"ח הלל יפה, לצד שיחות עם רופאים ומנהלים בכירים בבתי החולים בישראל. חשוב לציין כי בחקירת הפרשה היו מעורבים כמה מהבכירים ומהטובים שבכירורגים בישראל, ובראשם פרופ' מנדי בן חיים, מנהל המרכז לניתוחי כבד, לבלב ודרכי המרה בבית החולים שערי צדק בירושלים ויו"ר ועדת הבדיקה הפנימית בהלל יפה, ופרופ' איתן מור, יו"ר ועדת הבדיקה של משרד הבריאות ומנהל המרכז להשתלות איברים בביה"ח הממשלתי שיבא בתל השומר.

בכירים במערכת הבריאות מסבירים ל"שישבת" שהפרשה לא רק מעלה ביקורת נוקבת על הכירורגיה ועל הניתוחים בהלל יפה, שטיפל בשנים האחרונות במאות נפגעי טרור ומלחמה, אלא היא גם מציפה שאלות בסיסיות ומערכתיות קשות על הדרך שבה משרד הבריאות מפקח על המחלקות הכירורגיות בארץ, ועל האופן שבו הנהלות בתי חולים עורכות בקרה ופיקוח על איכות הניתוחים ובטיחותם, כמו גם על עבודת הרופאים.

"חייב להיות כאן שינוי מערכתי כולל ויסודי של כל מערכת הבריאות, כולל בתי החולים, קופות החולים ומשרד הבריאות, כדי להבטיח שמאות אלפי הניתוחים שמבוצעים בישראל ייעשו באופן בטוח ואחראי", אומר כירורג בכיר שמעורה בפרטי החקירה.

כירורג אחר מוסיף: "כבר כמעט 40 שנה אני מנתח בבתי חולים ציבוריים בארץ ומנהל מחלקות כירורגיות, ועד היום לא היתה פעם אחת שבה במשרד הבריאות בדקו את איכות הניתוחים, את שיעורי התמותה, את הסיבוכים ואת רמת הידע והמיומנות של הכירורגים במחלקות שעבדתי בהן. הכל תלוי בבקרה של הנהלת בית החולים, שגם היא בחלק מהמקרים שטחית ורופפת מאוד, וכן באתיקה של מנהלי המחלקות. הציבור לא יודע עד כמה אין שום בקרה ופיקוח על איכות הניתוחים, ועד כמה זה נושא פרוץ. הציבור היה נבהל לו היה יודע את האמת הזו".

פרשת הניתוח הטרגי של בן שושן נחקרה בשתי ועדות בדיקה - ועדה פנימית בבית החולים ועוד אחת של משרד הבריאות. שתיהן העלו ביקורת נוקבת וחריפה מאוד על התנהלות הרופאים בניתוח, ועל תפקוד המערך הכירורגי בבית החולים.

על פי ממצאי ועדת הבדיקה הפנימית של בית החולים בראשותו של פרופ' בן חיים, במערך הכירורגי יש "עמימות וחוסר הבנה של מדרג האחריות ומשמעות האחריות המקצועית של מנהל יחידה בבית החולים", והיה ראוי לדון בניתוח לפני ביצועו בדיון מחלקתי ולקבוע תוכנית ניתוח ברורה ומוסכמת.

עוד נקבע שם: "חוסר הבהירות לגבי האבחנה וסוג הניתוח עד הניתוח, ואף במהלכו, מעיד על ליקוי חמור בתקשורת ובהבנה של רוח המחלקה ונוהגי העבודה בתוך צוות המחלקה הכירורגית, והדבר באחריות כל הרופאים והמנהלים המעורבים בפרשה". עם זאת, חברי הוועדה ציינו: "אירוע התעלפות של מנתח תוך כדי ביצוע ניתוח הוא אירוע נדיר ביותר, ואינו ניתן לחיזוי או למניעה, ובבירור מקיף שבוצע לאחר הניתוח לא נמצאה סיבה רפואית ברורה לאירוע זה".

הוועדה העלתה גם ביקורת נוקבת על האופן שבו טיפלו הרופאים הבכירים בסיבוך הקשה שאירע בניתוח, וקבעה: "ניתן היה לצפות כי במערכת כירורגית מנוסה ומתורגלת בטראומה ובניתוחי לבלב מורכבים, תושג שליטה מהירה על הדימום תוך יצירת סיכוי כלשהו, גם אם נמוך, להצלת המטופל".

אחד המחדלים המערכתיים הקשים והמדאיגים ביותר שעלו בחקירה היה העובדה שלא הוזעקו לחדר הניתוח כירורגים שמתמחים בכלי דם, אף על פי שפגיעה בכלי דם היא זו שהביאה לדימום הקטלני. הוועדה הפנימית קבעה כי "היה הכרחי לשתף מנתחי כלי דם ולשפר ככל שניתן את ההיערכות ואת התמיכה הטכנית".

חשוב להדגיש כי בכל בית חולים כירורגי נהוג שרופאים מומחים לכלי דם הם שותפים קריטיים בניתוחים מסוג זה - אלא שלפי הבדיקה הפנימית, בהלל יפה המצב שונה. פרופ' קסל העיד בבדיקה: "השגרה הנהוגה בבית החולים היא שהטיפול הכירורגי בכלי דם, גם במתארים דחופים כמו מקרי טראומה, מבוצע על ידי הכירורגים הכלליים ובאחריותם, וברוב המכריע של המקרים ללא השתתפותם של מנתחי כלי דם".

במכתב ששלח למנהל בית החולים, ד"ר מיקי דודקביץ, פרופ' קסל הסביר: "עמדתי היא שהכירורג המנוסה והמתאים ביותר לטיפול במצבים אלו הוא כירורג כללי, שמכיר את האזור מתחום ניתוחי הכבד והלבלב, ובעל יכולות טכניות לעצירת דימום בתחום הטראומה. אם תקום בבית החולים מחלקת כלי דם עם היכולות המתאימות, אשמח מאוד לשתף את צוות המחלקה גם במצבי קיצון מסוג זה".

ללא שיקול דעת

לאחר שבחקירה הפנימית הרופאים הטילו את האחריות זה על זה והעלו האשמות הדדיות קשות, במשרד הבריאות הוחלט לבצע חקירה נוספת. המשרד החליט להקים ועדה נוספת, והעמיד בראשה את פרופ' איתן מור, מבכירי הכירורגים בישראל, לצד סגן מנהל המערך הכירורגי בביה"ח בילינסון ד"ר ניקולאי מנשרוב, השופטת בדימוס ד"ר בלהה כהנא ונציג המשרד עו"ד רפי טויזר.

פחות משעתיים לאחר תחילת הניתוח, בעקבות חיתוך של כלי דם מרכזי בכבד, פרץ בגופו של המטופל דימום מאסיבי. במקביל, הרופא איבד את הכרתו, הושכב בחדר הניתוח, טופל שם על ידי אחד הרופאים והוצא להשגחה ביחידה לטיפול נמרץ

הוועדה קבעה באופן חד־משמעי שלא היה מקום לבצע את הניתוח הנרחב לכריתת הקיבה כפי שבוצע, והדגישה כי ניתוח כזה דורש מיומנות גבוהה של המנתח, וש"לא ברור" אם למנתח שביצע את הניתוח היה ניסיון כזה. עוד קבעה הוועדה כי לאחר שכבר זוהתה פגיעה בכלי הדם המרכזי, היה מקום להפעיל לחץ זמני על אזור הדימום באמצעות פדים ולהזעיק כירורג שמיומן בכירורגיה של הכבד.

כמו כן, הוועדה הציגה שאלות קשות בנוגע לגרסאות של הרופאים הבכירים בהלל יפה. לגבי אמירתו של פרופ' קסל, שלפיה הוא הורה לבטל את הניתוח, קבעה הוועדה שלא סביר שניתנה הוראה כזו, ושאין לה עדות בתיק הרפואי, ואפילו לא בסיכום פטירת החולה שכתב פרופ' קסל עצמו לאחר האירוע. הוועדה קבעה כי גם אם ניתנה הוראה כזו, לא נעשו מהלכים כלשהם כדי לוודא שהיא תגיע למועמד לניתוח, למשפחתו ולכל הרופאים המטפלים.

לפי מסקנות הוועדה, היה צורך לעצור את ביצוע הניתוח, שהוגדר כאלקטיבי (לא דחוף), כדי לדון בו במחלקה ולשקול את הצורך בו, ואם בכלל עדיף טיפול מקדים של כימותרפיה והקרנות. עוד קבעה הוועדה כי הפגיעה בכלי הדם בזמן הניתוח בידי הכירורג האחראי קרתה באזור בגוף שאליו המנתח לא היה אמור להגיע, כי הדימום אירע לפני שהכירורג איבד את הכרתו, וכי הוא ניסה להכניס פד לאזור הדימום אך כבר לא היה יכול לעשות זאת בשל החולשה שחש.

מסקנה נוספת של הוועדה היא שלאחר שהחל הדימום, התנהלות הצוות הבכיר שהחליף את המנתח האחראי, שאיבד את ההכרה, נעשתה בלחץ וללא שיקול דעת נכון, ושמן הראוי היה להזמין כירורג כבד בעל ניסיון או משתיל כבד.

"לא ייתכן שיבוצע ניתוח בבית החולים מבלי שהצוות המנהל את המחלקה יודע על כך ומסכים לציוות הרופאים", נכתב במסקנות הוועדה. "לא ייתכן שתבוצע בדיקת CT כדי להחליט על הניתוח, ובצוות המנהל לא מודעים לתוצאות הבדיקה. לא ייתכן שמנהל יחידה לפרוסקופית יצוות לניתוח, לא יכיר את המטופל ולא יידע גם בניתוח עצמו מהי תוכנית הניתוח".

לבסוף, הוועדה קבעה כי תפקודו של מנהל המחלקה מעלה שאלות "ברמה הניהולית, בהעברת המידע ובביצוע ההנחיות, נוסף על האחריות האישית של המעורבים", וכי הכירורג שהפנה את יוסף לניתוח "כשל בכל שלב. הכשלים המצטברים שלו היו חמורים, ולמרבה הצער הביאו לתוצאה הטרגית". על פרופ' קסל קבעה הוועדה כי התגלה אצלו "כשל ניהול חמור ביותר", על ד"ר טרויצה נכתב כי היה "כשל בהתנהלות שלו ביום הניתוח", ועל ד"ר זילברמינץ קבעה הוועדה כי היה "מקום לצפות ממנהל היחידה לניתוחים לפרוסקופיים להכיר את המטופל שהוא עומד לנתח, ובוודאי לדעת מהי תוכנית הניתוח".

שתי ועדות הבדיקה בחרו לא להתייחס לאחריות של הנהלת בית החולים לסדרי העבודה הכושלים שהתגלו בפרשה. בתגובה לממצאי החקירה של משרד הבריאות, מנהל בית החולים ד"ר דודקביץ כתב באוגוסט 2023 לד"ר בועז לב, נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות: "לנוכח המקרה נבנו נוהלי עבודה מסודרים לאישור ניתוחים מורכבים, חודדו נוהלי חלוקת האחריות בכל ניתוח, והרופא המנתח לא עובד עוד בבית החולים".

בעקבות חקירות הפרשה, החלו דיונים במשרד הבריאות על האפשרות לקיים הליכים משמעתיים נגד הרופאים, אבל דיונים אלה טרם הסתיימו. בעקבות השימועים שנערכו לרופאים, ד"ר לב כתב לעו"ד תומר דגני חנית, התובע הראשי במשרד הבריאות, כי הוא מבקש לבחון צורך בהליכים משמעתיים אך ורק נגד הרופא המנתח, ולא נגד כל שאר הרופאים בהלל יפה, וציין: "התרשמנו מכך שהמחלקה מבססת את יחסי העבודה שלה על אמון ועל יושרה, ונראה לנו שבאירוע הזה נתגלו חריגים בתחומים אלה".

מי שומר עלינו?
יוסף בן שושן ז"ל נולד במרוקו בשנת 1948, ועלה לארץ בגיל 15 יחד עם הוריו ו־11 אחיו ואחיותיו. בצבא הוא שירת בחיל ההנדסה כחבלן, ובמהלך השנים עבד במפעל אליאנס בחדרה, ולאחר מכן כמשגיח כשרות.

ורד אלימלך, בתו, מובילה את מאבק המשפחה לחקירת מותו. "אבא שלנו היה אדם של אנשים", היא מספרת. "הוא היה מוקף באנשים שאהבו אותו, ואהב לתת להם. הוא היה איש של נתינה וחסד, פייטן עם קול מיוחד שהנעים בקולו בתפילה ובשמחות. הוא לימד עשרות ילדים לבר־מצווה ותמיד פינק את הילדים ואת הנכדים. היה לו חוש הומור, ומבט חם בעיניים שמייד פתח כל אחד שדיבר איתו".

ורד, בתו של יוסף: "המנתח הגיב לפנייתי כאילו הוא הקורבן בעצמו. הוא טען שהניתוח היה בסדר גמור עד שהוא הרגיש לא טוב, ושאם הוא לא היה מתעלף - אולי הניתוח היה מסתיים אחרת. הוא התנער לגמרי מהאחריות שלו לכל האירוע"

יום הניתוח, לדבריה, חרוט בזיכרונה ולא מרפה. "אבא היה אמור לעבור ניתוח לא מסובך. ישבנו במשך שעות מול חדר הניתוח, לא קיבלנו תשובות והרגשנו שמשקרים אותנו, שאומרים לנו דברים עמומים, כמו 'במהלך הניתוח נפגע הכבד ועכשיו מחפשים לו כבד מלאכותי'". בעניין זה, חשוב לציין כי בחקירת משרד הבריאות נקבע כי לא היה כל מקום לשקול השתלת כבד, מה גם שאין זמינות איברים להשתלה מעכשיו לעכשיו.

"לאחר שדיברו איתנו על השתלת כבד, התקשרנו לרב פירר, שישר איפס אותנו ואמר 'מה זה השטויות האלה?'", ממשיכה אלימלך. "הרגשנו תחושה של בגידה על בגידה. גם פגעו באבא שלנו וגם לא ישרים איתנו. היתה לנו גם הרגשה שמנהל המחלקה מתחמק מלדבר איתנו ולתת תשובות. שלחו לנו עובדת סוציאלית שלא ידעה מה לומר לנו והיתה מבולבלת, ומתמחה שבזווית העין רמז לי שאין דרך חזרה. אף מילה לא נאמרה לנו בבהירות ובשקיפות, בצורה מסודרת וברורה, על המחדל הנורא.

"הרגשנו שאנחנו מתפרקים. זו היתה תחושת חוסר אונים משתקת. רק הרבה זמן אחרי הניתוח התגלתה חומרת הרשלנות, והבנו שאבא בכלל לא היה צריך להיכנס לניתוח, ובטח לא בבית החולים הזה, שלא מוכשר לבצע פרוצדורה כזו. זה מעלה בך תחושות של חרדה. מי שומר עלינו מהרופאים? כשרופא ממליץ לך על טיפול, אתה סומך עליו ועל הממונים עליו, שהם מקצועיים ויודעים מה הם עושים. איבדנו את אבא כי אף אחד לא שמר עליו. זה מוות מיותר".

חודשיים לאחר הניתוח אלימלך פנתה לרופא המנתח כדי לקבל תשובות לשאלותיה, או לפחות התנצלות, "משהו כמו 'סליחה שהרגתי את אבא שלך'. לתדהמתי, הוא הגיב כאילו הוא הקורבן בעצמו", היא אומרת. "הוא טען שהניתוח היה בסדר גמור עד שהוא הרגיש לא טוב והתעלף, ורק אחר כך הוא הבין שהניתוח הסתבך. הוא התנער לגמרי מהאחריות שלו לכל האירוע. הוא טען שאם הוא לא היה מתעלף, אולי הניתוח היה מסתיים אחרת - ואז התברר לנו בדיעבד שיש האשמות הדדיות בין שני המנתחים, ושכל אחד זורק את האחריות על האחר. הייתי המומה.

"ככל שעבר הזמן, התברר עומק החולי והמחדל. אין צדיק אחד בסדום בתהליך הזה, וזה רק מעלה את השאלות על האחריות של המערכת. מי דואג שאנחנו לא עושים פעולות שמסכנות את החולה במקום לשמור עליו".

"הוא לא דאג בכלל, וסמך על הכירורג, שנתן לו להרגיש שזה פשוט", משחזרת מרים, אשתו של יוסף. "גם אני הבנתי שזה ניתוח קל, כמו להוריד פוליפ. רק אחרי שדיברו איתי בוועדה הבנתי שמדובר בכלל בניתוח אחר לגמרי, הרבה יותר קשה ומסובך, ושהוא לא היה צריך בכלל לעבור אותו שם. אני מרגישה שרימו אותנו. יוסף היה הבעל הכי טוב שיש, מפנק ודואג לכולם. חיכינו הרבה לפנסיה, כי עבדנו קשה כל החיים - ועכשיו נשארתי לבד".

בתגובה לממצאי החקירה של משרד הבריאות, מסרה המשפחה: "עברו ארבע שנים וחצי מאז איבדנו בעל, אח, אבא וסבא. באותו יום נורא ברור היה שההתנהלות של כל הנוגעים בדבר הניתוח היתה לא מקצועית, ואף לא אנושית. איך אפשר בכלל לקלוט שאנשי מקצוע מכובדים גורמים למשפחה לדאוג ולחפש לשווא כבד מלאכותי, בזמן שהם יודעים שנותרו ליקירנו כמה שעות לחיות? מטעם ההגינות היה אפשר לכל הפחות להיישיר מבט אלינו ולומר את האמת - אבא שלכם לא ייצא מזה, תקראו למשפחה להיפרד - אבל אפילו את זה לא קיבלנו.

"כמו כן, ככל שעבר הזמן והתבררו הפרטים, הבנו עד כמה עמוקה המחלה במערכת, ועד כמה ביה"ח הלל יפה ורופאיו ניהלו את הניתוח בצורה לא מקצועית ורשלנית. הדוח מראה שאבא שלנו הובל לניתוח ממש כצאן לטבח. ההתנהלות של הרופא שהמליץ לו על הניתוח היתה יהירה ושחצנית.

מתוך מסקנות הוועדה: ״לא ייתכן שיבוצע ניתוח מבלי שהצוות המנהל את המחלקה יודע על כך, ושתבוצע בדיקת CT שבצוות לא מודעים לתוצאותיה. לא ייתכן שמנהל שצוות לניתוח לא יכיר את המטופל ולא יידע מהי תוכנית הניתוח״

"כיצד מאשרים בדרך הזו ניתוח שנעשה בפעם הראשונה בבית החולים? אנחנו, וגם אבא שלנו, לא ידענו כלל על המורכבות ועל הסיכון. הוסבר לו רק שהוא הולך לעבור פרוצדורה פשוטה ושכיחה, שבוצעה על ידי המנתח עשרות פעמים. סמכנו ובטחנו ביושרה ובמקצועיות של הרופאים, שבגדו בו.

"למרות בהירות הטעויות הקשות והרשלנות שהתגלתה בדוח משרד הבריאות, טרם שמענו קבלת אחריות ברמה בסיסית ואנושית, והרופאים ממשיכים לתת שירות במערכת. אנו מצפים שמשרד הבריאות יפעל ויגיב לא רק במילים, אלא גם במעשים. אנו דורשים שיתקבלו החלטות אופרטיביות להבראת המערכת על ידי משרד הבריאות. רופאים שסרחו ככה ושגרמו למוות מיותר לא יכולים להמשיך לתת שירותי רפואה כאילו כלום לא קרה".

מרים גם הגישה נגד משרד הבריאות ובית החולים תביעת רשלנות רפואית, שהסתמכה על חוות דעתו של פרופ' איתן שילוני, מבכירי הכירורגים בארץ, שניהל את המחלקה הכירורגית בביה"ח כרמל בחיפה, וקבע: "ההחלטה על הניתוח נעשתה ללא דיון מעמיק, ומבלי שנדונו אפשרויות טיפוליות אחרות. בהתנהלותם זו, הרופאים פעלו בניגוד לפרקטיקה רפואית נכונה ולחוק זכויות החולה. במהלך הניתוח ביצעו הרופאים שורה של שגיאות קשות, בלתי מובנות ובלתי סבירות, ונהגו ברשלנות שאינה בת הסבר או הצדקה".

התביעה הסתיימה בהסדר פשרה, שכלל פיצוי כספי של כמיליון שקלים עבור המשפחה. "המקרה ממחיש את הטרגדיות הקשות שקורות בעקבות מחדלים הקשורים לניתוחים שנעשים בחדר ניתוח כשהחולה מורדם, מבלי שהחולה או משפחתו יודעים מה קורה בפועל", מסביר עו"ד יוסי טולדנו, שמייצג את המשפחה. "כפי שעולה מדוח הוועדה, היו כשלים קשים ביותר ובלתי נתפסים מצד הצוות הרפואי, שלוו בהסתרת מידע מהותי מהמשפחה - וזה מחדל לא פחות חמור. מי שקוראים את הרשומה הרפואית לא יכולים ללמוד מה באמת אירע בחדר הניתוח. אפשר רק לשער בכמה מקרים לא יצאה האמת אל האור בעקבות דיווחים כאלה".

התגובות לתחקיר

מביה"ח הלל יפה נמסר בתגובה: "מדובר בניתוח מלפני חמש שנים, שבוצע בעיקרו על ידי רופא בכיר שמאז האירוע לא מועסק עוד במוסדנו. במהלך הניתוח נגרם סיבוך, ולמרות מאמצי הצוותים הכירורגיים המקצועיים והבכירים הרבים שנקראו לסייע - לצערנו המטופל נפטר על שולחן הניתוחים. בית החולים דיווח על האירוע למשרד הבריאות באופן מיידי, הקים ועדת בדיקה פנימית, צירף אליה ביוזמתו רופא חיצוני בעל שם, וכן שיתף פעולה בשקיפות ובאופן מלא עם ועדת בדיקה שאותה הקים משרד הבריאות.

דברי המשפחה, בעקבות דוח הוועדה: "הדוח מראה שאבא שלנו הובל לניתוח כצאן לטבח. לא ידענו כלל על המורכבות והסיכון. הוסבר לו שהוא הולך לעבור פרוצדורה פשוטה ושכיחה. בטחנו ביושרה ובמקצועיות של הרופאים, שבגדו בו"

"מלכתחילה, וכפי שעלה גם בוועדות הבדיקה, הרופא חרג מכללי ההתנהלות שהיו קיימים כבר אז במערך הכירורגי. באופן ברור מאליו, כל ההמלצות, ככל שעלו, מוועדות הבדיקה שמינה בית החולים ושערך משרד הבריאות יושמו והוטמעו באופן מלא וכוללני לפני שנים - בכלל זה כל הנהלים הנוגעים לקבלת מטופלים לניתוח ונוספים ככל שנדרש.

"התביעה שנדונה בעניין בבית המשפט הסתיימה בפשרה, וההתעסקות בנושא כעת, בחלוף חמש שנים מהאירוע, היא תמוהה, בהינתן כלל הפעולות המשמעותיות והמיידיות שנקט בית החולים, תהליך הבדיקה היסודי והמקיף של האירוע, והתהליכים שהוטמעו ויושמו בארגון במלואם, כל שכן הסדר הפשרה בבית המשפט. בית החולים כואב ומצר על מותו של מר בן שושן ז"ל, ומאחל למשפחה שלא תדע עוד צער".

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "המשרד משתתף בצערה העמוק של המשפחה. במסגרת בחינת המקרה, משרד הבריאות יזם ועדת בדיקה חיצונית שבדקה את כלל ההיבטים באירוע. במסגרת הבירור שנערך במשרד לאחר סיום עבודת הוועדה,עלה כי מדובר באירוע נקודתי שתוצאותיו קשות. לאחר המקרה בוצעו שינויים בנוהלי המחלקה בבית החולים, כדי לוודא שאירוע מסוג זה לא יישנה. בתוך כך, בעתיד הקרוב יוחלט אם לנקוט הליכים משמעתיים נגד מי מהמעורבים, לפי פקודת הרופאים".

ran.reznik@gmail.com