לבריאות יש מחיר

סל הבריאות

אתי מזוז: מדוע אין מדיניות אחידה בנוגע לסל התרופות בכל קופות החולים? ידוע לי שחולים שחלו בסרטן בלוטת התריס מקבלים את התרופה יוטירוקס ללא תשלום ב"מכבי", ואילו חולים המשתייכים ל"כללית" חייבים בתשלום.

"סל התרופות הקבוע בחוק מחייב את כל הקופות. עם זאת, הסל הוא 'הרצפה' וקופה יכולה להחליט שהיא נותנת מעבר לסל - ובתנאי שהיא שומרת על שוויון בין מבוטחיה. אי אפשר לחייב קופות אחרות לתת תרופה שהיא מעבר לקבוע בחוק. הברירה נמצאת בידיו של המבוטח להחליט לעבור לקופה ההולמת את צרכיו".

 

 אריאלה בהלול: אבי הופנה, עקב ממצא של גרורה בעמוד השדרה, לבדיקת PET-CT על ידי שלושה רופאים, בגלל החמרה קשה ברגליו. קופת החולים סירבה בטענה שהבדיקה לא בסל ועל כן נאלצו הוריי לשלם 4,500 שקלים עבור הבדיקה. איך ייתכן מצב כזה, בעוד לאבי יש עבר אונקולוגי של סרטן בשלפוחית השתן?

"בדיקת PET-CT אינה כלולה בסל להתוויה המבוקשת. בנציבות התקבלו קבילות נוספות בנושא, ועל כן הנציבות הגישה את הבדיקה להתוויה זו לוועדת הסל, כדי לבחון אפשרות הכללתה במסגרת הסל".

 

 גליה יפרח: יש לי ילדה לקוית שמיעה. מכיוון שאין היא זכאית לביטוח לאומי, אני בטוחה שהיא גם אינה זכאית למכשיר שמיעה. היא אמורה להחליף את מכשיר השמיעה פעם בחמש שנים. מדוע מכשיר שמיעה אחד יקר כל כך?

"מכשירי שמיעה לילדים כלולים במסגרת הסל שבחוק ומסופקים על ידי משרד הבריאות (תוספת שלישית לחוק). אנו ממליצים לך לעיין בזכויותייך בנושא באתר 'כל הבריאות' בכתובת: call.gov.il. כמו כן, אנו ממליצים לפנות ללשכת הבריאות המחוזית במקום מגורייך, שם יוכלו בצירוף המסמכים הרפואיים לכוון אותך בנושא".

 

 רוברט ג'ינג'ישווילי: למה לא נותנים טיפולים לסרטן בחינם, לפחות לילדים? אי אפשר שהממשלה תיקח את זה על עצמה?

"הטיפולים לחולי סרטן והתרופות ניתנים בחינם מכוח החוק. לתרופות אונקולוגיות יש פטור מדמי השתתפות עצמית. ככל שמדובר במקרה ספציפי שיש לגביו בעיה הנוגעת לתשלום, אתם מוזמנים לפנות לנציבות הקבילות - בצירוף המסמכים הרלוונטיים".

 

זכויות למטופלי דיאליזה

 אורלי מיכה: האם מטופל דיאליזה צריך לשלם עבור תרופת קלקסן? על אריזת התרופה כתוב במפורש "לטיפול במהלך המודיאליזה", אבל לאחרונה חולים פנו לעמותה לקידום ושמירת זכויות חולי הכליות בתלונה שהקופות שמימנו בעבר את התרופה דורשות כעת תשלום עבורה, בטענה שזו לא תרופה ייעודית למחלה. 

"הפטור הוא אכן עבור תרופות ייעודיות בלבד. יש מקום לבחון את המקרה הפרטני והתרופה הספציפית עם הגורמים הרלוונטיים במשרד. אנו מזמינים את מטופל הדיאליזה לפנות אלינו לנציבות".

 

 אורלי מיכה: אל העמותה לקידום ושמירת זכויות חולי הכליות מגיעות פניות של מטופלי דיאליזה פריטוניאלית, המתלוננים כי קופות החולים אינן מאשרות להם החזרי נסיעות לטיפול. למיטב ידיעתנו, החוק אינו מבחין בין מטופלי המודיאליזה למטופלי דיאליזה פריטוניאלית בכל הנוגע להחזרי נסיעות. נשמח להבהרה שלך בנושא.

"נושא ההסעות באמבולנס בכלל ולחולי דיאליזה בפרט נמצא על סדר יומו של המשרד, ובימים אלה דנה ועדה בנושא. הנציבות טרם נדרשה לשאלה של ההבדל בין מטופל המודיאליזה למטופל דיאליזה פריטוניאלית. אנו מזמינים את הפונה הספציפי לפנות לנציבות לשם בירור הסוגיה".

 

הפערים בין קופות החולים

 סברינה סימה־הראל: יש לי ילד על הספקטרום האוטיסטי ואני לוקחת אותו לטיפולים מעבר למה שנותנים לו בגן (טיפולי רכיבה, הידרותרפיה ועוד). לא מובן לי מדוע במסגרת הביטוח "מכבי שלי" אני משלמת 66 שקלים לטיפול, בעוד ב"כללית" משלמים בעלי הביטוח המקביל, "פלטינום", 45 שקלים. מדוע הסכומים לא אחידים? 

"מדובר בהחזרים הניתנים במסגרת הביטוח המשלים של הקופות (שב"ן). במסגרת התחרות שבין קופות החולים כל קופה קובעת את ההחזרים שהיא נותנת למבוטחים או את גובה ההשתתפות העצמית. אי אפשר לאלץ קופה אחת לתת את מה שנותנת האחרת. בידי המבוטח האפשרות לעבור לקופה המתאימה לצרכיו".

 

ד"ר אסתר בן חיים

פיני להב: בסניף קיבוץ גלויות של קופת חולים כללית בחיפה זמן ההמתנה המינימלי לקבלת תור לבדיקת רופא הוא בין שבוע לעשרה ימים. כעת יש להם נוהל מוזר, שבו טרם הכניסה לרופא, אחות במרפאה קובעת אם מטופל ייכנס לבדיקת רופא (למקרים דחופים) או שייאלץ להמתין את כל משך ההמתנה שציינתי קודם. האם זהו נוהל תקין? האם זו הנחיה של משרד הבריאות או של ה"כללית"? האם על סמך ידע של לימודי סיעוד יש אפשרות להחליף שיקול דעת של רופא, בייחוד כשמגיע מקרה דחוף?

"אני ממליצה לפנות למחלקת פניות הציבור של מחוז חיפה וגליל מערבי של 'הכללית' או לנציבת פניות הציבור של 'הכללית' בהנהלה הראשית. אם לא תיענה לשביעות רצונך, באפשרותך לפנות למנהל איכות ושירות של משרד הבריאות ב־5400* או באתר האינטרנט של המשרד".

 

 שולי הרשקוביץ: עברתי ניתוח בראש ב־2009 להסרת המנגיומה ובעקבות הגידול אני עיוורת בעין אחת. אחת לשנה, ולעיתים בכל חצי שנה, אני צריכה לעשות בדיקת MRI מאחר שנשארו שאריות של הגידול. הרופא מתל השומר מבקש שאעשה את הבדיקה בתל השומר כדי שיהיה אפשר להשוות בין הבדיקות. מדוע אני לא יכולה לקבל אישור קבוע לבצע את הבדיקה בתל השומר ובכל פעם אני צריכה להתחנן במשך חודשים ולפנות למשרד הבריאות? מאשרים לי בדיקה בניידת, אבל הרופא אומר שהבדיקה במכשיר בניידת לא מדויקת מספיק.

"נשמח אם תפני לנציבות הקבילות בצירוף מסמכים רפואיים. ככל שיש הצדקה רפואית לקיום הבדיקה דווקא בבית החולים תל השומר, אנו נבחן את הנושא מול הקופה ומול גורמים רפואיים נוספים לפי הצורך".

 

 רחלה באבי: אני מטופלת שנים רבות בבית החולים תל השומר באגף האונקולוגי. במסגרת הטיפול הכוללני אני מבקרת אחת לשלושה חודשים במכון הליפידים, שם מטפלים בי רופא ודיאטנית (שהיא ד"ר בהכשרתה). קופת חולים מאוחדת מסרבת לתת לי התחייבות לרופאה הדיאטנית בטענה שיש בקופה. אני לא מבינה למה בכל רבעון עלי להילחם עם הקופה שתאשר לי גם את הדיאטנית? זה יותר נכון ומדויק שכל המטפלים מסונכרנים ונמצאים במקום אחד.

"בעיקרון, לגבי שירותים שאפשר לתת בקהילה, הקופה רשאית להפנות את המבוטח לקהילה. עם זאת, אם הטיפול הדיאטני הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול שאת מקבלת ודורש קבלתו דווקא בבית החולים, אנא פני לנציבות הקבילות בצירוף המסמכים הרפואיים ואנו נבחן את בקשתך".

 

 אורלי חכם: למה בשבת צריכים לשלם 100 שקלים למרכז לרפואה דחופה (מר"מ) ואין רפואה דחופה בחינם?

"על פי הסדרי הגבייה שנקבעו בחוק, הפנייה למר"מ כרוכה בתשלום. לרשות המבוטחים עומדים המוקדים הטלפוניים של הקופות, שבמידת הצורך מפנים לחדרי המיון. הביקור בחדר המיון במקרים דחופים המפורטים בחוק - פטור מתשלום". 

•  •  •

זכאות לתרופות - כן; רשלנות רפואית - לא

דרכי הפנייה לנציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות: נציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות, ד"ר אסתר בן חיים, מטפלת בפניות הנוגעות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי; כלומר, בתלונות הנוגעות לזכאות לתרופות, בדיקות וטיפולים בתחומי הבריאות השונים ובפניות העוסקות בביטוחים המשלימים של קופות החולים. עם זאת, נציבות הקבילות אינה מטפלת בפניות הנוגעות לרשלנות רפואית וליחס אנשי מקצוע רפואיים. 

אם ברצונכם לפנות לנציבות הקבילות, הפנייה צריכה להיות מלווה במסמכים רפואיים רלוונטיים, בפרטי התקשרות (כולל כתובת מייל במידת האפשר) ובפרטים מזהים. 

אפשר לפנות אל נציבות הקבילות במגוון דרכים: בטלפון: 5400*, בפקס: 02-5655981

בכתובת הדואר האלקטרוני: kvilot@moh.health.gov.il

ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות במדור הנציבות: bit.ly/health-kvila

 

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו