שרה כלפון מאוד חששה מניתוח המעקפים ללב שהייתה צריכה לעבור בבית החולים הממשלתי שיבא בתל השומר ב־2017. לאחר הניתוח, שמח מנתח הלב הבכיר שביצע את ההליך לבשר למשפחה שהניתוח עבר בשלום. דקות לאחר מכן, כלפון הייתה במצב של צמח, ושנתיים אחר כך נפטרה. כעת תובעת המשפחה את בית החולים ואת משרד הבריאות על רשלנות רפואית.
ניתוח הלב של כלפון היה תקין ושגרתי. לאחר תום הניתוח, בסביבות 19:00, היא הועברה מורדמת ומונשמת ליחידה לטיפול נמרץ במחלקת ניתוחי הלב. היא נותקה כמקובל ממכשיר ההנשמה הנייד שאליו הייתה מחוברת, וחוברה למכונת ההנשמה הקבועה ליד מיטתה. אולם, אז התרחש מחדל מזעזע, טראגי וחסר תקדים במערכת הבריאות בארץ: אף אחד מאנשי הצוות הרפואי לא לחץ על כפתור ההפעלה של מכונת ההנשמה שלה. כתוצאה מכך, שרה לא הונשמה כלל למשך כ־15 דקות ונחנקה לאיטה, וכל זאת בזמן שאנשי הצוות הרפואי והסיעודי לא הבחינו בתקלה הנוראית.
טעות רודפת טעות
לאחר שהצוות במחלקה הבחינו שיש החמרה קשה במצבה של כלפון, הם החלו בפעולות החייאה. הם פתחו את בית החזה במטרה לבצע עיסוי ידני של הלב, ורק אז הבין הצוות הרפואי שהיא כלל אינה מונשמת. הצוות הפעיל את מכונת ההנשמה, והלב של כלפון חזר לפעול.
לדברי המשפחה, בשלב זה יצא אליהם מנתח הלב הבכיר שבישר להם קודם שהניתוח עבר בהצלחה, וסיפר להם על מצבה של שרה. "הוא אמר לנו במילים לא מסודרות ומבולבלות ש'קרתה תקלה, מכונת ההנשמה התקלקלה. זה כמו תאונת דרכים. היא כעת במצב של כמו אחרי טביעה בים'. היה נראה שהוא עצמו היה בשוק", סיפרו בני המשפחה.
ואכן, חוסר חמצן למוח במשך 15 דקות ארוכות גרמו לשרה כלפון נזק כבד ובלתי הפיך. מוחה נפגע ללא כל תקנה, היא נותרה מחוסרת הכרה במצב וגטטיבי של צמח למשך כשנתיים, מאז המחדל במחלקת ניתוחי הלב ועד למותה ביוני 2019 כשהיא בת 49 בלבד. בינואר 2018, כחצי שנה אחרי המחדל ועוד לפני מותה של שרה, פורסם המקרה לראשונה על ידי מיטל יסעור בית־אור ב"ישראל היום".
"טעינו כשסמכנו עליהם"
לפני כשבוע הגישה משפחתה של כלפון תביעת רשלנות רפואית נגד משרד הבריאות ובית החולים שיבא. התביעה, הנחשפת כאן לראשונה, הוגשה בדרישה לפיצויים כספיים על ידי בעלה של שרה, אבי כלפון, ושני ילדיהם אפיק ומיתר כלפון מאשדוד. התביעה הוגשה לבית המשפט המחוזי בלוד על ידי עורכי הדין שי פויירינג ונמרוד הלוי.
מיתר כלפון בתה של שרה אמרה ל"ישראל היום": "בחרנו בבית חולים שיבא בתל השומר כי מאוד סמכנו על בית החולים הזה. היה לנו עד אז ניסיון מוצלח מאוד איתו, אבל אני חושבת שטעינו. אני כועסת מאוד על הצוות כולו במחלקה. טעות אנוש כזו לא מתקבלת על הדעת, וכאן זה הביא למותה של אמי ולכיבוי הנשמה שלה. כל הצוות במחלקה היה אחראי על מה שקרה".
אבי כלפון, בעלה של שרה, אמר כי "אני לא יודע אם זה נגרם בגלל טעות, זלזול או עייפות, אבל אנחנו וכל המשפחה של שרה משלמים את המחיר על זה לכל החיים, והאחראים על התקלה הנוראית ממשיכים לעבוד בבית החולים".
"צוות חובבן"
התביעה נסמכת על חוות דעתו של פרופ' גבריאל גורמן, מבכירי הרופאים המרדימים בישראל, לשעבר מנהל המחלקה לטיפול נמרץ כללי וחטיבת ההרדמה בבית החולים סורוקה בבאר שבע. לדברי גורמן הסיבוך שאירע בהנשמה של שרה הוא "גם נדיר וגם בלתי ניתן להבנה. רק צוות לא מקצועי, חובבן, מפוזר, עלול להיתקע במצב כזה ולא לגלות את התקלה מייד ולטפל בה במקום.
"המקרה של שרה כלפון הוא אחד ממקרי הרשלנות הקשים ביותר שפגשתי בחיי כרופא במשך 55 שנה וכנותן חוות דעת ב־40 השנים האחרונות. הצוות שטיפל במטופלת הגיב באיחור כל כך רב, שלא הותיר לה אפילו את הסיכוי הנמוך ביותר לשרוד. כל זאת, כשגילוי התקלה הנוראית שקרתה לאחר סיום הניתוח היה צריך להיות קל ביותר, היות והפסקת ההנשמה המלאכותית גרמה לסימנים בולטים ואף סימן מאלה לא זוהה בזמן על ידי הצוות המטפל, ולכן גילוי התקלה הרצינית נעשה מאוד מאוחר".
פרופ' גורמן כתב עוד כי "לא מדובר כאן בשרשרת של שגיאות, כפי שקורה לפעמים במקרים דומים. כאן הייתה התנהגות רשלנית ולא מקצועית לאורך כל הדרך אל היחידה לטיפול נמרץ ובתוך היחידה. אי אפשר להסביר איך הצוותים המטפלים, אלא שליוו את החולה ואלה שקיבלו אותה ליחידה, לא זיהו עובדה פשוטה של אי הנשמת הריאות. איך ניתן להסביר שרק כאשר פתחו את בית החזה כדי לחפש דימום שלאחר הניתוח, התגלתה התקלה הנוראית?"
"קשה מאוד גם להסביר איך קרה שבמשך דקות רבות כאשר מכשיר ההנשמה לא פעל, אף אחד מהצוות המלווה וצוות היחידה לטיפול נמרץ לא שם לב שאין הנשמה של חולה שהייתה מורדמת ולא הייתה מסוגלת לנשום באופן עצמאי".
"הכפתור לא נלחץ"
על פי התביעה, מספר ימים לאחר המחדל במחלקה התקיימה פגישה לא שגרתית בחדר הישיבות של המחלקה בין סגן מנהל בית החולים שיבא תל השומר, ד"ר איל צימליכמן, ופרופ׳ לאוניד סטרניק, מנהל מערך ניתוחי הלב בשיבא, לבין כעשרה מבני משפחתה של שרה, כולל בעלה ושני ילדיה. בפגישה אמר צימליכמן כי "שרה חוברה אמנם למכונת ההנשמה אך מכונת ההנשמה לא הופעלה וכתוצאה מכך לא הוזרם אויר לריאותיה". הוא הוסיף כי הגורם לתקלה הוא "אנושי, מכשיר ההנשמה היה תקין, אלא שבטעות הכפתור הנכון לא נלחץ".
על פי תרשומת מהפגישה של המשפחה עם סגן מנהל בית החולים, הוא אמר עוד כי מתחקור האירוע בבית החולים עלה כי "מכונת ההנשמה לא הופעלה והיא לא קיבלה את החמצן והאוויר שהייתה צריכה לקבל. מאז המקרה אנחנו עוסקים בו, והיו כמה דיונים כולל דיון בהנהלה עם פרופ' איציק קרייס, מנהל בית החולים, שלא ישן טוב מאז המקרה. אנחנו רוצים לרדת לשורש הבעיה, עשינו תחקור ראשוני ונעשה עוד תחקור עמוק".
בפגישה יוצאת הדופן עם המשפחה אמרו בכירי בית החולים: "אנחנו בני אדם, וכשקורים מקרים חריגים וטעויות יש לנו משימה שהם לא יקרו שוב בעתיד. הכי חשוב ששרה תצא מזה עם לב משופץ ותקבל את כל התמיכה. מדובר במחלקה הכי טובה בישראל ועבורם זה שברון לב. נטפל בה הכי טוב שאפשר, אנחנו מאוד מצטערים על מה שקרה וגילינו לכם את הכל".
שיבא: "שקיפות מלאה"
מבית החולים שיבא נמסר בתגובה: "המקרה המדובר אירע לפני 5 שנים. בעקבות המקרה הוטמעו נהלי עבודה חדשים כחלק ממדיניות של הצבת בטיחות המטופל בראש סדר העדיפויות.
"כמו בעבר, כך גם עתה, נמשיך לנהוג בשקיפות מלאה אל מול המשפחה ומול באי כוחה. אנו משתתפים בצערה של המשפחה. נמשיך לטפל במקרים המורכבים הקשים ביותר, כפי שהיה גם במקרה זה".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו