משפחת הנפטר במהלך צנתור: "חוששים שלוועדת הבדיקה יש ניגוד עניינים"

נחשון הר צבי ז"ל מת ב־7 בדצמבר בגיל 78, בעקבות תקלה במהלך צנתור בביה"ח בילינסון - ומשפחתו תופיע היום (חמישי) לראשונה בפני ועדת הבדיקה שהקימה קופת חולים כללית, שחוקרת את נסיבות המקרה.

בסביבת המשפחה חוששים כי הרכב הוועדה עלול להיות נגוע בניגוד עניינים, ולטענתם, לאור העובדה שרוב חברי הוועדה הם עובדי כללית, נדמה שהקופה בודקת את עצמה.

כזכור, ל"ישראל היום" נודע שהתקלה אירעה כשבמהלך פעולת צנתור שגרתית בביה"ח, מערכת הרנטגן שמאפשרת את שיקוף כלי הדם הפסיקה לעבוד. הר צבי נותר עם ציוד הצנתור בתוך גופו, והמצנתרים לא יכלו לסיים את הפעולה משום שהמסך לא עבד. בתוך דקות הוא הועבר לחדר הצנתורים הסמוך, שלמרבה המזל היה פנוי, אך למרות זאת מצבו הידרדר. הרופאים ביצעו בו פעולות החייאה - אך נאלצו לקבוע את מותו. מדובר בתקלה זהה לזו שקרתה כשבועיים לפני האירוע הקטלני, כפי שפרסמנו בעבר.

מפרטים נוספים שאנו מפרסמים כעת, עולה כי התקלה הראשונה התרחשה בשלב של הדלקת המכשור, לפני הצנתור, ולא גרמה לפגיעה באיש. לאחריה הוחלף המסך התקול במסך משומש, ולא במסך חדש. המסך המשומש היה תקין במשך שבועיים בלבד עד לתקלה שהובילה לאסון.

"החשכת המסך היא תקלה טכנית", אומר בכיר בקופת החולים. "ברור שהצוות הרפואי, שמבצע אלפי צנתורים בשנה, לא כשל כאן. אף אחד לא מצפה שהוועדה תערוף ראשים, אלא שתציג פתרונות הנדסיים לתקלה האמורה. הוועדה יכולה להמליץ על הבאת מסך גיבוי נוסף, או לבדוק אם היה צריך להחליף את המסף התקול בציוד חדש, ולא משומש. היא תציע פתרונות הנדסיים".

"התנהלות מוזרה של הקופה"

ועדת הבדיקה מונתה ארבעה ימים לאחר התקלה. היא הייתה צפויה לסיים את עבודתה עד לחודש ינואר, אך פרסום מסקנותיה נדחה. כעת מתברר שעוד לא נשמעו כל העדויות בפני הוועדה, ומועד היעד לפרסום מסקנותיה הוא כנראה בעוד חודשיים - בסוף מארס.

בראשות הוועדה עומד פרופ' אהרון פרימרמן - מנהל היחידה לקרדיולוגיה התערבותית במרכז הרפואי הלל יפה. חברי הוועדה הם השופטת בדימוס ורדה מרוז; המהנדס הרפואי בצלאל מיירנץ (שעבד בעבר בהלל יפה); סגן מנהל המערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי כרמל של כללית, ד"ר אמנון איתן; ד"ר פוריה שחף, רופאה בכירה בכללית; ומנהל המחלקה להטמעת טכנולוגיות רפואיות בחטיבת בתי החולים של כללית, אלי קרקו.

היום, כאמור, צפויים בני המשפחה להציג את עדותם לגבי האירועים שקרו בחדר הצנתורים בבילינסון, ויוכלו לשאול שאלות ולהתעדכן בהתקדמות עבודת הוועדה.

"אחד מהדברים שנראים לנו מוזרים הוא שהוועדה אמורה להיות ניטרלית", אומר אחד מקרובי המשפחה. "בכללית הציגו כאילו מדובר בוועדת בדיקה בשיתוף ובתיאום עם משרד הבריאות, אך בפועל - חצי מחברי הוועדה הם עובדי כללית. הם צריכים לבדוק ולחקור חברת בת של כללית שנקראת 'כללית הנדסה'".

עוד הוא מוסיף: "כל הזמן נתנו לנו להבין שבילינסון ממודרים מהחקירה, אבל מי שזימנה את המשפחה לדיון היא עו"ד של ביה"ח, שאחראית לניהול סיכונים. כל הדברים האלו מעידים על כך שאולי הוועדה לא אובייקטיבית באופן קיצוני. אחרי שניפגש עם חברי הוועדה, נשקול אם לפנות למשרד הבריאות ולדרוש ועדה חיצונית ובלתי תלויה".

טענה מעניינת נוספת לגבי חקירת הפרשה, עולה מצד יועץ לחברות מכשור רפואי בנושאי רגולציה וסייבר. "יש פה התמשכות לא סבירה של זמן עבודת הוועדה, ועיכוב לגבי השאלה אם יכול להיות שמדובר במתקפת סייבר", הוא מסביר ל"ישראל היום". "רק חודש אחרי התקרית, כללית התייעצה עם חברה ישראלית מתחום הגנת סייבר. ואיפה פיליפס בסיפור הזה? האם הם נתנו תשובות טכניות? יכול להיות שהיה צריך להתייעץ גם עם מערך הסייבר הלאומי. בגלל נדירות האירוע - צריך תשובות ברורות".

"בחינה מדוקדקת של הנושא"

תגובת קופ"ח כללית: "ועדת הבדיקה מונתה בתיאום ובהסכמה עם משרד הבריאות, ושמות חבריה פורסמו לציבור. יו"ר הוועדה הוא רופא קרדיולוג מביה"ח הלל יפה. לא בכל ועדת בדיקה נכלל נציג של משרד הבריאות.

"הוועדה מתנהלת באופן עצמאי ובלתי תלוי, והיא סוברנית לנהל את עבודתה בהתאם לשיקול דעתה המקצועי. אנו סמוכים ובטוחים שחברי הוועדה יעשו את עבודתם נאמנה, בצורה מקצועית ושקופה.

"הוועדה רשאית לזמן ולהתייעץ עם כל גורם רלוונטי לבדיקה ולבירור של נסיבות האירוע שאותו היא בוחנת. על מנת לקיים תהליך בחינה מדוקדק של כל ההיבטים, עבודת ועדות הבדיקה אורכת לעיתים קרובות כמה חודשים.

"מטבע הדברים, יצרנית המכשיר מעורבת בבדיקה. אחראית ניהול הסיכונים של בית החולים אינה חברת ועדה, ואינה מעורבת בעבודת הוועדה, אלא רק בארגון ובתיאום הלוגיסטי והטכני מול ביה"ח, על מנת לאפשר לוועדה עבודה סדורה. אנו שבים ומשתתפים בצערה של המשפחה, ונציג מטעמנו נמצא עימה בקשר קבוע".