קוצב הלב שהושתל לנתניהו מיועד ל"מדוכאי חיסון" - והוא איננו בסל הבריאות

ראש הממשלה נתניהו עבר הלילה (בין שבת לראשון) השתלת קוצב לב שאינו בסל הבריאות ולמעשה מטופלים בישראל אינם זכאים לקבל אותו בשגרה. מדובר בקוצב לב ללא אלקטרודות, שמושתל בצינתור ללא צורך בחתך באזור עצם הבריח, כפי שנעשה בקוצב "רגיל".

הקוצב אמנם לא נמצא לא בסל, אך ישנו מנגנון למימון ציבורי של הקוצב לקבוצה קטנה של חולים במצבי בריאות ספציפיים. על פי הטענה נתניהו עומד בקריטריונים.

ממשרד הבריאות נמסר: "קוצב לב נמצא בסל וכל תושב ישראל שזקוק לו בשל מצבו הרפואי, מקבל אותו במסגרת הסל. סוג קוצב הלב מותאם לצורך הרפואי ולמצבו הרפואי של המטופל. כאשר בית החולים והרופא המטפל בבית החולים מחליטים על סוג הקוצב. אין כל צורך בקבלת אישור ממשרד הבריאות להשתיל קוצב לב".

מחיר הקוצב שהושתל אצל נתניהו יקר בערך פי 10 מהקוצב הסטנדרטי שבסל. לפי ההערכה, קוצב רגיל עולה כאלף דולר וזה שהושתל לנתניהו כעשרת אלפים דולר.

למעשה בבתי החולים מתעדפים את השתלת הקוצב ללא אלקטרודות לחולים עם דיכוי מערכת החיסון או בעיה בכלי דם, זיהומים חוזרים ובכל אופן לא מדובר בפעולה שנעשית בשגרה.

בשיבא הסבירו כמה פעמים שמהלך הטיפול בראש הממשלה לא שונה מטיפול שהיה מקבל אדם אחר בגילו ובמצבו. עם זאת ל"ישראל היום" נודע כי השתלת קוצב מסוג זה, קוצב ללא אלקטרודות תיבחן השנה במסגרת דיוני ועדת סל התרופות.

קרדיולוג מומחה (לא עובד בבית החולים שיבא) הסביר כי "יש בזה יתרון קוסמטי, כי מדובר בפרוצדורה ללא פצע ניתוח. אבל זה קוצב שאדם אחר לא היה מקבל, אלא אם יש סיבה רפואית. בעיניי גם אין פה יתרון קליני מכיוון שאי אפשר להחליף סוללה לטכנולוגיה הזו אלא בניתוח נוסף. ומכיוון שיש צורך בהחלפת סוללה כל 10 שנים זה משהו שהייתי נותן עליו את הדעת".

הקוצב שהושתל בגופו של נתניהו הוא קוצב מסוג MICRA. קוצב לב סטנדרטי מושתל בניתוח לתוך כיס תת-עורי באזור החזה. מהקוצב מעבירים אלקטרודות דרך הורידים המובילים אל מדורי הלב. אך קוצב כפי שהושתל אצל נתניהו מהווה חלופה לקוצבי הלב הסטנדרטיים.

מדובר בקפסולה בגודל של 2.5 ס"מ, הקטנה ב – 90% מקוצב רגיל, ומושתלת ישירות בלב באמצעות צנתור ורידי פשוט דרך וריד המפשעה, ללא ניתוח, ללא יצירת כיס כירורגי בחזה, וללא כל אלקטרודות.

הקפסולה מתפקדת כיחידת קיצוב עצמאית, ללא התקנים נוספים בגוף, לעומת קוצבי הלב הרגילים הנמצאים בשימוש כיום, הדורשים שימוש באלקטרודות המקשרים בין הלב לקוצב.

על פי מסמך שהוכן בחטיבת הטכנולוגיות במשרד הבריאות עול כי מחיר קוצב MICRA הוא 38,902 שקלים, יותר מפי 5 מעלות קוצב רגיל שעלותו 7402 שקלים.

פרופ' מוטי חיים, מנהל יחידת אלקטרופיזיולוגיה בסורוקה ויו"ר החוג לקיצוב ואלקטרופיזיולוגיה באיגוד הקרדיולוגי מתייחס באופן כללי למקרים שעבורם מיועד הקוצב החדיש: "אפשר להשתיל קפסולות קיצוב או קוצב ללא אלקטרודות לכל אחד. בגלל העלויות הגבובות של המערכת אנחנו מציעים אותה היום בדרך כלל לאנשים שיש אצלם קושי להשתיל קוצב דרך המערכת הוורידית.
קוצב רגיל מושתל דרך ורידים של הגפים העליונות והקוצב הזה מותווה לאנשים שיש קושי בהשתלת קוצב בדרכים אחרות. למשל אנשים עם חסימה של ורידים, או קטטר שמיועד לדיאליזה שלא מאפשר החדרת קוצב, או כאשר חוו זיהום באלקטרודות או תקלות. היתרון שאין לזה אלקטרודות והקוצב מושתל ישירות לתוך הלב. אלקטרודות זה אחד מנקודות התורפה של קוצבים ומועדת לתקלות".

בשנים 2021-2022 משרד הבריאות קיים "מבחן תמיכות" ואיפשר לבתי החולים להשתמש ב"טכנולוגיות קרדיאליות חדשניות", כנגד דיווח של בתי החולים באיזה מקרים השתמשו בהן. עם זאת, התקציב לנושא הסתיים ומבחן התמיכה הופסק. במסגרת מבחן תמיכה זה בתי החולים יכלו להתנסות בטכנולוגיה החדשה ולקבל עליה החזר למרות שאינה בסל, אך אם השתמשו בה להתוויות מוגדרות: "אנטומיה ורידית בעייתית"- חסימה ורידית, חולי דיאליזה שבגופם קטטר, אזור של הקרנות בעת טיפול לסטן, או סיכון גבוה לזיהום (חולי סרטן, חולים עם מערכת חיסונית מוחלשת, חולים עם זיהום בעבר) או חולים שעבורם יש סיכון גבוה לתזוזה של אלקטרודות (כגון חולים עם דמנציה קלה).
"באיגוד הקרידולוגי ביקשנו ממשרד הריאות להמשיך במבחן התמיכות", אומר פרופ' חיים "אך כרגע זה לא מתאפשר".

שאלות - תשובות

פרופ' דוד לוריא, מנהל יחידת אלקטרופיזיולוגיה במרכז רפואי הדסה מסביר ל"ישראל היום" באופן כללי ומבלי להכיר את פרטי המקרה הספציפי אודות השתלת קוצב לב.

מה הוא הליך של השתלת קוצב לב?

מדובר בניתוח בהרדמה מקומית וטשטוש נחשב לניתוח לא מסובך ונמשך כשעה. במהלכו נעשה חתך בעור שבאזור מתחת לעצם הבריח, הסוללה של הקוצב עצמו מושתלת מתחת לעור ומשם בצינתור מקומי דרך הוריד מעבירים את החוט שלו שהוא גם חיישן וגם החלק המטפל ומחובר לסוללה.

הקוצב שהושתל לפי פרסומים בלבו של ראש הממשלה מושתל בצינתור דרך עורק המפשעה, ללא חתך בחזה. האפשרות הזו מאפשרת לעשות פרוצדורה ללא חתך וחוטים. זה לא נעשה כשגרה אלא לחולים מתאימים. למשל לחולים עם דיכוי מערכת החיסון. זו פעולה שחוסכת ניתוח ונעשית בצינתור, בהרדמה מקומית ולרוב ללא צורך בטשטוש.

מטרת הקוצב היא למנוע ירידה בדופק. ברגע שאין פעילות פנימית של הגוף שמייצרת דופק סדיר, ברגע שהדופק יורד, הקוצב נותן אות חשמלי ללב, לחדר או לפרוזדור ונותן הוראה להתכווץ .פשר קצב טבעי. נותן אות לפרוזדור או לחדר להתכווץ. כל זה מאפשר שהדופק לא ירד מערך שהרופאים קובעים ומונע ירידות דופק וסימפטומים.

לאיזה צורך נדרשת השתלה של קוצב לב?

כאשר יש מצב של ירידות דופק (ברדיקרדיה) ובנאדם מרגיש לא טוב וסובל מסחרחורת, עילפון, חולשה או קוצר נשימה.

"אפשר לחיות עם זה חיים ארוכים"

איך יודעים שיש ירידות דופק?

אפשר לדעת בבדיקת א.ר.ג רגילה אך טיב המחלה שהיא באה והולכת ולרוב בדיקה רגילה לא מראה זאת ויש צורך בניטור ממושך יותר או על ידי הולטר כפי שנעשה לראש הממשלה או בשעון דופק. הניטור מאפשר מעקב אחרי קצב ומתריע כשיש ירידות בדופק.

האם היה מקום להשתיל קוצב לב כבר לאחר בדיקת א.ק.ג ראשונה שנעשתה לראש הממשלה לפני שבוע שבה אובחן שיש ירידה בקצב הלב?

אני מניח שהמומחים שטיפלו בו שקלו בצורה מקצועית והגיעו מסקנה שזה לא מספיק בשביל להחליט על השתלת קוצב ויש צורך בעוד נתונים ובדיקות וזה מה נעשה.

האם קיימים סיכונים בהשתלת קוצב לב?

בכל ניתוח פולשני יש סיכון קטן. אבל זו נחשבת פרוצדורה בסיכון נמוך מאוד. פחות מאחוז אחד של דימום או זיהום. האלקטרודה עשויה לזוז. אלו סיבוכים נדירים. זו פרוצדורה בטוחה, שכמוה נעשות כ-5,000 להערכתי מדי שנה בארץ.

האם ניתן להסיק מהשתלת קוצב לב על בעיה עתידית?

במרבית המקרים מדובר בבעיה נקודתית וזה לא סימן פרוגנוסטי. אפשר לחיות עם זה חיים ארוכים ועד 120.

מה משך ההחלמה מהליך שכזה?

באופן כללי ההמלצה אחרי השתלת קוצב להשתחרר למחרת. אין לי פרטים רפואיים לגבי מצבו של ראש אך כשגרה משחררים למחרת בבוקר, לאחר לילה של אשפוז. ניתן לטוס לאחר מכן ולחזור לשגרת פעילות רגילה כעבור מספר ימים.

האם קוצבי לב חדישים כיום מנוטרים מרחוק והאם אין חשש לדליפת מידע או סיכון בחשיפת מיקומו של המטופל?

הניטור הוא חד כיווני, הניטור מאפשר קבלת מידע אבל אי אפשר לעשות משהו בכיוון הפוך כמו להשתלט על הקוצב. אין דרך להשפיע על הקוצב.

למי ניתן קוצב מסוג מיקרה כפי שהושתל בראש הממשלה?
בנסיבות מסוימות יש אפשרות להשתיל קוצב בצינתור ללא חתך. כמו קוצב מיקרה וישנו סוג נוסף. האפשרות הזו מאפשרת לעשות פרוצדורה ללא חתך וחוטים. זה לא נעשה כשגרה אלא לחולים מתאימים. זה יכול לחסוך ניתוח ולאפשר השתלת קוצב בצינתור.
זה נמצא בסל התרופות בהתוויות שהוגדרו. למשל לחולים עם מערכת חיסון חלשה או בנסיבות שרופא מחליט שזה יתאים יותר מאשר השתלה של קוצב רגיל ואז יכול לבחור.