דו"ח: "מחלקת ניתוחי לב בהדסה התנהלה ברשלנות מצמררת"

מעשים "הגובלים בפלילים": ביקורת מטלטלת ונוקבת, מהקשות שהעלה משרד הבריאות אי פעם, על רשלנות חמורה של רופאים בכירים ועל ניהול כושל של בית החולים הדסה עין כרם והמחלקה לניתוחי לב, כך עולה מדו"ח חקירה חדש של משרד הבריאות. 

הדו"ח מתייחס ל"מקרה המצמרר", כהגדרת משרד הבריאות, שבו נגרם לתינוק בן שבעה חודשים נזק מוחי קשה ובלתי הפיך כתוצאה מכשל טכני חמור מאוד בחדרי הניתוח, שקרה למרות שבמשך כעשרה חודשים חזר והתריע ד"ר יובל מרוז, רופא מרדים בכיר, על הכשל המסוכן, אך כל בכירי בית החולים חזרו והתעלמו ממנו. דו"ח החקירה הנחשף כאן בראשונה הועבר לפני שבוע להנהלת בית החולים ולמשפחה.

רשלנות חמורה

הדו"ח נערך על ידי ועדה מיוחדת שבדקה את פרשת התאונה הרפואית המחרידה - הניתוח של אופק טאוב בינואר 2011 במחלקת ניתוחי לב בהדסה עין כרם. הוועדה, בראשותו של ד"ר בועז לב, נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות, המליצה לפני שבוע להגיש קובלנות משמעתיות לבית הדין למשמעת במשרד הבריאות באשמה של גילוי רשלנות חמורה נגד שלושה רופאים בכירים: פרופ' עוז שפירא, שניהל באותו זמן ועד לפני כמה חודשים את מחלקת ניתוחי לב וחזה בהדסה, ד"ר יובל וייס שהיה באותו זמן מנהל בית החולים וחדרי הניתוח, פרופ' גיורא לנדסברג, רופא מרדים בכיר בהדסה, והאח הבכיר יצחק קרא שהיה בעת המקרה האח האחראי לתפעול חדרי הניתוח בהדסה. אם יורשעו הרופאים והאח בבית הדין למשמעת, העונש האפשרי עלול להגיע עד שלילה של הרישיון לעיסוק ברפואה או בסיעוד.

פרשת הניתוח באופק טאוב נחקרה כבר קודם בוועדה קודמת במשרד הבריאות שממצאיה נחשפו בנובמבר 2013 ב"ישראל היום", ולפיהם התינוק חובר פעמיים בחדר הניתוח בטעות לברז הפחמן הדו־חמצני במקום לצינור החמצן. על פי ממצאי החקירה מ־2013, מנהל המחלקה לניתוחי לב פרופ' שפירא, מנהל בית החולים ד"ר יובל וייס (היום מנהל מחוז ירושלים בקופת חולים מאוחדת), והאח האחראי יצחק קרא התעלמו מההתרעות של הרופא המרדים שהזהיר במשך חודשים על הבעיה בברזים בחדר הניתוח. במקביל הועלתה ביקורת נוקבת על כך שבית החולים לא ערך תחקיר מעמיק של התאונה, ועל כך שהתקלה הקשה דווחה למשרד הבריאות ולמשפחה באיחור רב.

משרד הבריאות: "מקרה מצמרר" // צילום אילוסטרציה: GettyImages

בעקבות ממצאי החקירה של משרד הבריאות החלה חקירה פלילית במשטרה, עד שפרקליטות מחוז ירושלים החליטה במארס 2018 שלא להגיש כתבי אישום פליליים בפרשה ולהעביר את הפרשה לחקירה משמעתית במשרד הבריאות. בעקבות זאת הוקמה הוועדה החדשה בראשותו של ד"ר לב, שבדקה מחדש פעם נוספת את הפרשה. 

"פרשה מסמרת שיער"

הוועדה העלתה ביקורת נוקבת גם על כך שלאחר האסון של אופק טאוב המשיכו בהדסה לעשות שימוש בברז המסוכן בחדר הניתוח עוד כארבעה חודשים, כשמקביל ד"ר מרוז הרופא המרדים ממשיך ומתריע בפני בכירי הנהלת הדסה ומנהל המחלקה לניתוחי לב פרופ' שפירא, ש"התעקש על המשך השימוש בברז". לאחר האסון התריע עוד ד"ר מרוז בפני בכירי בית החולים כי "הפצצה המתקתקת מחכה לקורבן הבא. במקום שהאסון יהפוך לנקודת מפנה, הוא רק חיזק את ההתפשרות בנושאי בטיחות. זאת פצצה שמחכה לקורבן הבא. המכשיר המסוכן היה צריך לעוף מחדר הניתוח לצמיתות מייד לאחר האסון".

ממצאי החקירה החדשים של משרד הבריאות מחזקים גם את החשיפה במוסף "שישבת" במארס 2018 על תביעה חסרת תקדים שהגישה אביבה מילגלטר בשמה ובשם העיזבון של בעלה, מנתח הלב ד"ר אלי מילגלטר שנפטר במאי 2015, נגד הדסה ונגד פרופ' עוז שפירא. את התביעה הגיש עו"ד יונתן דייויס.

התביעה מגוללת מסכת האשמות מהקשות ביותר שהופנו אי פעם לעבר בית חולים בישראל על "מסכת פרשיות חמורות ומסמרות שיער, הנובעות מניהול רשלני שגרם לנזקים בלתי הפיכים כשפרופ' עוז שפירא יצר סביבת עבודה רעילה ותרבות ארגונית עוינת בין כותלי בית החולים, תוך הקרבת בריאותם וסיכון חייהם של רופאים וחולים לטובת העצמת מעמדו המקצועי". בכתב ההגנה דוחים הדסה ופרופ' שפירא בתוקף את כל טענות התביעה והדיונים בתביעה טרם הסתיימו.

ביה"ח הדסה עין כרם. ביקורת חמורה נגד מנהליו // צילום: אורן בן חקון

ואכן, בדו"ח החקירה החדש של משרד הבריאות עולה גם ביקורת חסרת תקדים בחומרתה: "ההתנהלות של מחלקת כירורגיית לב וחזה בניהולו של פרופ' עוז שפירא, שנחשפה בעקבות אירוע זה, והדינמיקה בחדר הניתוח כתוצאה מכך הן לא טובות. התרשמנו מאווירה קשה של סכסוך מתמיד בין רופאים בכירים במחלקה, הטחת האשמות הדדיות, הדרת רופאים מביצוע פרוצדורות ועוד כהנה וכהנה. האווירה בחדרי הניתוח ובמחלקת כירורגיית לב היתה של דומיננטיות עד כדי דיכוי של קולות. סוגיות הבטיחות לא קיבלו את המענה הראוי בגלל דעתנות ונחישות. הדבקות בחיבור של אותו ברז גז היא ביטוי קיצוני לאותה אווירה שהיה קשה למי מהסובבים להשפיע על המהלך".

"התעלמו מההתרעות"

הוריו של אופק, עמיעד ורות טאוב, מסרו בתגובה כי "ההחלטה החד־משמעית של משרד הבריאות מצטרפת לדו"ח הבדיקה החמור של הוועדה שקבעה שהפגיעה המוחית הקשה והבלתי הפיכה בבננו היתה בת מניעה ומצאה את האחראים ישירים לאסון. מי שמכנים עצמם אנשי רפואה לא בחלו בדבר, כולל התעלמות מהתרעות, זיוף רשומות רפואיות, אי דיווח למשפחה, ואחד מהם גם ניסיון לשיבוש הליכי משפט, ועדיין כולם המשיכו לעבוד במערכת הבריאות".

מבית החולים הדסה נמסר בתגובה כי "הנהלת הדסה הקודמת למדה בזמנו את מסקנות ועדת הבדיקה הראשונה ויישמה את הלקחים המערכתיים". פרופ' זאב רוטשטיין, מנכ"ל בתי החולים של הדסה, מסר כי "כיום אין את התשתית האנושית והפיזית החריגה שאפשרה את האירוע הטרגי הקשה הזה". ממשרד הבריאות נמסר כי "נערכה בדיקה מקיפה ויסודית על ידי צוות רחב בראשות הנציב אשר הובילה להמלצה על העמדה לדין משמעתי של מעורבים במקרה".

העדכונים הכי חמים ישירות לנייד: בואו לעקוב אחרינו גם בערוץ הטלגרם החדש שלנו!

 

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו