הרופאים התבלבלו במטופלת - והשתילו לה עדשה של חולה אחר

הסיוט של כל חולה שמגיע לניתוח בבית חולים הוא שיטפלו בו בטעות לפי נתונים של חולה אחר, וזה בדיוק מה שקרה בספטמבר 2019 לרינה פחימה בת ה־73 מאשדוד. פחימה הגיעה לבית החולים הציבורי אסותא אשדוד לעבור ניתוח קטרקט, אך בגלל טעות מצערת הושתלה לה עדשה של חולה אחר.

הטעות הקשה התגלתה לפחימה לאחר הניתוח, כאשר אחת האחיות פנתה אליה בשם אחר לגמרי משמה האמיתי, והיא נשאלה אם היא באמת בטוחה שזה לא שמה. לאחר מכן התברר שהשם שפנתה אליה האחות הוא שמו של מטופל אחר אשר גם אמור היה לעבור את אותו ניתוח בבית החולים, והעדשה שהוכנה לו הושתלה בטעות בעינה של פחימה.

פחימה הגישה בחודש יוני 2021 תביעת רשלנות רפואית לבית משפט השלום בירושלים נגד בית החולים, וגם נגד הרופא המנתח ד"ר יובל פסח ואחות חדר הניתוח אילנה שקולניקוב. הטענות בתביעה מסתמכות על חוות דעת רפואית, וכן על התיק הרפואי של פחימה שבו נכתב בדו"ח הניתוח כי "לאחר השתלת העדשה התברר שהעדשה אינה הנכונה", ונמצא תיעוד מלא של פרטי המטופל שהעדשה שלו הושתלה אצל רינה בטעות. את התביעה הגישו עורכי הדין אסף ונתנאל פוזנר.

קטרקט (ירוד) הוא אחד הגורמים השכיחים להפרעה בראייה אצל מבוגרים. הוא נגרם מכך שעדשת העין מאבדת את השקיפות שלה. בניתוח לטיפול בבעיה מוצאת העדשה העכורה, ומושתלת לרוב במקומה עדשה מלאכותית המותאמת לנתוני העין של המטופל. כך קרה אצל רינה - היא סבלה מירידה בראייה, אובחנה כסובלת מקטרקט בעין שמאל, והוזמנה לניתוח באסותא אשדוד בתאריך 8 בספטמבר 2019.

ואולם, לפי כתב התביעה, "במהלך הניתוח התרשלו הנתבעים כלפיה בצורה בוטה, בכך שהשתילו בעינה עדשה שיועדה למטופל אחר. לאחר מכן היא הוכנסה באופן היסטרי, חפוז, תוך איבוד עשתונות וללא שיקול דעת לניתוח נוסף - רשלני אף הוא - שלא זו בלבד שלא היה דרך ההתנהלות הסבירה והנכונה, אלא בניתוח הנוסף הורחב החתך הניתוחי, והדבר הוביל לפגיעה קשה נוספת בעינה של פחימה, תוך גרימת נזק כבד ובלתי הפיך לעינה ולמצבה הנפשי".

"הוסיפו חטא על פשע"

לפי כתב התביעה, "לאחר הרשלנות בניתוח הוסיף בית החולים חטא על פשע, ולאחר שנודעו תוצאותיו הקשות, הופנתה פחימה לניתוח נוסף בקרנית העין, אשר התברר בסופו של דבר שלא היה מקום לעשותו. אלא שבשלב זה, ועל אף חובתו למימון עלות הניתוח, פעל בית החולים ב'שיטת מצליח' פסולה, וניסה להתנות את מימון הניתוח בוויתור של התובעת על כלל זכויותיה, ובפרט על זכותה החוקתית לגשת לערכאות ולקבלת פיצוי בגין הפגיעות שנגרמו לה, ומבלי להודיע לה שהיא זכאית לניתוח ללא מימון כלשהו".

כלפי ד"ר פסח, שניתח את פחימה, נטען בכתב התביעה כי הוא "הוסיף חטא על פשע בכך שניסה ליצור אצל פחימה מצג שווא - המנוגד לעובדות - כאילו לא נגרם נזק כלשהו, והכל, כמסתבר, בניסיון להימנע מחובתו ומחובת הנתבעים כולם לפצותה בגין פגיעותיה". על אחות חדר הניתוח שקולניקוב נטען בכתב התביעה כי היא "היתה האחות בניתוח, ובין היתר הוחתמה על טופס בקרת מוכנות לפני הניתוח, שבמסגרתו אישרה כי ביצעה זיהוי לתובעת, הן בהכנה והן בבקרה לפני הניתוח".

"אמרו לי לא לדאוג"

רינה פחימה שיתפה את "ישראל היום" בתחושותיה לאחר המקרה המצער: "כבר לפני הניתוח הייתי עדה לוויכוחים ולמתח בין אנשי הצוות הרפואי והסיעודי. שכבתי על שולחן הניתוחים בביטחון מלא שנותנים לי טיפול נכון, ומובן שיודעים מי אני ומה שמי ומשתילים לי את העדשה הנכונה. אחרי הניתוח חבשו לי את העין, ואמרו לי שהניתוח עבר בהצלחה. לפתע נדהמתי לשמוע את האחות אומרת לרופא שהניתוח נעשה עם עדשה של חולה אחר, שהיה מיועד לניתוח באותו יום".

פחימה המשיכה וסיפרה את מה שאירע לאחר שהתגלתה הטעות: "הם השכיבו אותי חזרה על שולחן הניתוחים, ואמרו לי 'אל תדאגי, זה יכול לקרות. צ'יק־צ'אק נתקן לך את זה', אבל הניתוח התארך מאוד והרגשתי שרק אלוהים יכול להציל אותי. בזמן הזה לא עדכנו גם את בני המשפחה, שחיכו לי מחוץ לחדר הניתוח".

לבסוף סיפרה כיצד הניתוח הכושל השפיע על אורח חייה: "עד היום יש לי טראומה בגלל מה שקרה. אני סובלת מהתקפי מתח וחרדה, לא מצליחה להירדם בלילות, וכל זה חוץ מהפרעות קשות מאוד בראייה. אחרי הניתוח רצו לשחרר אותי הביתה ואמרו לי ש'זה שום דבר', אבל התחננתי להישאר שם ללילה אחד להשגחה כי עברתי ממש סיוט. מאז המקרה החיים שלי השתנו לגמרי, ויש לי פחד מכל טיפול ובדיקה רפואית. הלוואי שאוכל לחזור לראייה טובה ולחיים שהיו לי לפני הניתוח, והלוואי שזה לא יקרה לעוד מטופלים".

בכתב התביעה עולה עוד כי לא מדובר בכשל נקודתי, אלא בכשל כללי הטמון בסדרי העבודה ובהתנהלות של בית החולים. בחוות הדעת הרפואית עליה נסמכת התביעה נקבע עוד כי "היתה קריסה מוחלטת של מנגנוני ההגנה והזיהוי של המטופל שהיו או שהיו צריכים להיות, ושנועדו למנוע מצב כזה". עוד נטען כי הרישום בדו"ח הניתוח היה שגוי ומסולף "באופן הנראה מכוון". על פי התביעה, כתוצאה מכל זאת נגרמו לפחימה "נזקים קשים בעין שמאל שהביאו לראייה ירודה", ולנזקים נפשיים כאשר "כתוצאה מרשלנות הנתבעים היא סובלת מתסמונת פוסט־טראומטית (PTSD)".

נגרם נזק כבד

בכתב התביעה דורשים עורכי הדין מבית המשפט פיצויים על הנזקים הרבים שנגרמו לפחימה, וכן דורשים גם "פיצויים עונשיים ומוגברים לאור מהותה של הרשלנות, אשר היתה ניתנת למניעה באמצעים פשוטים שעלותם מינורית, ואשר היו מונעים את הנזק הכבד שנגרם למטופלת". ביה"ח אסותא והנתבעים טרם הגישו כתב הגנה.

עורכי הדין אסף פוזנר ונתנאל פוזנר, המייצגים את התובעת, אמרו ל"ישראל היום": "מסתבר שאין זה משנה שיש נהלים שאמורים לוודא זיהוי של המטופל ושהניתוח או הטיפול שניתנו לו, הם הטיפולים שיועדו עבורו. אין די בנהלים תיאורטיים שלא פועלים לפיהם, וקיומו של נוהל אינו מהווה מילת קסם המונעת רשלנות קשה".

עורכי הדין הוסיפו: "קיים חשש ששיטת הסרט הנע בניתוחים בכלל, ובניתוחי עיניים בפרט, מסירה את כל ההגנות מהמטופלים והופכת אותם מאנשים עם שם וזהות למוצרים. ידוע כי במקומות שונים מטופלים אף כותבים על האיברים שלא אמורים להינתח שאין לנתחם, אך דומה שציפייה שכזו מהמטופל משקפת קריסת מערכות טוטאלית מצד בית החולים. ולך תוכיח שאין לך שם ומגדר אחרים".

"ישראל היום" ביקש את תגובת ביה"ח אסותא והנתבעים לטענות התביעה, וכן נשאל בית החולים אם ואיך נחקר המקרה, ואם הוא דווח למשרד הבריאות. מבית החולים נמסר בתגובה: "הרופא המנתח הינו מנתח מקצועי מסור ומנוסה, מהמובילים בארץ. הוא מבצע מדי שנה מאות ניתוחי קטרקט מורכבים לצד צוות מיומן במרכז הרפואי אסותא אשדוד, ניתוחים אשר הביאו מאור עיניים לאלפי מטופלים. "בנוגע לתביעה שעל הפרק, הרי שהיא התקבלה בימים אלו בבית החולים באמצעות העיתון. בית החולים אסותא ילמד את הדברים, ויפרוס בבית המשפט כמקובל את מלוא טענותיו, מגובות במומחים המתאימים".