תחקיר: טעות בפענוח רפואי - עולה בחיי אדם

ד' בן ה־27 נשם לרווחה. הרופא שלו בישר לו כי קיבל מהמכון הפתולוגי של בית החולים סורוקה את תוצאות הבדיקה - והן מבשרות טובות. "בדקו את הדגימה שלקחנו מהיד השמאלית שלך, והיא לא ממאירה". 

חרף גילו הצעיר, לא היתה זו הפעם הראשונה שד' נבדק על ידי רופאיו. סבו חלה בסרטן העור, ולכן הקפיד להגיע לבדיקות מעקב שגרתיות בנושא.

רוצים לקבל עוד עדכונים? הצטרפו לישראל היום בפייסבוק

שש שנים לאחר מכן, ביוני 2010, חש ד' בגושים חריגים בזרועותיו. שוב מיהר אל הרופא, וזה נטל דגימה מהאזור החשוד ושלח אותה לבדיקה בבית החולים. הפעם קיבל תשובה שונה לגמרי: התברר כי בגופו של הצעיר התגלו גידולים סרטניים במצב מתקדם. הרופאים ביקשו לעיין שוב בממצאי הבדיקה מ־2004, ונדהמו: כבר אז, שש שנים לפני כן, היה ד' חולה בסרטן - אולם הגידול הממאיר חמק מעיניה של הרופאה הבכירה שפיענחה את הבדיקה.

במשך שנתיים עבר ד' טיפולים אינטנסיביים בניסיון להיאבק במחלה, לאחר שהתברר כי הסרטן כבר שלח גרורות לחלקים נרחבים בגופו. באוגוסט 2012 מת ד' כשהוא בן 35, עם אישה ותינוק בן חמישה חודשים.

על פי ההערכות, מדי שנה מתרחשות בישראל אלפי טעויות בפענוח בדיקות - טעויות שמובילות לא פעם לשגיאות באיתורן של מחלות קשות, ובראשן מחלת הסרטן. ההשלכות של פענוח שגוי בבדיקות הדמיה דוגמת רנטגן, סי.טי או MRI ובבדיקות פתולוגיות לאיתור סרטן עלולות להיות קשות, ולעיתים אף קטלניות: מצד אחד, אי־טיפול במחלה או מתן טיפול שגוי; ומצד שני, ביצוע הליכים רפואיים קשים ופולשניים באזרחים בריאים. "בבדיקות כאלו, כל טעות עלולה לחרוץ גורלות", מזהיר פרופ' אליק אבירם, מנהל המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות, שכיהן בעבר כמנהל של בתי חולים ציבוריים ושל קופת החולים מכבי.

התחקיר שערכנו, בהתבסס על עדויותיהם של רופאים, מנהלים רפואיים, בכירים בקופות החולים ובמשרד הבריאות ועורכי דין שעוסקים בתיקי רשלנות רפואית, חושף לראשונה את ההיקף הגדול של תופעת הפענוח השגוי של בדיקות לגילוי מחלות קשות בישראל. מהתחקיר עולה כי הגורמים העיקריים לטעויות הם עבודה בתנאים בלתי הולמים, חוסר ניסיון, עומס חריג, עייפות וחוסר תשומת לב. בכירים במערכת הבריאות מעריכים כי 10 עד 30 אחוזים מהפענוחים של בדיקות ההדמיה והפתולוגיה - שגויים.

הבעיה אינה זרה לראשי מערכת הבריאות בארץ, ולמרות זאת, לא מתנהל במשרד הבריאות שום איסוף שיטתי ומסודר של נתונים על טעויות בפענוח בדיקות, ואין נהלים שיסייעו לצמצום התופעה - למרות ההיקף העצום של הבדיקות. על פי נתוני משרד הבריאות, בכל שנה מתבצעות בישראל כמיליון בדיקות הדמיה וכחצי מיליון בדיקות ביופסיה. רופאים בכירים מדגישים כי פענוח הבדיקות נחשב בעיני רבים לחלק המדעי והמדויק של הרפואה - ולא כך היא.

"אין מדד אובייקטיבי חיצוני לפענוח נכון", אומר פרופ' אבירם. "בחלק גדול מהמקרים, הפענוח תלוי במיומנות העין של הרופא ובניסיון שלו. לכן חשוב מאוד שהציבור יהיה מודע לחשיבות של קבלת חוות דעת נוספת גם בתחומים אלו. זה יכול להציל חיים".

"אפשר למנוע טעויות בפענוח בדיקות הדמיה ופתולוגיה רק אם מומחה בעל ניסיון יעבור פעם נוספת על הפענוח", סבור עו"ד עדי ניב־יגודה, מומחה למשפט רפואי ומרצה בביה"ס לרפואה באוניברסיטת תל אביב, ששותף בחודשים האחרונים לדיוני הוועדה לבדיקת מערכת הבריאות הציבורית, בראשות שרת הבריאות יעל גרמן. "במקרים מסוימים ראוי לאמץ פרקטיקה של בדיקה כפולה, על ידי שני רופאים שונים - בטח כשמדובר באבחון של מחלות קשות".

באמת הכל בסדר?

שאלת האחריות לפענוח שגוי של ממצאי בדיקה עומדת במרכז התביעה שהגישו בני משפחתו של ד' נגד קופת חולים כללית, הבעלים של בית החולים סורוקה, ביוני שעבר. האם אכן היה אפשר להציל את חייו של הצעיר אם סימני המחלה היו מתגלים כראוי כבר בבדיקה הראשונה? לטענת המשפחה, המיוצגת על ידי עו"ד ד"ר שי פויירינג, התשובה חיובית.

"הטעות הטרגית בפענוח גזרה למעשה את דינו של ד'", כתב פרופ' יעקב שכטר, מבכירי האונקולוגים בישראל וסגן מנהל המערך האונקולוגי בבית החולים שיבא, בחוות הדעת שצורפה לתביעה. "לגילוי, לאבחון מוקדם ולמתן טיפול מתאים יש חשיבות קריטית: ככל שהגילוי והטיפול מוקדמים יותר, סיכויי ההישרדות גבוהים יותר. הטעות הבלתי סבירה במקרה הזה הובילה לעיכוב גורלי של שש שנים במתן הטיפול המתאים למחלה - טיפול שהיה מביא, בסבירות גבוהה, לריפוי מלא ושלם". 

פרופ' יעקב שכטר. "לאבחון מוקדם של סרטן יש חשיבות קריטית"

בכתב ההגנה שהגישה קופת חולים כללית נטען כי "בזמן אמת לא ניתן היה לאבחן את המחלה. בנסיבות המקרה ננקטו כל אמצעי הזהירות המקובלים והסבירים באבחון ובטיפול במנוח, תוך שימוש במיומנות סבירה ובסטנדרט רפואי סביר, ללא סטייה מהפרקטיקה המקובלת. הבחינה מחדש שבוצעה לנגע לאחר שהתגלתה מחלת המנוח הינה בבחינת חוכמה שבדיעבד".

לכתב ההגנה צורפה חוות דעתו של פרופ' ראובן ברגמן, מנהל מחלקת עור בבית החולים רמב"ם בחיפה ומבכירי רופאי העור בישראל. ברגמן קבע כי "האבחנה הפתולוגית התבררה כשגויה בדיעבד, אך מדובר בשגיאה שהינה בתחום הסביר, שכן האבחנה בין שומה שפירה ובין מלנומה נחשבת לעיתים קשה עד בלתי אפשרית. מכאן שהרופאה הפתולוגית לא התרשלה ופעלה כמקובל".

ברגמן ציין כי את האבחנה הפתולוגית בבית החולים סורוקה עשתה ב־2004 ד"ר עמנואלה קניאנו־בסטיא, שהיתה אחראית אז על תחום הפתולוגיה של מחלות וגידולי עור (ובינתיים עברה לעבוד במכון הפתולוגי של בית החולים איכילוב בתל אביב). הדיונים בתביעה עדיין מתנהלים.

מבית החולים סורוקה נמסר: "אנו משתתפים בצער המשפחה. הבדיקה הפתולוגית בוצעה בשנת 2004 על ידי רופאה מומחית, מקצועית ומיומנת בתחום גידולי העור. במקרה זה מדובר באבחנה פתולוגית מורכבת ונדירה במאפייניה. את ההתייחסות שלנו לכתב התביעה נציג כמקובל, בהליך המשפטי".

עו"ד פויירינג, שמייצג את המשפחה, טוען שהמקרה של ד' מוכיח את החשיבות בקבלת חוות דעת שנייה - גם כשהתוצאות טובות. "למרבה הצער, בקרב הציבור השתרשה ההנחה השגויה שפנייה לחוות דעת נוספת מוצדקת רק כשפענוח ההדמיה אינו תקין. זה מובן מבחינה פסיכולוגית, כי אדם מתגייס להילחם בדברים שמאיימים עליו, וקל לו כמובן לקבל תשובה תקינה".

לדעה זו שותף גם פרופ' שכטר, שמכהן גם כמנהל מכון אלה לטיפול ומחקר במלנומה וסרטן העור בבבית החולים שיבא: "באופן גורף, אני סבור שבתחום מחלות הסרטן כדאי לקבל חוות דעת רפואית נוספת. זה דבר קריטי, גם כשמדובר בפענוח הבדיקות וגם כשצריך לקבל החלטות טיפוליות".

מקרה דומה לזה של ד' קרה לנ', אישה בשנות ה־50 לחייה ממרכז הארץ, ששמחה כששמעה מרופאיה בבית החולים מאיר בכפר סבא שהגידול שהוסר מרגלה נבדק ונמצא שפיר. זה היה בשנת 2002. רופא המשפחה שלה אף הוסיף בכתב ידו על דף תוצאות הבדיקה שהגיע מבית החולים: "הכל בסדר!"

אלא שבינואר 2004 גילתה נ' שומה נוספת באותו המקום, והפעם הופנתה על ידי רופא המשפחה לקבלת טיפול במרפאה לכירורגיה פלסטית בבית החולים בילינסון בפתח תקווה. שם, למרבה הצער, נמצא הגידול כממאיר. בעקבות הממצאים ביקש הצוות הרפואי בבילינסון לבדוק מחדש את ממצאי הבדיקה שנערכה בבית החולים מאיר. הרופאה שבדקה את הממצאים ב־2002 ביקשה לבדוק אותם בשנית, ולחרדתה גילתה שבפעם הקודמת טעתה בפענוח - ושנ' סובלת לפחות 16 חודשים ממלנומה, בלי שקיבלה כל טיפול.

בעקבות הגילוי עברה נ' כמה ניתוחים וטופלה בתרופות, שגרמו לה לתופעות לוואי קשות מאוד. בשנת 2006 היא תבעה את בית החולים מאיר ואת קופת חולים כללית, אבל נפטרה לאחר הגשת התביעה, כשהיא מותירה בעל וילדים.

"האבחון השגוי גרם לשתי תקלות קשות", כתב אונקולוג בכיר בחוות דעת מטעם התביעה. "האחת היא אי־טיפול כירורגי מתאים למלנומה כשהיתה בשלב מוקדם, והשנייה היא הישנות המחלה כעבור 16 חודשים בצורה אגרסיבית וכמעט חסרת סיכוי לריפוי".

בכתב ההגנה שהגיש המכון הפתולוגי של בית חולים מאיר טען עו"ד יעקב אבימור כי "מדובר במקרה מצער, שמדגים את מגבלותיה של הרפואה. טיפול רפואי, טוב ככל שיהיה, אינו מבטיח הימנעות מטעויות".

התביעה הסתיימה בהסדר בין הצדדים ובפיצויים שהוענקו למשפחתה של נ', בלי שניתן פסק דין.

עורך דינה של נ', דורון כספי, סבור כי "המקרה שלה מוכיח עד כמה הציבור אינו ער לשיעור הגבוה של כשלים רשלניים בביצוע ובפענוח של בדיקות פתולוגיות. הבדיקות הללו נתפסות כמדויקות מאוד, ואם מתקבלות תשובות תקינות - רוב המטופלים, וגם המטפלים, עוצרים את הליכי הבירור הרפואיים. זאת, בניגוד לתחומי רפואה אחרים, שבהם נהוג לבקש חוות דעת מקצועית נוספת.

"למעשה, ככל שהסיכון הגלום במחלה גבוה יותר, כך מתחזקים הצורך והחשיבות בקבלת חוות דעת רפואית נוספת בפענוח תוצאות הבדיקות. התפיסה המוטעית בציבור שהבדיקות הללו הן 'התשובה האולטימטיבית' גורמת לרוב המכריע של המטופלים, וגם למטפלים, לעצור את הליכי הבירור הרפואיים עם קבלת תשובות תקינות לכאורה".

"טעות איומה"

על המחיר הנורא שעלול להיות לפענוח שגוי אפשר ללמוד גם מסיפורה הקשה של ח', בת 47 ממרכז הארץ, שעברה ב־2004 בדיקה לנשאות של מוטציה גנטית, שמעלה משמעותית את הסיכוי לחלות בסרטן השד והשחלות. הבדיקה נערכה במכון הגנטי של בית חולים ציבורי גדול במרכז הארץ, והפענוח היה חד־משמעי: היא נשאית של המוטציה המסוכנת.

בעקבות כך המליצו לה רופאיה לעבור כריתה מלאה של השדיים, השחלות והרחם, כטיפול מונע. זמן לא רב לאחר מכן עברה ח' ניתוח כריתה באותו בית חולים.

פרופ' אליק אבירם. "הפענוח תלוי במיומנות העין של הרופא"

בעקבות אבחונה עברו גם אביה, אמה ואחותה בדיקות גנטיות זהות באותו בית חולים - אולם אלו העלו שכל בני המשפחה אינם בסיכון. התוצאות האחידות עוררו את חשדם של בני המשפחה, ובעקבות כך עיינו הרופאים שוב בממצאי הבדיקה הגנטית של ח'. הבחינה החוזרת הותירה את הצוות הרפואי ואת בני המשפחה בתדהמה: נמצא כי פענוח הבדיקה הראשון היה שגוי, וכי ח' אינה נשאית של המוטציה המסוכנת. ניתוחי הכריתה הקשים והבלתי הפיכים שהיא נאלצה לעבור בוצעו לשווא.

בעקבות המקרה פנתה ח', באמצעות עו"ד דני סרור, לבית החולים ולחברת הביטוח הממשלתית "ענבל" בדרישה לפיצויים כספיים.

"מנהל המחלקה זימן את המטופלת ומסר לה על הטעות האיומה", כתב הפרקליט בפנייה, "הוא התנצל בפניה והביע את צערו על הנזק שנגרם לה. קשה לתאר את תחושות ההלם והאובדן שחשה ח' עם היוודע דבר הטעות".

ח' אכן קיבלה פיצויים, לאחר שהסכימה לא להגיש תביעת רשלנות רפואית נגד המכון הגנטי של בית החולים ונגד משרד הבריאות.

בעקבות המקרה שינה המכון הגנטי בבית החולים את נהליו והחליט לחייב את הרופאים לקיים נוהל בדיקה חוזרת של ממצאי בדיקות. "מנהל המחלקה סיפר כי הפיק את הלקחים מהטעות", אומר עו"ד סרור, "ולהבא, בכל מקרה של ממצא חיובי, תיערך במעבדה הגנטית בדיקה חוזרת. רק אם תתקבל תוצאה חיובית נוספת, תימסר התשובה למטופל".

מקרה חמור נוסף אירע בשבועות האחרונים בבית חולים ציבורי גדול אחר, כשמטופל בשנות השישים לחייו נותח לכריתת איבר, תוך כדי הסתמכות על ממצאי בדיקה פתולוגית שנערכה בבית חולים אחר ושגילתה שהאיבר נגוע בסרטן. לדברי מקור רפואי בכיר בבית החולים, הכריתה בוצעה בלי שנערך פענוח נוסף לממצאים, ורק אחריה התברר כי היתה מיותרת: הפענוח היה שגוי, והאיש כלל לא סבל מסרטן.

"פענוח בדיקות פתולוגיות אינו מתמטיקה", מסבירה רופאה פתולוגית בכירה בבית חולים גדול. "למעשה, זהו מדע מאוד לא מדויק, שהתוצאות בו אינן שחור ולבן, והציבור אינו מודע לכך. בסופו של דבר, הפענוח תלוי בפרשנות שרופא נותן לממצאים הנראים מתחת למיקרוסקופ, ולכן לצערי יש מקרים רבים מאוד של פספוסים וטעויות, בין שבגלל חוסר תשומת לב, חוסר ניסיון מספיק, עומס עבודה מוגזם או טעות במתן פרשנות לממצאים שנראים בבדיקות".

פצצה שמחכה להתפוצץ

במאי 2011 הרשיע בית דין משמעתי של משרד הבריאות רופאה פתולוגית ותיקה מבית החולים פוריה בטבריה, שטעתה חמש שנים לפני כן בפענוח בדיקה פתולוגית לאיתור סרטן. זה היה אחד המקרים הבודדים שבהם הועמד לדין משמעתי רופא בישראל בשל פענוח שגוי.

משרד הבריאות טען כי הרופאה, ד"ר סופיה בלנקי, גילתה רשלנות חמורה במילוי תפקידה כשטיפלה בחולה מהצפון, שסבל מבלוטה בלחיו. הרופאה פיענחה באופן שגוי בדיקה שעבר החולה, וקבעה כי לא מדובר בגידול סרטני. שלוש שנים לאחר מכן, כשהחולה התלונן שוב על נפיחות באותו אזור, הוא נשלח לטיפול בבית החולים בילינסון בפתח תקווה - שם התברר כי הבלוטה בלחי ממאירה, וכי יש גרורות סרטניות גם בריאותיו.

בעקבות הממצאים הקשים ביקשו הרופאים בבילינסון לערוך פענוח חוזר לתוצאות הבדיקה מ־2006, וממנו עלה כי הפענוח הראשוני שביצעה ד"ר בלנקי היה שגוי, ובעל השלכות קשות.

את הקובלנה המשמעתית נגד הרופאה הגיש ד"ר בועז לב, המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, והדיונים בנושא התנהלו בפני בית הדין המשמעתי של המשרד בראשותו של ד"ר דוד בן־דור. בדיונים מסר פרקליטה של הרופאה, עו"ד ערן קייזמן, כי מרשתו מודה במעשים המיוחסים לה.

"התנהגותה של הרופאה היא בגדר רשלנות חמורה, והיא היתה צריכה כבר ב־2006 לאבחן את אופיו הנכון של הגידול", אמרה נציגת משרד הבריאות, עו"ד שני בצלאל, בבית הדין. עם זאת, היא הסכימה לעונש של נזיפה בלבד, "מאחר שהרופאה מכה על חטא, למדה מטעותה ואין סכנה להישנות האירוע המסוכן".

בית הדין קבע כי "מדובר אמנם בטעות ברורה, אולם האינטרס הציבורי אינו מחייב אמצעי משמעת של התליית הרישיון, וניתן להסתפק בנזיפה".

ואולם, השופט בדימוס ורדי זיילר, שכיהן באותה העת כאחראי על משמעת הרופאים במשרד הבריאות, החליט בצעד חריג לא לקבל את החלטת בית הדין - והורה להחמיר בעונשה של הרופאה. בנימוקים להחלטה כתב: "תוצאות בדיקה פתולוגיות יכולות לחרוץ גורל חיי אדם. סרטן שלא נחשף ולא יזכה לטיפול הוא פצצה האמורה להתפוצץ ביום מן הימים ולסכן את חיי המטופל. גם הדיוטות יודעים שיש מקרים שבהם הממצאים אינם ברורים, אבל במקרה זה קובעת הוועדה שהדברים היו ברורים ולא היה קושי בפענוח, ולמעשה, לא ניתנה סיבה כלשהי שתוכל להסביר את הטעות". זיילר קבע כי רישיונה של ד"ר בלנקי יישלל לחודשיים.

הרופאה עירערה על ההחלטה לבית המשפט המחוזי בירושלים. פרקליטה, עו"ד קייזמן, טען בערעור כי "פתולוגיה היא מקצוע רפואי קשה ביותר. בשונה משאר מקצועות הרפואה, אין לפתולוג בדיקות עזר אובייקטיביות שעליהן הוא יכול להסתמך. טעות באבחנה בפתולוגיה היא לעולם טעות אנוש. ד"ר בלנקי עובדת בפתולוגיה כבר כ־40 שנה, ולמיטב ידיעתה, זו הפעם הראשונה שבה היא טועה באבחנה. עונש שלילת רישיון שמור למקרים קיצוניים, שבהם התגלתה במעשה הרופא רשלנות שזלזול בצידה, דבר שלא ניתן בשום אופן לומר על מקרה זה".

באוקטובר 2011 דחה השופט נועם סולברג את הערעור וגיבה את החלטתו של השופט זיילר, שאותה כינה "לא רק סבירה, אלא מחויבת המציאות". בין היתר כתב סולברג: "עלינו לשוות לנגד עינינו את החולה שסבל מהטעות, ואת הציבור שמייחל לכך שטעות כזו לא תתרחש. בחיי אדם עסקינן, באחריות מקצועית של רופא. נזיפה אין בה די כדי לבטא את חומרת הרשלנות". רישיונה של בלנקי נשלל לחודשיים, ואחריהם שבה לעבוד בבית החולים כרגיל.

מבית החולים פוריה נמסר כי "במקרה הנזכר מדובר בשני גידולים, שהחפיפה המורפולוגית ביניהם גבוהה. הספרות המקצועית מדווחת כי אבחנה מבדלת במקרים אלה קשה מאוד. יש לציין שמדובר ברופאה מסורה ומקצועית, שעובדת במרכז הרפואי שנים רבות. בעקבות המקרה וההליך המשמעתי, הרופאה הושעתה מעבודתה למשך חודשיים. בעקבות המקרה הופקו לקחים לטיוב התהליך האבחנתי, לרבות חידוד והרחבת ההנחיות לגבי מקרים שבהם יש לקבל חוות דעת נוספת".

החמצה של אפשרות הריפוי

טעויות בפענוח ממצאי הבדיקות מתרחשות פעמים רבות לא רק בבדיקות פתולוגיות, אלא גם בבדיקות הדמיה שגרתיות דוגמת רנטגן, סי.טי ו־MRI. "אסור שטעויות כאלו יקרו, אבל בפועל הן עלולות לקרות מדי פעם לכל הרופאים", מודה פרופ' נתן פלד, מנהל מערך הרנטגן והדימות בבית החולים כרמל בחיפה ויו"ר המועצה הלאומית להדמיה, המייעצת למשרד הבריאות.

לדבריו, במשך עשרות שנותיו במערכת הרפואית הוא היה עד למקרים רבים מאוד של טעויות בפענוחים של הדמיות. "רוב הטעויות לא היו בעלות משמעות הרת גורל לחיי החולה, גם אם היתה להן השלכה על הטיפול הרפואי. עם זאת, היו טעויות שגרמו לפגיעה משמעותית בחולים, לעיתים עד כדי מוות. רוב הטעויות קשורות באבחון שגוי של סוג הגידול, ולעיתים רחוקות, טעויות נופלות אפילו בנוגע לעצם הימצאותו של הגידול.

מכון ההדמיה בבית החולים כרמל. "רוב הטעויות לא היו בעלות משמעות הרת גורל לחיי החולה"

"הסיבות לטעויות הן גורמים כמו עייפות, חוסר תשומת לב ותנאי עבודה לא טובים, אבל לעיתים יכולה להיות פשוט פרשנות לא נכונה של הממצאים. ברור שאיכות הפענוח מושפעת מאוד מהניסיון המצטבר של הרופא ומהמיומנות שלו.

"אני מודאג במיוחד כשאדם מאובחן בבדיקת ההדמיה כתקין. אחר כך הוא מגיע לרופא המשפחה בתחושת הקלה, והנטייה במקרים האלה היא לא לבקש חוות דעת נוספת על הממצאים".

דוגמה לטעויות שפרופ' פלד מתאר אפשר למצוא במקרה של א', שתבעה באוקטובר 2011 את בית החולים בילינסון בפתח תקווה ואת קופת חולים כללית באשמת רשלנות. א' הופנתה במארס 2007 לבדיקת סי.טי בבילינסון, בעקבות כאבי בטן עזים. בסיום הבדיקה מסר לה רופא הרנטגן כי לא התגלו ממצאים שמעידים על מחלה סרטנית.

לאחר הבדיקה הוסיפה א' לסבול מכאבי בטן עזים, ושנה וחודש לאחר מכן נשלחה לבדיקת סי.טי נוספת - שבה התברר כי היא סובלת מגידול ממאיר במעי. לטענת התביעה, בבדיקה השנייה התברר כי היה אפשר להבחין בגידול כבר בבדיקה הראשונה.

בחוות הדעת הרפואית שהוגשה במסגרת התביעה נכתב: "הפספוס גרם לאיחור באבחנה במשך 13 חודשים והביא להתקדמות המחלה, ובמיוחד להופעת גרורה בכבד, שלא היתה בבדיקה הקודמת. היעדר אבחון הממצאים בסי.טי הראשון מהווה חריגה מהסטנדרט המקובל.

"הפענוח השגוי הביא להחמצה מוחלטת של אפשרות הריפוי, שהיתה קיימת בסבירות גבוהה במארס 2007 והפסיקה להתקיים עד מועד הגילוי בפועל באפריל 2008. ממצב שבו סיכויי הריפוי היו גבוהים, נמצאת התובעת במצב שבו אין לה סיכויי ריפוי כלל".

א' הלכה לעולמה זמן קצר לאחר הגשת התביעה, כשהיא מותירה אחריה בעל ושני ילדים.

בכתב ההגנה דחה בית החולים את כל הטענות נגדו. "התובעת טופלה במסירות ובמקצועיות על ידי בית החולים, הופנתה לכל הבדיקות הנדרשות לאור תלונותיה, מצבה הקליני והסיכונים המתאימים לחולה בגילה. ניתנו לה ההמלצות המתאימות. לא נפל כל דופי בפענוח צילום הסי.טי, והבדיקה פוענחה בהתאם לכללי הרפואה המקובלים".

התביעה הסתיימה בפשרה כספית בין הצדדים, בלי שניתן פסק דין.

הכל תלוי בראש של הרופא

טעויות בפענוח בדיקות רפואיות נפוצות לא רק בישראל. מחקרים שנערכו בתחילת שנות האלפיים בארה"ב העלו כי ממוצע הטעויות באבחון ובפענוח של הדמיות רפואיות עומד על 30-20 אחוז.

"מכשירים לא יכולים להחליף את הראש של הרופא, את שיקוליו באשר למה שהוא רואה ולמה שהוא אינו רואה", כתב הרופא והחוקר האמריקני, ד"ר ג'רום גרופמן, בספרו רב־ההשפעה "רופאים, איך הם חושבים" מ־2007 (הוצאת מטר). אחד המחקרים המצוטטים בספר מצא כי ב־10-5 אחוזים מהמקרים, אותו רופא הגיע לשתי מסקנות שונות כשהתבקש לפענח בשנית צילום חזה של אותו מטופל.

אישוש לתוצאות הללו הגיע במחקר נוסף, שבמסגרתו התבקשו רופאים לבצע פענוח חוזר של ביופסיה לאיתור סרטן הרחם. ב־13 אחוזים מהמקרים שינו הרופאים את האבחנה שהם עצמם נתנו קודם לכן. אולם תוצאות מדאיגות עוד יותר התגלו כשרופאים בכירים התבקשו לפענח בדיקות שרופאים צעירים פיענחו קודם לכן: ב־49 אחוזים מהמקרים, המומחים הוותיקים לא הסכימו עם האבחון שביצעו הצעירים.

"מדובר בפרדוקס מרכזי בחיים המודרניים", כתב גרופמן. "אף שאבחון מחלה הוא פעמים רבות אמנות ולא מדע, אנחנו רוצים שהרופאים שלנו ידברו מתוך ביטחון מדעי. המטופלים צריכים להבין את המגבלות, כדי שכאשר הם יצטרכו לקבל החלטות חשובות, הם יוכלו לבקש חוות דעת של זוג עיניים נוספות".

פרופ' נתן פלד. "אסור שטעויות כאלה בפענוח יקרו, אבל בפועל הן עלולות לקרות" 

בימים אלה מתבררת בבית משפט השלום בתל אביב תביעה נגד בית החולים הפרטי אסותא, שממחישה אף היא את התוצאות העגומות שעלולות להיגרם מפענוח לא נכון של תוצאות בדיקת הדמיה. את התביעה הגישה גניה (ג'ינאן) לוי, בת 69, שביצעה לפני שמונה שנים בדיקת סי.טי בבית החולים, לאחר שהתלוננה על סחרחורות ולחצים בראש. בעבר עברה לוי ניתוח להסרת גידול שפיר במוחה, שעבר בהצלחה.

הסי.טי שבוצע ללוי בנובמבר 2005 פוענח כתקין. אולם כשלוש שנים לאחר מכן היא הופנתה לבדיקת סי.טי נוספת, שגילתה הרחבה של גידול שפיר בראשה. בעקבות ממצאי הבדיקה השנייה היא נאלצה לעבור ניתוח מסובך להסרת הגידול בבית החולים שיבא בתל השומר, ומאז היא נזקקת לשיקום.

פרקליטה של לוי, עו"ד דני סרור, אומר כי "מה שהופך את הרשלנות לבוטה במיוחד הוא העובדה שמדובר במטופלת שממנה הוסר בעבר גידול, עם נטייה מובהקת להישנות. הלקח הוא שכאשר עולה חשד למחלה קשה, ראוי לעשות פענוח חוזר של הבדיקה הקריטית לאיתור המחלה. הבעיה היא שהמערכת הרפואית, על פי רוב, אינה נוהגת לבצע רוויזיה מיוזמתה".

"הבדיקה באסותא פוענחה כתקינה על ידי הרופא הבודק, על אף הסימנים הברורים לקיום הגידול", טוען פרופ' יעקב זיו, מבכירי הרדיולוגים בישראל, בחוות הדעת הרפואית שצורפה לתביעה. "עקב כך נגרם איחור מיותר ומזיק של שלוש שנים לקביעת האבחנה והטיפול בגידול".

בחוות דעת נוספת מטעם התביעה קבע ד"ר ניסים רזון, סגן מנהל המחלקה הנוירוכירורגית באיכילוב, כי הבדיקה באסותא "פוענחה באופן שגוי כתקינה. אילו פוענחה הבדיקה כראוי והיתה מגיעה לידיעת הנוירוכירורגים שטיפלו בתובעת, ודאי שלא היו מאשרים לגידול להגיע לממדים ולמידת התפשטות כפי שנראה שלוש שנים מאוחר יותר".

בית החולים טרם הגיש כתב הגנה. לוי אמרה לנו השבוע: "הלקח העיקרי הוא שאסור לקבל באופן עיוור את האבחנות הרפואיות. צריך לבקש לפענח את הבדיקות שוב ושוב, ואז לבקש גם חוות דעת נוספת. אסור לוותר בנושא הזה". 

ranr@israelhayom.co.il

***

חשוב לדעת

לא להסס לפנות למומחה נוסף

שאלו את הרופא ששלח אתכם לבדיקה אם יש צורך בביצוע פענוח חוזר של התוצאות, אם צריך להישאר במעקב רפואי, ומתי לדעתו מומלץ לבצע בדיקה חוזרת. פעמים רבות, עצם העלאת השאלה תחזק את המודעות של הרופא לאפשרות שהפענוח היה שגוי.

גם כשהבדיקה שלכם מבוצעת במסגרת אשפוז בבית חולים, חשוב להעלות בפני הצוות הרפואי במחלקה את האפשרות של פענוח שגוי ולשאול מה לדעתם יכולות להיות ההשלכות של טעות שכזו. אם ההשלכות חמורות, ניתן לבקש פענוח שני על ידי רופא נוסף. במקרים רבים יש היענות לדרישה כזאת.

רוב הביטוחים המשלימים של קופות החולים וביטוחי הבריאות הפרטיים מממנים קבלת חוות דעת רפואית נוספת לפענוח בדיקות. חלק גדול מהרופאים הבכירים בתחומי הרנטגן והפתולוגיה עובדים עם ביטוחי הבריאות המשלימים והפרטיים בבתי החולים הפרטיים ובקליניקות הפרטיות. כדי לקבל חוות דעת נוספת תתבקשו להביא עותק של הבדיקה.

במקרים שבהם פענוח הבדיקות מחייב טיפול קשה ובלתי הפיך, דוגמת ניתוחים גדולים או כריתת איברים, חובה לקבל חוות דעת נוספת.

אם יש פער גדול בין הפענוח של תוצאות הבדיקה לבין נתונים חשובים אחרים במצבו של החולה - דוגמת היסטוריה משפחתית, ממצאים גנטיים או מעבדתיים וכו' - כדאי לשקול קבלת חוות דעת רפואית נוספת.

בדיקת הדמיה. המטופלים צריכים להבין את מגבלות האבחון

מומלץ לקבל חוות דעת נוספת גם כשיש סימנים לכך שהיתה התלבטות בקרב הצוות הרפואי בנוגע לפענוח הבדיקות - למשל אם נודע לכם שהפענוח שלכם נדון בישיבת צוות הרופאים או שהצוות ביקש מיוזמתו חוות דעת נוספת.

גם בתחום רפואת ההדמיה והפתולוגיה, יש משקל רב למומחיות, להתמקצעות ולניסיון המצטבר של הרופאים. אל תהססו לשאול את הצוות אם לרופא שפיענח את הבדיקה שלכם יש מספיק ניסיון בבדיקה הספציפית שעברתם.

***

תגובות

"משרד הבריאות פועל לצמצום התופעה"

ממשרד הבריאות נמסר: "טעויות בטיפול רפואי, שהסתיימו בנזק למטופל, מדווחות למשרד הבריאות על פי הנוהל של חובת ההודעה על פטירות ואירועים מיוחדים. במהלך 2013 לא נצפתה עלייה באירועים המדוּוחים מהסוג הזה. עם זאת, בחרנו לעסוק באירועים מסוג זה במערך לבטיחות הטיפול במשרד הבריאות, מפני שהמגמה של אבחנה שגויה מוכרת לנו מהפרסומים בעולם.

"בארץ קיימת הערכה כי כ־2,000 מטופלים נפגעים מדי שנה כתוצאה מטעות בטיפול הרפואי, שכוללת גם טעויות בפענוח בדיקות. מידע זה אינו מבוסס על נתוני אמת מלאים, מאחר שאחוזי הדיווח הידועים על מקרים של טעות בטיפול נעים רק סביב 4-2 אחוזים. 

"ב־2013 עסק המערך לבטיחות הטיפול במשרד הבריאות גם בנושא פענוח של צילומי חזה במיון, בעקבות כמה מקרים שנחקרו במשרד הבריאות, שעיקרם טעויות ושגיאות בפענוח בדיקות של צילומי חזה. המידע וההמלצות כתוצאה מניתוח האירועים הועברו למועצה הלאומית להדמיה לצורך גיבוש המלצות חדשות בתחום זה. ההנחיה המקצועית החדשה בנושא תתפרסם בהקדם. גם השנה ימשיך המערך לעסוק בנושאים הקשורים לאבחנה שגויה".

מקופת חולים כללית נמסר: "הנחיות משרד הבריאות והאיגודים המקצועיים, בעולם ובישראל, קובעות שבדיקות דימות צריכות להיות מאושרות וחתומות על ידי מומחה אחד בתחום. בתי החולים של כללית הם בעלי הסמכה ותו איכות ובטיחות בינלאומי. במסגרת תהליך ההסמכה הבינלאומית נבדקו גם תהליכי פענוח בדיקות לסוגיהן.

"פענוח בדיקות אולטרה סאונד, סי.טי ו־MRI נחתם ומאושר רק על ידי מומחה בתחום הרדיולוגיה. מכונים שבהם מבוצעות בדיקות ממוגרפיה מצוידים במערכת תומכת החלטות (CAD), המאפשרת למפענח בקרה נוספת באמצעות כלים ממוחשבים. בדיקות היסטולוגיות נחתמות ומאושרות על ידי מומחה בפתולוגיה. בכל אבחנה היסטולוגית, שבעטייה נדרשת כריתת איבר ו/או הקרנה, מתבצע פענוח על ידי שני מומחים בפתולוגיה. במוסדות שבהם פועלת 'ועדת רקמות', שתפקידה לבצע בקרה בנושא, ניתן שהפענוח יבוצע על ידי פתולוג מומחה אחד.

"לגבי חוות דעת נוספות, באפשרות הרופאים להתייעץ עם עמיתיהם בכל צומת החלטה. ללקוחות 'כללית מושלם' עומדת האפשרות לשלוש התייעצויות בשנה לצורך קבלת חוות דעת נוספת, גם של רופא פתולוג ורופא רנטגן. במקרים מסוימים ניתן לקבל החזר גם עבור התייעצות עם מומחה בחו"ל".

מקופת חולים לאומית נמסר: "הקופה רוכשת שירותי דימות ואבחון מספקים לאחר בדיקה מקצועית של איכות הספקים, ומבצעת בקרה שוטפת. במסגרת הבקרה השוטפת על ספק שירותי הבדיקות לפתולוגיה שלנו, עלתה הקופה על בעיה, ובעקבות מעורבות הקופה בוצע שיפור תהליכים מהותי אצל הספק. במסגרת הביטוח המשלים של הקופה יש אפשרות לקבל חוות דעת רפואית שנייה, כולל בתחומי פתולוגיה, רנטגן וכו' - וזאת עד שלושה ייעוצים בשנה".

מקופת חולים מכבי נמסר: "בקופה פותחו כלים רבים למניעת הוצאת תשובה פתולוגית שגויה לנבדקים. השקעה עצומה נעשתה במכון לשיפור הניהול והבקרה, כדי להפחית את שגיאות העבודה. כל עמדות העבודה במכון ממוחשבות, כל מוצרי המכון מסומנים בברקוד וכל הפעולות מדווחות למחשב. מערכות המחשוב במכבי מקושרות זו לזו, וניתן לעקוב ולאתר דגימה, מנטילתה ועד למסירת התשובה לנבדק על ידי הרופא המבצע או המפנה.

"אמצעי מיוחד הוכנס לתוכנה להעברת מידע חשוב בין המטפלים השונים בדגימה - ובו כותבים כל בירור הנדרש בקשר לדגימה וכל בקשה חיצונית שהתקבלה לדגימה. בו גם משתמשים לחסום את חתימת הפתולוג על הדגימה, עד לפתרון הבעיה הנדונה. מסך הערות זה נגיש לכל המטפלים בדגימה, כך שלא צריך להתבסס על העברה בע"פ של מידע או על זיכרון של העובדים.

"כמו כן, קיימת רגישות גבוהה להיסטוריה של הנבדק במכון. במסך העבודה של הפתולוג קיים חיווי ייחודי כשלנבדק יש בדיקות נוספות במכון, וחיווי ייחודי כשיש בדיקה נוספת שהתשובה שלה ממאירה. מתוך המסך יש גישה ישירה לרשומות הנוספות.

"בקופה פותחו נוהלי עבודה שנועדו למנוע שגיאות. רוב תהליכי העבודה בתחום הפתולוגיה הם ידניים, ובמעבדה להיסטולוגיה דגימה עוברת שש תחנות שונות עד למסירת ממצאים ראשונים לפתולוג. נוהל העבודה של הפתולוגים דורש בדיקה של ההיסטוריה הרפואית והפתולוגית, כשהעניין רלוונטי לבדיקה הנוכחית. כל ממאירוּת נבדקת ונחתמת לפחות על ידי שני פתולוגים מומחים. כשמתגלה ממאירוּת בבדיקה נוכחית, מוציאים דגימות קודמות לבדיקה חוזרת (רביזיה). כל מקרה שבו מתגלה אי התאמה בין תוצאות של בדיקות שונות של נבדק, עובר בדיקה חוזרת ודיון בצוות הרלוונטי במכון.

"השיטה במכבי, שלפיה כל הפענוחים מתבצעים במקום אחד, מבטיחה כי הרדיולוג המפענח את הבדיקה הוא בעל מומחיות גבוהה מאוד בסוג הבדיקה (רנטגן, שיקוף) ובאיבר הנבדק. העובדה כי הוא מפענח עשרות צילומים מדי יום מגבירה דרמטית את רמתו המקצועית ואת הניסיון. בנוסף, העובדה כי הרדיולוגים יושבים יחד מאפשרת להם להתייעץ זה עם זה.

"הפענוח מתבצע על גבי מסכי מחשב מתוחכמים, המאפשרים את שינוי חדות התמונה, הדגשת קונטרסט ועוד. מחשוב מערך הרנטגן במכבי, כבר לפני שנים, מאפשר לרדיולוג לבחון את הצילום החדש אל מול צילום מן העבר, כדי לברר שינויים באזור הנבדק".

מקופת חולים מאוחדת נמסר: "במאוחדת אכן נרשם מספר מזערי בלבד של תקלות בפענוח בדיקות לגילוי מחלות קשות. כל המעבדות והמכונים שעימם עובדת מאוחדת מקיימים מערך הבטחת איכות, המבוקר על ידי מכון התקנים הישראלי ומשרד הבריאות. מכונים אלו מעסיקים את מיטב הרופאים הפתולוגיים בארץ ומיישמים הנחיות קליניות ומעבדתיות המקובלות בארץ ובעולם, לרבות אמצעי בקרה המבטיחים מניעת שגיאות באבחונים. מאוחדת עורכת במעבדות ובמכונים אלו ביקורות תקופתיות כדי להבטיח ככל הניתן את האיכות המקצועית ואת איכות השירות הניתנים בהם".

מבית החולים אסותא נמסר: "מדי שנה מבוצעות במכוני הדימות של אסותא כחצי מיליון בדיקות דימות. בספרות העולמית קיימים שיעורים מקובלים של אי־הסכמות בפענוחים, העומדים על 20-2 אחוזים, ותלויים בסוג הפתולוגיה ובסוג הבדיקה. לכן, המקרים המוצגים בכתבה, שטענותיהם ייבחנו על ידי בית המשפט, אינם באים להעיד על הרוב, ולצערנו נופלים בסטטיסטיקה של הספרות הרפואית המקובלת.

"ההתקדמות בטכנולוגיית הדימות הובילה לכך שביכולתה של ההדמיה לייצר עד 750 תמונות שונות בטווח זמן של שניות בודדות עד דקות ספורות. 

"עם זאת, יתרונותיה של הקידמה הם גם חסרונותיה, שכן קיים מידע רב שיש לראות, לעבד ולפענח. לכן יש הבדל משמעותי בין פענוח ראשוני של בדיקה, שבו לא ידוע אם קיים או לא קיים ממצא, לבין פענוח חוזר, שבו ידוע כי קיים ממצא, מה שנקרא 'לראות בדיעבד'.

"על פי הספרות הרפואית, כאשר אובחן סרטן השד לאחר שלא אותר בממוגרפיה הראשונה, ובוצע פענוח מחדש של הממוגרפיה, ניתן היה לזהות בדיעבד את הממצא ב־75 אחוז מהמקרים. במקרים של סרטן ריאות מזנק השיעור ל־90 אחוז.

"באסותא קיים תהליך של בקרת איכות, במסגרתו מתקיימות בין היתר קריאות שניות של מדגם מייצג של בדיקות. בנוסף, כל מקרה שלגביו קיימת אי־הסכמה לגבי הפענוח מובא להערכה נוספת ולדיון רב־משתתפים. כיוון שהמקרים המוצגים בכתבה נמצאים בהליכים משפטיים, אנו מנועים מלהתייחס לפרטיהם".

צילומים: אסנת קרסננסקי

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו