יותר רפואה, פחות בריאות

"האמת היא שכבר בניתוח הראשון 'דפקו' את המטופלת הזאת", אומר פרופ' אהרון פיינסטון, מבכירי האורתופדים בארץ. המקרה הזה, שאירע לפני כשנתיים, מעורר את זעמו גם היום.

"זו היתה חיילת, שהתלוננה על כאבי גב קשים. הרופאים החליטו לשלוח אותה לעשות בדיקת MRI. כשהתקבלו התוצאות, אובחנה פריצת דיסק באחת החוליות בגב, והמליצו לה לעבור ניתוח אורתופדי מורכב. אלא שהניתוח היה אמור לפתור את הבעיה שהתגלתה בבדיקה, ולא את הבעיה שעליה התלוננה החיילת.

"המטופלת עברה את הניתוח בבית חולים גדול, וכצפוי, הוא לא פתר את הבעיה שממנה היא סבלה. אז היא עברה לבית חולים גדול אחר, שבו הרופאים האורתופדים הניחו שמקור הבעיה הוא בכך שהניתוח הקודם לא בוצע מספיק טוב, ולכן החליטו לבצע הליך מורכב עוד יותר, של כריתת דיסק וקיבוע של החוליות. כמובן שגם לאחר הניתוח הזה, לא רק שהכאבים נמשכו - הם אפילו החמירו.

"הניתוחים הללו נעשו אמנם על ידי רופאים מצוינים, אבל בדיעבד ברור שפריצת הדיסק לא היתה זו שגרמה לכאבי הגב. הכאבים היו על רקע נפשי, אבל אף אחד לא טרח לבדוק זאת באופן משמעותי בזמן אמת.

"בדיקת ה־MRI גרמה להסטה מהבעיה האמיתית לעבר מה שנמצא בבדיקה. למעשה, הממצאים שהתגלו בבדיקה היו מקריים, וניתן לאתר אותם אצל רבע מהאוכלוסייה, שכלל לא סובל מכאבי גב. המקרה הזה פשוט זועק לשמיים".

פיינסטון, אורתופד בכיר בבית החולים אסף הרופא בצריפין, משוכנע שהפרשה הזו אינה בודדת. "בישראל יש מדי שנה מאות מקרים דומים בתחום האורתופדי, ואולי אפילו אלפים. הרבה פעמים מנתחים אנשים בגב ללא סיבה רפואית מספקת, ללא תועלת, ומבלי שהניתוח יפתור להם את הבעיה. לא כל בדיקה רפואית מביאה מידע חיוני, ולא תמיד יותר מידע זה יותר טוב. לעיתים זה מביא לטיפולים מיותרים, שגורמים נזקים קשים".

לתופעה שמפניה מתריע פיינסטון ניתנו בשנים האחרונות שמות רבים: רפואה מיותרת, רפואת יתר, רפואה מופרזת ורפואת סרק. בעולם הרפואי יותר ויותר מומחים סבורים שמדובר בבעיה אמיתית, נרחבת ומסוכנת. מחקר שנערך בארה"ב לפני כשנתיים מצא כי מתוך 500 חולים שהופנו לבדיקות הדמיה, 26 אחוזים הופנו לבדיקות רנטגן לא הכרחיות, 53 אחוזים לבדיקות סי.טי לא הכרחיות, ו־35 אחוזים לבדיקות MRI לא הכרחיות.

תחקיר "שישבת", המתבסס על שיחות עם עשרות רופאים ומנהלים במערכת הבריאות ומחקרים ישראליים פורצי דרך, מגלה כי בישראל מבוצעות מדי שנה עשרות אלפי בדיקות מיותרות שאין בהן כל צורך רפואי, ובעקבותיהן מקבלים אלפי חולים טיפולים מיותרים, ופעמים רבות אף מסוכנים. העלות התקציבית השנתית של הרפואה המיותרת בישראל מוערכת במאות מיליוני שקלים בשנה.

עיקר התופעה אינו בבתי החולים הפרטיים או במרפאות הפלסטיות, כפי שניתן היה לצפות, אלא דווקא בלב ליבו של הקונצנזוס - מערכת הרפואה הציבורית. בדיקות הדמיה מיותרות, ניתוחי גב קשים ומסוכנים, בדיקות לב וצנתורים לא נחוצים, בדיקות וטיפולים שונים לסרטן, כולל כימותרפיה, טיפולי פוריות חסרי סיכוי וטיפולי הנשמה והחייאה קשים בקרב חולים קשישים - כל אלו מתרחשים באופן נרחב בקופות החולים ובבתי החולים הגדולים, וגורמים יותר נזק מתועלת.

כמעט אף אחד במערכת הרפואית לא העז עד היום לדבר בפומבי על היקפי הרפואה המיותרת בישראל. משרד הבריאות, הנהלות בתי החולים וקופות החולים לא ביצעו שום מאמץ מערכתי משמעותי לעמוד על היקפיה האמיתיים של התופעה או לנסות ולטפל בה. אחת הסיבות המרכזיות היא החשש להצטייר כמי שמנסים "לחסוך כסף על חשבון בריאות הציבור". רק בשנה האחרונה גנזה קופת חולים כללית סרטון הסברה ייחודי שעסק בנושא.

המציאות הזו עומדת להשתנות בקרוב. 120 רופאים חברו להקמת האיגוד למניעת טיפול יתר ואבחון יתר, התאגדות חדשה במסגרת ההסתדרות הרפואית, ששמה לה למטרה להילחם בתופעת הרפואה המיותרת. החברה דוגלת בגישה חדשנית לניהול מערכת הבריאות, בדומה לארגונים דומים בארה"ב, קנדה, יפן, אוסטרליה, בריטניה, איטליה, דנמרק, גרמניה, הולנד ושווייץ.

בראש האיגוד החדש נבחרה לעמוד ד"ר ענת גבר, מנהלת המחלקה לרפואת משפחה במחוזות תל אביב, דן ופתח תקווה בקופת חולים כללית. "מטרת האיגוד היא לגרום למערך הבריאות בישראל להפנים שהיקף הבעיה הוא כה גדול, עד שאין ברירה אלא לטפל בו באופן כולל ומערכתי", היא אומרת.

"התופעה הזו קיימת בארץ כמו שהיא קיימת בכל מדינה מערבית, זו תופעת לוואי של רפואה מתקדמת. אנחנו רוצים להיכנס לדיאלוג עם קופות החולים ועם משרד הבריאות, וחשוב שהמשרד יהיה זה שיוביל את ההסברה לציבור.

"בתרבות המערבית יש אמונה שמוטבעת בנו, שלפיה חייבים לדעת יותר, ואם אתה לא יודע, אז אתה מתנהג כבת יענה. אבל האמת היא שחשוב לבחור את הדברים בקפידה, וחשוב להסביר את זה לציבור. כרופאת משפחה, אני נתקלת בנזק של הבדיקות המיותרות מדי יום".

ד"ר ענת גבר. "אין ברירה אלא לטפל בהיקף הבעיה באופן כולל ומערכתי" // צילום: יהושע יוסף

ההסתדרות הרפואית אף השיקה בשבועות האחרונים פרויקט שכותרתו "מנהיגים איכות", שבמסגרתו ינסו בכירי הרופאים בארץ לקדם תהליכי ניהול ולפתח כלי מדידה לאיכות הטיפול הרפואי. את הפרויקט ינהל פרופ' רן בליצר, יו"ר החברה הישראלית לאיכות ברפואה, ואחד הנושאים המרכזיים שבהם הוא יתמקד יהיה מהלך לשיפור האיכות והבטיחות של הטיפול על ידי מניעת אבחון יתר וטיפול יתר.

במקביל, מתבצעים כעת 12 מחקרים במימון המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות, כדי לבדוק את היקפי תופעת הרפואה המיותרת. אחד מהנושאים המרכזיים שבהם יעסוק המכון יהיה "רפואה ללא תוחלת", כהגדרתו.

"לא מועיל? בטח לא מזיק"

מדוע זוכה נושא הרפואה המיותרת להתייחסות גוברת דווקא עכשיו? פרופ' שלמה וינקר, יו"ר איגוד רופאי המשפחה, סבור שהיקף התופעה גדל מאוד בשנים האחרונות בשל מהפכת המידע והצרכנות. "המטופל הפך ללקוח שיודע יותר, וזאת במקביל לצמיחת שוק הביטוחים הפרטיים. הרופאים מבקשים יותר ויותר בדיקות, והמערכת הרפואית מספקת אותן, מרצונה או שלא מרצונה. התהליך הזה גורם למטופלים יותר נזק מתועלת".

פרופ' בליצר, מנהל מחלקת תכנון מדיניות הבריאות של קופת חולים כללית ומנהל מכון המחקר של הקופה, סבור כי הסיבות לתופעה ולהחמרתה בשנים האחרונות מגוונות - חלקן קשורות למטופלים, חלקן לרופאים וחלקן למערכת הבריאות עצמה.

"מבחינת המטופלים, רבים דורשים ביצוע של מירב הבדיקות המורכבות והמתקדמות בעת בירור של תלונה או כאב לא אקוטי. מטופל אסרטיבי יכול לשכנע את הרופא להיכנע לדרישה ולרשום את הבדיקה, אפילו אם היא לא מחויבת המציאות מבחינה רפואית.

"גם הרופאים עצמם מעודדים לעיתים בדיקות או טיפולים מיותרים, או שאינם הכרחיים, בגלל התופעה של רפואה מתגוננת, הקשורה לריבוי התביעות המשפטיות נגד רופאים ומוסדות בריאות. לפי פרסומים בארץ ובעולם, ריבוי התביעות כבר הביא חלק מהצוותים הרפואיים לנקוט זהירות יתר ולבצע בירורים נרחבים שלא לצורך, גם כשהסבירות לבעיה אמיתית נמוכה.

"בנוסף, גורמים רבים מתוך מערכת הבריאות מעודדים את התופעה, או לפחות לא בולמים אותה. למשל, מעסיקים שמציעים לעובדים שלהם בדיקות שנתיות מקיפות כחלק מההטבות לעובדים. לפי פרסומי ספקי השירות, הבדיקות כוללות צילום חזה ובדיקות הדמיה שונות, וזאת למרות שיש המלצה רפואית ברורה נגד ביצוען השגרתי. המטופלים מרגישים שהם מקבלים סידרה ארוכה של בדיקות, אולם התועלת שבביצוע הבדיקות הללו לאדם צעיר ובריא קטנה, ולעיתים גוררת בדיקות נוספות, סיבוכים וחרדה.

"הגורם היסודי לרפואת היתר הוא הטיעון הפשוט אך השגוי מיסודו ש'כדאי לבדוק, אם לא יועיל בטח לא יזיק'. ככל שמצטברות העדויות מהעולם, מתברר שוב ושוב שבבריאות אין מתנות חינם, ושבדיקה לא מועילה בהחלט יכולה להזיק. הנזק הנפוץ ביותר הוא כתוצאה מתשובה חיובית כוזבת: הבדיקה מתריעה על בעיה אפשרית, אף שהנבדק בריא. בעקבות הבדיקה, המטופל צפוי לעבור סידרת בדיקות המשך, חלקן כרוכות בפרוצדורות פולשניות ובסיבוכים, גוררות חרדה מיותרת ועלולות להניב שוב תוצאה חיובית כוזבת.   

"מנגד, עלולה להיות גם תשובה שלילית כוזבת, כלומר, שהבדיקה תביא להרגעה כוזבת של המטופל, והוא עשוי דווקא לזלזל בסימנים שמעידים על בעיה משמעותית.

"יש גם תופעה של ממצאים מקריים שעולים בבדיקה שהיתה מלכתחילה מיותרת. למשל, מטופל מבצע סי.טי בשל כאבי גב, בשלב שבו הבדיקה אינה נדרשת, ובאותה בדיקה מתגלה הסתיידות קטנה בכליה או בכבד. איש לא היה מחפש אותה, אבל מהרגע שנמצאה היא מחייבת המשך בירור, וזה כרוך בבדיקות נוספות, חלקן פולשניות ובעלות סיכון לתשובה כוזבת, לדימום, לזיהום, לטיפול מיותר ובוודאי לחרדה.

"בדיקות מיותרות כרוכות לא פעם גם בתופעות לוואי, ולא מדובר רק בחוסר הנוחות של בדיקת דם. חלק מהבדיקות כרוכות בקרינה מיותרת, וחלק מהטיפולים כרוכים בפרוצדורה פולשנית, שלה תופעות לוואי וסיבוכים משמעותיים".

בניסיון להילחם ברפואה המיותרת בישראל, נפגש פרופ' בליצר, ביחד עם בכירים במערכת הבריאות, עם אחת הרופאות המובילות בתחום בעולם, ד"ר וונדי לוינסון מקנדה. 

"בעולם מתקיימים כעת מאמצים של ארגוני בריאות שונים לצמצם את התופעה הפוגענית הזו. עשרות איגודים מדעיים במדינות רבות כבר קבעו ופירסמו מהם הטיפולים והבדיקות חסרי התוחלת שעל המטופלים להימנע מלבקש, כי לדעת הקלינאים, תועלתם אפסית והם עלולים לגרום נזקים.

"אחת התנועות המרכזיות והמשפיעות שמנסה להתמודד עם התופעה היא 'Choosing Wisely' ('בחירה מושכלת'), שפועלת בארה"ב, בקנדה ובמדינות נוספות, ולוחצת על איגודים רפואיים לפרסם מידע על בדיקות וטיפולים מיותרים או מזיקים ולתרגם אותו למטופלים, כדי שאלו יוכלו לקבל החלטה מושכלת בטרם יידרשו, או יסכימו, לביצועם.

"אין ספק שפעילות דומה בישראל היא צו השעה. כמו שאיגוד רפואי מפרסם סטנדרטים לגבי ביצוע בדיקות נחוצות, הוא צריך לפרסם הנחיות ברורות כדי לסייע למטופלים לקבל החלטה מושכלת על הימנעות מבדיקות ומטיפולים מיותרים.

"הציבור צריך להפעיל שיקול דעת בריא ולהבין שאין בדיקה נטולת סיכון לחלוטין. כשאין תועלת ואין הצדקה לבדיקה, יש סיכון. קהל היעד העיקרי, בעיניי, הוא המטופלים, ולא רק הרופאים. נדרש מאמץ הסברתי לקעקע את האמונה שיותר בדיקות זה יותר טוב. מוסדות בריאות יכולים וצריכים להתמקד בהנגשת ההמלצות למטופלים". 

לא מצמצם שיעורי תמותה

מידע מדויק יותר על היקף הרפואה המיותרת בישראל מתחיל להגיע מתוצאות ראשוניות של המחקרים במימון המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות. אחד המחקרים, שנערך בדרום הארץ, בודק אם הפניות לבדיקות מובילות בהכרח לתוצאה רפואית טובה יותר.

במסגרת המחקר סוקרים החוקרים את מאות אלפי ההפניות שנתנו רופאים במרפאות קופת חולים כללית במחוז הדרום במשך עשר השנים האחרונות - לבדיקות הדמיה, לבדיקות מעבדה, לבדיקות לב, לרופאים מומחים ולמיון בבית החולים סורוקה בבאר שבע. החוקרים בודקים את תוצאות הבדיקות, וקובעים אם בדיעבד היתה הצדקה לביצוען. הם משוכנעים כי תוצאות המחקר המלא יאפשרו למערכת לאפיין אוכלוסיות של מטופלים ושל מטפלים הנוטות לשימוש לא יעיל במשאבי מערכת הבריאות, וכך לצמצם את היקף הרפואה המיותרת.

מבדיקה ראשונית שערכו החוקרים בקרב מאות רופאים עלו הבדלים אדירים בכמות ההפניות שניתנו במרפאות שונות לביצוע בדיקה של רמת הוויטמין B12 בדם (במסגרת בדיקת דם). במרפאה אחת, למשל, בוצעו רק בדיקות בודדות לכל 100 מבוטחים בממוצע, ובמרפאה אחרת - 159 בדיקות לכל 100 מבוטחים.

פרופ' אהרון פיינסטון. "לפעמים רופאים לא יודעים לברור את העיקר מהטפל בבדיקות" // צילום: יהושע יוסף

מחקר ייחודי אחר, שמתבצע בבית חולים בצפון, מתמקד בנושא רגיש במיוחד: "עשייה רפואית חסרת תוחלת בחולים מונשמים במחלקות לרפואה פנימית". במילים אחרות: עד כמה טיפול רפואי שנעשה במחלוקת אלה, כולל הנשמה, הוא למעשה חסר תוחלת, ואינו מצמצם את שיעורי התמותה של החולים הקשישים.

"הזדקנות האוכלוסייה מלווה בתחלואה מוגברת, וזמינות הטכנולוגיות להארכת חיים הביאה לעלייה חדה במספר החולים המונשמים במחלקות לרפואה פנימית", כותבים החוקרים, "במחקר מקדים שביצענו נמצא שביחידות לטיפול מוגבר, כחצי מימי האשפוז משמשים קשישים בסוף חייהם, ושהתמותה כעבור חצי שנה מגיעה ליותר מ־70 אחוזים - ללא קשר לטיפול שניתן.

"בנוסף, רוב הקשישים המונשמים ששרדו את האשפוז מועברים למוסדות אשפוז כרוני. מכאן, שמערכת הבריאות הציבורית משקיעה משאבים רבים, כשבמקרים רבים, הטיפול אינו מוביל לשיפור בתוחלת החיים".

במחקר מקביל שהתקיים בבית החולים סורוקה נבדקו תוצאות הטיפול בחולים מונשמים מעל גיל 65, שאושפזו ביחידות לטיפול נמרץ ובמחלקות הפנימיות. גם בו נמצא שרק 28 אחוזים מהחולים שרדו שישה חודשים לאחר שחרורם, וכמחציתם נותרו במצב תפקודי ושכלי ירוד.

פרופ' אליק אבירם, המנהל המדעי של המכון לחקר מדיניות הבריאות, אומר כי היחס לתופעה בישראל עבר מהפך בשנים האחרונות. "בעיית הרפואה המיותרת מוכרת לא מהיום, אבל סיבותיה, היקפיה וגורמיה כמעט אינם ידועים, ודאי שלא בישראל. מעט מאוד מחקר נעשה, ולכן יש גם מעט תובנות על השלכות התופעה על בריאות הציבור מבחינה פיזית, מנטלית ופיננסית.

"אנחנו במכון בחרנו לקדם את הנושא, מתוך הכרה בחשיבותו ובהשלכותיו. תוצאות המחקרים יעזרו למערכת הבריאות לספק רפואה טובה ומדויקת יותר, וכיוון שהמחקר הבינלאומי בתחום זה נמצא בראשיתו, המחקרים הללו יוסיפו גם נדבך חשוב למאגר הידע העולמי המתהווה בתחום".

קרינה מיותרת לחולות סרטן

מתברר כי גם בתחום הסרטן בישראל מתבצעים טיפולים מיותרים בקנה מידה מבהיל. סקר חדש שבוצע בבית החולים איכילוב בתל אביב גילה כי חלק ניכר מחולות סרטן השד שאובחנו בשלב מוקדם של המחלה נשלחו לבצע בדיקות רפואיות מיותרות.

הסקר, שפורסם בינואר השנה בכנס האונקולוגים השנתי, בוצע על ידי ד"ר לריסה ריבו, רופאה בכירה במכון האונקולוגי באיכילוב, וכחלק מעבודת הגמר של הסטודנטית לרפואה רונה אקס, בהנחייתו של פרופ' עידו וולף, מנהל המערך האונקולוגי בבית החולים.

עורכי הסקר מציינים שסיכויי ההחלמה של חולות שמאובחנות בסרטן השד בשלב מוקדם מאוד (על פי הערכת משרד הבריאות, יש כ־2,250 חולות כאלו בישראל בשנה) קרובים ל־100 אחוז, והסיכוי לגרורות בעת האבחון קרוב לאפס. לכן ממליצים איגודים בינלאומיים מובילים שלא לבצע להן בדיקות הדמיה. הסיבה לכך אינה רק עלות גבוהה ומיותרת, אלא גם מתח וחרדה, שיכולים להזיק לטיפול.

חרף ההמלצות, מתוך 179 חולות שאובחנו בשלב מוקדם מאוד ועמדו בהגדרות הממליצות שלא לבצע בדיקות נרחבות, 39 נשלחו לבדיקת PET-CT, 31 למיפוי עצמות, 17 לסי.טי ו־27 לבדיקות דם. אף אחת מהבדיקות הללו לא העלתה ממצא חדש, ועלותן הכוללת עמדה על כרבע מיליון שקלים. בסקרים מקבילים, שנערכו בארה"ב ובבריטניה, שיעור הבדיקות המיותרות היה אף גבוה יותר והגיע ל־80 אחוז.

"אם הנתונים שלנו משקפים את המצב של מדינת ישראל, המשמעות היא בזבוז של יותר מ־4 מיליון שקלים בשנה, עומס מיותר על מכוני ההדמיה, וכמובן, נזק אפשרי למטופלות רבות", אומר פרופ' משה ענבר, שכיהן בעבר כמנהל המערך האונקולוגי באיכילוב. "חשוב להבהיר כי גרורות אינן ניתנות לגילוי מוקדם, וכי כל ניסיון לגילוי משמעו פגיעה באורח החיים של המטופלת ובמתן טיפולים קשים לאישה שאין לה צורך בכך.

"בכוונתנו להרחיב את הסקר לבתי חולים נוספים, כדי לעמוד על הסיבות האפשריות: האם מדובר בחוסר ידע מצד הרופאים, בהעדפת ניסיון אישי על פני ההנחיות הבינלאומיות או בלחץ של המטופלות?"

על היקף הרפואה המיותרת בישראל ניתן ללמוד גם מהממצאים שהתגלו בפרויקט מיוחד שנערך לאחרונה בבית החולים מאיר בכפר סבא. "הבנו שיש בדיקות שהן לא נעימות לחולה, שמכניסות אותו לחרדה וללחץ מיותרים ושלא מגלות לנו מידע רפואי משמעותי", אומרת ד"ר מירה מרם־אדרי, סגנית מנהל בית החולים ומנהלת היחידה לאיכות ובטיחות המטופל.

"החלטנו לבדוק את מספר בדיקות המעבדה לספירת דם במקרים שבהם ברור שאין צורך קליני־רפואי לחזור על הבדיקות הללו שוב ושוב. גילינו שבאחת המחלקות הפנימיות יש שיעור גבוה של בדיקות מיותרות כאלו, ואחרי שיחות עם רופאי המחלקה הצלחנו להביא להפחתה במספרן. הדבר הזה הוביל לא רק לחיסכון כספי ולהורדת הלחץ הגבוה ממילא על המעבדות, אלא גם לרפואה טובה יותר".

טיפולי פוריות חסרי סיכוי

רבים מהמומחים שהתראיינו לכתבה הצביעו על כך שאחד ממעוזי הרפואה המיותרת הוא טיפולי הפוריות. בינואר 2013 חשפו חוקרים מקופת חולים מכבי במאמר בכתב העת "רפואה" כי אף שישראל ראשונה בעולם במספר טיפולי ההפריה ביחס לגודל האוכלוסייה, שיעור ההצלחה בטיפול (הצלחה נמדדת בלידת תינוק חי) ירד במשך השנים, וכעת הוא נחשב לנמוך בהשוואה לממוצע במדינות המערב. 

לדעת עורכי המחקר, הסיבה העיקרית לכך היא שבארץ מבוצעים טיפולים רבים שסיכויי הצלחתם קטנים מאוד מלכתחילה. העלות של טיפולי הפוריות לנשים אלו היא כ־400 אלף שקלים לכל תינוק שנולד.

בכיר במשרד הבריאות, שביקש לשמור על עילום שם, אומר כי בישראל מתבצעים מדי שנה אלפי מחזורים של טיפולי פוריות שסיכויי הצלחתם אפסיים. "זה בולט במיוחד בקרב נשים מעל גיל 43, וגם אצל נשים צעירות, שבגלל מצבן הרפואי כבר אין באמת סיכוי שהטיפולים האלה יצליחו", אומר הבכיר.

"לא רק שמדובר בטיפולים יקרים מאוד, אלא שהם גם בעלי סיכונים רפואיים משמעותיים, גם לאישה וגם לעובר ולתינוק - כמו סיבוכים בלידה, דימומים, ובמקרים קיצוניים אפילו מוות. בנוסף, עדיין לא ברור הקשר שעלול להיות בין המינונים הגבוהים של ההורמונים המוזרקים, מינונים שהולכים וגדלים עם הגיל, לבין הסיכויים לחלות בסרטן.

"למרות זאת, טיפולי הפוריות הללו ניתנים כמעט ללא הגבלה, ובמימון מלא של המדינה וקופות החולים. עד עתה, כל ניסיון להגביל אותם נתקל בהתנגדות של הרופאים הגינקולוגיים ובביקורת ציבורית גדולה.

"אין ספק שיש כאן רפואה מיותרת בקנה מידה שאין לו אח ורע בעולם. זו רפואה גרועה ופוגענית, ונוצרו כאן עיוותים גדולים, על חשבון תקוות השווא של הנשים המטופלות".

שאלת טיפולי הפוריות נבדקת בימים אלה באחד המחקרים שמתקצב המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות. את המחקר עורכים פרופ' טליה מירון־שץ, ראש המכון לחקר קבלת החלטות רפואיות בפקולטה למינהל עסקים בקריה האקדמית אונו, וד"ר אבי צפריר מבית החולים שערי צדק.

נתונים ראשוניים שנאספו מ־65 נשים, שגילן הממוצע 43.8, מצביעים על פער עצום באופן שבו המטופלות תופסות את סיכויי ההצלחה של הטיפולים ובין המידע הגולמי שהוצג בפניהן על סיכויי ההצלחה.

"בממוצע, המטופלות העריכו את הסיכויים שמחזור הטיפולים הבא יסתיים בלידה ב־31 אחוזים, אבל בספרות המקצועית מדובר על סיכוי של 5-2 אחוזים לכל היותר", אומרת פרופ' מירון־שץ. "כשהן נשאלו מהו הסיכוי המצטבר של כל הטיפולים, הן העריכו אותו ב־41 אחוזים, אולם מבחינה רפואית, ההערכה האופטימית ביותר מדברת על 15 אחוזים".

ממה נובע הפער?

"ההבנה של הסתברויות היא מאוד קשה. יש דרכים אחרות להציג מידע. למשל, להגיד 'מתוך 100 נשים בגילך שיעברו טיפולים, רק לחמש ייוולד ילד'. המחקר הפסיכולוגי מראה שוב ושוב שההצגה הזו עוזרת להבנה.

"בנוסף, הנשים אינן משקללות את הקושי הכרוך בטיפולים - הנפשי, הפיזי והכלכלי - או את האפשרות להרות בדרך אחרת. התפקיד של הרופא כאן אינו פשוט. אף אחד לא רוצה להיתפס כמי שמנפץ לאישה את החלום או מונע ממנה את הסיכוי להיות אמא.

"אולי זה המקום לאמירה מערכתית, כפי שרופאי האיגוד הישראלי להריון ולידה ניסו לעשות לפני מספר שנים, כשהמליצו להפסיק טיפולי פוריות מגיל 43 משום שאינם יעילים".

אז יש קשר בין הבנה טובה יותר של המטופל לגבי הסיכויים והסיכונים בטיפול לבין המאמץ לצמצם את הרפואה המיותרת?

"יש קשר הדוק. דוגמה בולטת לכך היא בנושא ההחייאות. רובנו לומדים על החייאות דרך סדרות הטלוויזיה, שם הן נראות לרוב כפעולות הרואיות ומצילות חיים. במציאות מדובר בפעולות שאולי מצילות חיים, אך במרבית המקרים מדובר בחולים שיתעוררו לתוך חיים מלאי סבל.

"בנוסף, פעמים רבות נשברות צלעות בהחייאה, הכבד והטחול עלולים להיקרע, והחדרת צינור לקנה הנשימה (צנרור) עלולה להיות מלווה בזיהום. לא בדיוק התמונות שמצטלמות יפה בטלוויזיה.

"בבית חולים בבוסטון התקיים לפני מספר שנים מחקר, שבו יצרו סרט בן שלוש דקות על הנושא, המציג במדויק את הפרוצדורות ואת הסיכונים הכרוכים בהן. הסרט הוקרן לחולים מאושפזים, שנותרה להם לכל היותר עוד כשנה לחיות, ואחר כך שאלו אותם הרופאים מה העדפתם - האם ירצו כעת לקבל החייאה או שיעדיפו להימנע מכך. התוצאות היו חד־משמעיות: יותר ממחצית מהחולים, 57 אחוזים, אמרו שיעדיפו שלא יבצעו בהם החייאה, ו־64 אחוזים אמרו שיעדיפו שלא יבצעו בהם צנרור, לעומת 19 אחוזים בלבד בקבוצת הביקורת שלא צפתה בסרטון. מחקר דומה שנערך עם חולי סרטן הביא לתוצאות דומות.

"בעיניי זו דוגמה מצוינת למתן ידע באופן שבו אדם מסוגל להבינו. אין כאן לחץ מהצוות הרפואי: היו חולים רבים שצפו בסרטון ועדיין בחרו שתבוצע בהם החייאה. יש כאן הרבה כבוד לחולה: הוא זה שמחליט מהי רפואה מיותרת עבורו, ויש בזה המון כוח".

רוב תוצאות הסרטן - שגויות

מחקר נוסף שמתבצע בימים אלה בישראל בוחן את היקף בדיקות הדם לאיתור חלבון ה־PSA המיוצר בערמונית, כאינדיקטור לאיתור מוקדם של סרטן הערמונית. מדובר בבדיקה שנויה במחלוקת בכל העולם הרפואי, שכן מתגלות בה לעיתים קרובות תוצאות כוזבות, חיוביות ושליליות, המובילות לביצוע שורה של טיפולים מיותרים ומסוכנים.

פרופ' דוד מרגל, אורולוג בכיר מבית החולים בילינסון ומבכירי האורולוגים בארץ, העומד בראש המחקר, אומר כי בעולם יש הסכמה גורפת לכך שאצל גברים מעל גיל 75 אין שום הצדקה לביצועה, אלא אם התגלו אצל המטופל תסמינים ספציפיים. 

"בלי תסמינים, המטופל עלול להישלח לביצוע בדיקות ביופסיה מיותרות, לטיפולים מיותרים עם קרינה, לטיפולים הורמונליים לא נחוצים ואפילו לניתוחים. למרות כל הדברים האלה, יותר ממחצית מהגברים מעל גיל 75 בישראל מבצעים את הבדיקה כבדיקת סקר".

במחקר החדש בודקים החוקרים לראשונה את הנתונים הרלוונטיים בישראל, תוך ביצוע מעקב של חמש שנים אחר מצב הנבדקים. החוקרים סרקו כ־160 אלף בדיקות שערכו 60 אלף חברי קופת חולים כללית, ומנתונים ראשוניים עולה שרובן המוחלט של הבדיקות בוצע ללא כל ביסוס מדעי אמיתי. גם במחקר זה התברר כי יש שונות גדולה בין הרופאים במרפאות שונות.

כעת מתכוונים החוקרים לקיים ראיונות עומק עם הרופאים, כדי לבדוק את מניעיהם לשליחת המטופלים לבדיקות הלא נחוצות.

"במחקר באירופה הוכיחו שהבדיקה הזאת מסוגלת להוריד את התמותה ב־40 אחוזים, אבל כדי להגיע לזה צריך לבצע אותה בצורה חכמה הרבה יותר מכפי שהיא מבוצעת כיום", אומר מרגל. "אין צורך, למשל, לבצע אותה כל שנה, ודאי שלא מעל גיל 75. אנחנו פשוט עושים עוול למטופלים".

לדברי ד"ר ארנון חייט, המנכ"ל והמייסד של חברת CDX הישראלית, שמפתחת בארה"ב בדיקה חדשה לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית, "הבעיה המרכזית עם הבדיקה הנוכחית היא שרק ב־25 אחוזים מהמקרים שבהם היא יוצאת חיובית אכן מדובר בסרטן. שלושה מתוך ארבעה אמריקנים שעברו את הבדיקה ונמצאו לכאורה חולים היו למעשה בריאים.

"מדובר לא רק בטלטלה נוראה שמטופל כזה עובר, אלא גם בטלטלה מערכתית: מטופל כזה נשלח לביצוע ביופסיה, הליך כירורגי לא נעים עם פוטנציאל לזיהומים חמורים ולתחלואה".

הבדיקה החדשה שפיתחה החברה נבדקה עד כה בחמישה ניסויים קליניים על קרוב ל־800 מטופלים, ולדברי ד"ר חייט, עשויה להיות זמינה בארה"ב כבר בחודש הבא. "הבדיקה הזו תחסוך בארה"ב כמיליון ביופסיות מיותרות, וקרוב ל־4 מיליארד דולר".

"לא רפואה, זה סופרמרקט"

פרופ' פיינסטון, אחד הרופאים שדחפו להקמת האיגוד החדש למניעת טיפול יתר, מוביל בימים אלה מחקר שמטרתו לבדוק את היקף בדיקות ההדמיה המיותרות שמבוצעות בארץ ולהציע אמצעים לצמצום התופעה. עם עורכי המחקר נמנים ד"ר ארנה טל, סגנית מנהל בית החולים אסף הרופא, פרופ' דן גרינברג מהמחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן־גוריון, ופרופ' דוד גרושר, מומחה לרפואה גרעינית בבתי החולים בילינסון ואסותא.

"בעבר סברנו שרופא מזמין בדיקה רק לאחר ששקל בכובד ראש כיצד ניתן לקדם את הטיפול", אומר פיינסטון. "כיום ברור שיש שיקולים נוספים, מעבר לשיקול הקליני. גם לעמדות, להעדפות ולדרישות של המטופלים יש השפעה על תהליך קבלת ההחלטות.

"לפעמים החולה דורש, ולפעמים הרופא עצמו לא יודע מה לעשות עם החולה. בחולים עם כאבי גב תחתון, למשל, ההנחיות הקליניות הן לא לשלוח לצילום, לא לרשום ימי מחלה ולא לשכב ולנוח במיטה. ההנחיות הללו מתבססות על מחקרים שאומרים ש־95 אחוזים מהמטופלים יהיו בריאים אחרי שלושה חודשים ללא שום התערבות. אבל במציאות, רוב הסיכויים שהרופא ישלח את המטופל לבדיקות הדמיה, ושהמטופל גם ידרוש זאת.

"הבעיה היא שלא תמיד הבדיקה מביאה עוד אינפורמציה, ולפעמים הרופאים לא יודעים לברור את העיקר מהטפל. למשל, התמונות שה־MRI מספק לנו על מבנה הגוף הן מהממות, אבל האמת היא שרופאים מנוסים עדיין מסוגלים לאבחן בעיות בדיוק רב יותר באמצעות בדיקה אישית של המטופל מאשר באמצעות MRI.

"בנוסף, אם נעשה MRI לכל מי שיש לו כאב בברך, נמצא בוודאי כמה בעיות שאינן המקור לכאב, ושאם נטפל בהן לא רק שלא פתרנו את הכאב, אלא גם עשינו טיפול מיותר. לא קידמנו את המטופל, אלא רק עיכבנו את הטיפול ואת ההחלמה בשבועות, אם לא בחודשים".

עמדות דומות משמיעים גם עמיתיו של פרופ' פיינסטון לאיגוד החדש למניעת רפואת יתר, פרופ' אמנון להד, ד"ר רונן ברקת וד"ר ענת גבר. "ברור שהיקפי התופעה גדולים מאוד וכוללים המון בדיקות שנעשות 'ליתר ביטחון'", אומר פרופ' להד, מנהל המחלקה לרפואת משפחה של קופת חולים כללית בירושלים. "כמו למשל רוב הבדיקות לאיתור רמות ויטמין D בדם, או אנטיביוטיקה שניתנת במצבים שאינם מצדיקים זאת מבחינה רפואית".

פרופ' להד מוביל בימים אלה מאבק לצמצום הבדיקות המתבצעות במכונים רפואיים כחלק מ"בדיקות סקר" או "סקר מנהלים" לעשרות אלפי ישראלים - שרובן הגדול מיותר, לדבריו. הוא אף יזם דיון מיוחד בנושא במסגרת המועצה הלאומית לבריאות הקהילה, שהוא עומד בראשה.

"כל הבדיקות החיוניות קיימות בקופות החולים ובסל הבריאות, ואין צורך בבדיקות נוספות במסגרת 'סקרי מנהלים'. לדוגמה, למרפאה שלי הגיע גבר בריא בן 37, שנשלח לבצע סקר מנהלים על ידי מקום העבודה שלו, ובמסגרתו בוצעו לאיש בדיקות ללא כל הצדקה - כולל צילום חזה ובדיקות שהוא ביצע בקופה זמן קצר לפני כן. זו אמנם אינה חובה, אבל רבים מהעובדים מתייחסים לעניין כאל הטבה".

רופאים בכירים מעלים דוגמאות רבות לבדיקות מיותרות ומסוכנות שמתבצעות כחלק מ"הטבת סקר המנהלים", כולל אפילו צנתורים מיותרים. בכנס רופאים ביולי 2014 אמר ד"ר בועז לב, אז משנה למנכ"ל משרד הבריאות והיום נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד: "מקוממת אותי האמירה שמכון הוא ספק שירותים ושהוא מבצע פעולות רפואיות ללא בקרה של ממש. מכון רפואי חייב לפעול על פי אמות מידה רפואיות בלבד, ולא להיות סופרמרקט של בדיקות מזיקות. זו לא גישה רפואית, זו גישה של חנות".

ד"ר רונן ברקת, מזכיר האיגוד החדש, מדגיש כי "אמנם כבר מהיום הראשון של לימודי רפואה מדברים על הנזקים האפשריים של בדיקות מיותרות, אבל בשנים האחרונות הרפואה כל כך השתכללה, שהגבולות מתחילים להיטשטש. יש מדיקליזציה מיותרת, שהופכת מצבי חיים נורמליים לאבחנה רפואית. בנוסף, משנים את הסף של הגדרת המחלה, וכך מוסיפים הרבה מאוד אנשים בריאים להגדרה של 'חולים', על כל הסכנות שנלוות לכך.

"אם נרחיק עם זה לכת, לא יישאר אף אדם שנוכל להגדיר כבריא. יהיו בינינו הרבה מאוד אנשים מבוהלים שלוקחים תרופות וחשופים לנזקים, למרות שהם למעשה בריאים.

"הדוגמה הכי בולטת לכך היא בדיקות הלב שנעשות בסקר. חלקן יכולות לדרדר מטופל למיפוי לב או לצנתור, למרות שהוא למעשה בריא. כרופא משפחה אני נתקל במטופלים רבים שנכנסים לשנים של סחרור בין בדיקות חודרניות בגלל דברים שלא הפריעו להם, ורוב הסיכויים שכלל לא איימו על חייהם.

"לפעמים מטופלים מבקשים צילום חזה בגלל שיעול קל, ובמקרים רבים הנזק של הבדיקה מתגלה כגדול בהרבה מהתועלת. אבל לרופאים קשה מאוד להסביר את זה. אנחנו חייבים למצוא דרך לטפל בבעיה הזאת".

ranr@israelhayom.co.il

משרד הבריאות מתכנן: תוכנית לאומית לצמצום הרפואה המיותרת

(Evidence Based Medicine), ומכאן שבדיקות שאינן כאלו לא נכללות בסל או בתוכניות סקר אחרות הנעשות על ידי המשרד או קופות החולים. בתחום הסרטן, פורסם חוזר המגדיר את בדיקות הסקר המומלצות.

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו