בשל עומס במיון: רופא מתמחה שגה באבחון - התינוק מת

העומסים הקשים, התורים המתמשכים של שעות ארוכות לקבלת טיפול וצפיפות האשפוז מוכרים לכל מי שנאלץ להגיע לקבל טיפול בבתי החולים בארץ. 

על פי נתוני משרד הבריאות, ביומיים האחרונים היו עומסים גבוהים מאוד, עד מספר כפול של חולים ממספר המיטות בחלק ממחלקות הילדים והמחלקות הפנימיות. לאחרונה גם פרסמו בתי החולים העמק בעפולה ורמב"ם בחיפה אזהרות לציבור על עומסים חריגים מאוד. גם שיטת העבודה הבעייתית ומסכנת החיים בחדרי המיון בכל בתי החולים בארץ, המסתמכת לרוב בעיקר על הרופאים המתמחים, ידועה לכל מי שקיבל טיפול רפואי בחדרי המיון ובשעות התורנות. ואולם עכשיו, באופן נדיר, קובע משרד הבריאות במסגרת חקירה פנימית כי עומס האשפוז והטיפול שנתן לבדו לתינוק בן כשנה רופא מתמחה זוטר, היו מהגורמים העיקריים שהביאו למותו של התינוק, שסבל מפגיעה במוח, בבי"ח העמק בעפולה.

טיפל לבדו בעשרות ילדים 

על פי מצאי החקירה, הרופא טיפל לבדו במשך שש שעות ב־23 ילדים ותינוקות בחדר המיון ילדים בבית החולים, והאבחון השגוי נעשה מבלי ששום רופא בכיר בדק או טיפל בילדים. כמו כן, במחלקת הילדים לא נבדק התינוק במשך שעות רבות על ידי רופא, וכשמצבו הידרדר מאוד כבר היה מאוחר מכדי להצילו. הוא מת ב־7 במארס 2014.

החקירה, הנחשפת כאן לראשונה, העלתה מחדלים קשים מאוד בטיפול בחדר המיון ובמחלקת הילדים באחד מבית החולים המרכזיים בצפון הארץ, אולם בכירים במשרד הבריאות אומרים כי מלבד אותם מחדלים, המקרה ממחיש באופן חסר תקדים את הפגיעה הקשה הקיימת בחולים רבים בארץ בגלל עומס האשפוז והטיפול רק בידי רופאים מתמחים בחלק ניכר ממחלקות בתי החולים.

דו"ח החקירה של ועדת הבדיקה במשרד הבריאות הוגש להנהלת משרד הבריאות עוד ביוני 2016, אך לדברי בכיר במשרד הבריאות, ההליכים מול בית החולים בעקבות החקירה התנהלו מאז במשך תקופה ארוכה, ובכיר במשרד התריע בפני "ישראל היום" כי עד עכשיו לא הופקו במשרד הבריאות לקחים מערכתיים משמעותיים מהמחדלים בפרשה שנחשבת לאחרת החמורות שנחקרו בשנים האחרונות.

על פי דו"ח החקירה, התינוק בן השנה וחודשיים נולד לאחר הריון תקין והיה תקין בהתפתחותו. אלא שב־4 במארס 2014 בשעות הבוקר הוא הובא לחדר מיון ילדים בבי"ח העמק לאחר שסבל מהקאות ומישנוניות. בחדר המיון עבד אז רק רופא מתמחה אחד בלבד, מבלי שהיה אז רופא מומחה במיון. המתמחה טיפל לבדו באותה משמרת בין 09:00 בבוקר ל־15:00 בכל 23 הילדים שהובהלו לחדר המיון.

על פי דו"ח החקירה, בחדר המיון לא הגיע הרופא המתמחה לאבחנה של מחלת התינוק, והוא הועבר במצב אפטי עם הכרה מעורפלת למחלקת הילדים. ההעברה נעשה ללא כל התייעצות עם רופא בכיר כלשהו, ללא ליווי של רופא כמתחייב, ובמחלקת הילדים לא בדק ולא טיפל בתינוק שום רופא במשך כמעט חמש שעות, וגם אז זה היה רק רופא מתמחה. בינתיים מצבו של התינוק החמיר והתברר ששום רופא בבית החולים לא הכיר רפואית את הילד. 

בהמשך, רק לקראת השעה 01:00 בוצעה לתינוק בדיקת הדמיה שהתגלתה בה בעיה מוחית קשה במערכת כלי הדם, ושעה לאחר מכן הוא הפסיק לנשום. בוצעה בו החייאה והוא הועבר במצב קשה ביותר ומונשם לטיפול חירום לביה"ח איכילוב בתל אביב, שם נקבע מותו כעבור ארבעה ימים. הוועדה העלתה ביקורת על כך שהתינוק לא הועבר לביה"ח רמב"ם בחיפה הקרוב יותר לעפולה, אלא לבית חולים מרוחק הרבה יותר.

שורת מחדלים

חקירת משרד הבריאות העלתה ממצאים קשים מאוד על שורת מחדלים שהביאו למותו של התינוק. על פי החקירה, מרגע קבלתו לחדר מיון היה חייב להיות ברור שהתינוק סובל מבעיה קשה בתפקוד המוח והיה צורך לבצע לו בדיקת הדמיה (CT), שתאבחן את מצב המוח ותביא לטיפול דחוף. עם זאת, הבדיקה הקריטית הזו בוצעה רק 13 שעות לאחר קבלתו למיון. הוועדה קבעה כי אם הבדיקה היתה מתבצעת קודם לכן, היא היתה מצילה את חייו של התינוק בסבירות גבוהה מאחר שהיה ניתן לו בדחיפות טיפול רפואי.

באופן יוצא דופן קבעה הוועדה כי "אין ספק שהעומס על הרופא המתמחה בחדר המיון, המשאיר 12 דקות בלבד לכל ילד, עומד בעוכריו של הרופא ושל היכולת שלו לקבל החלטות מושכלות בזמן אמת. העומס במיון, הגורם לרופא אחד לבדוק ולנהל 23 חולים בשש שעות, אינו סביר". הוועדה העלתה גם ביקורת נוקבת מאוד על סדרי העבודה, הניהול והבקרה הכושלים.

מבי"ח העמק נמסר בתגובה כי "לצערנו, מדובר במקרה נדיר שמטעמי צנעת הפרט לא נוכל להיכנס לפרטיו. אנו שותפים לצערה של המשפחה. דו"ח הוועדה נלמד אצלנו ביסודיות והנושאים שהועלו בו טופלו זה מכבר". ממשרד הבריאות נמסר כי "בעקבות האירוע מונתה ועדת בדיקה, ובעקבותיה התקיימו שיחות בירור והבהרה ולא נמצאה תשתית ראייתית לצורך המשך טיפול בהליכים משמעתיים. בעקבות הדו"ח שינה בית החולים את הנהלים כדי למנוע הישנות אירועים דומים".

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו