בטוחים בביטוח?

לפני שנה, כאשר עופרי אסתריק היתה בת 7, התברר שהיא זקוקה למשקפי ראייה. אמה רז הגיעה לחנות יוקרתית למשקפיים בת"א וכבר התכוננה להוצאה כבדה, אך יצאה מופתעת: "חשבתי שזו הוצאה של 600 שקל, אך שילמתי רק כ־80 שקלים, כי הסתבר שבביטוח המשלים של מאוחדת מגיע לה זוג אחד בהנחה גדולה מאוד. עד היום אני שומרת את הקבלה על הקנייה. זה ממש עשה טוב בלב. לא ידעתי על הזכאות הזו, היה לנו מרשם למשקפיים ובמקרה הגענו לחנות ששייכת לרשת שבה נותנים את ההטבות. גם הזוגות הבאים מגיעים בהנחה גדולה מאוד וזה נהדר, כי לילדים יש נטייה לשבור או לאבד משקפיים".

לכמעט 6 מיליון ישראלים, שהם 74 אחוזים מהמבוטחים בקופות החולים, יש ביטוחים משלימים בקופות, הנקראים גם שב"ן (שירותי בריאות נוספים). מדובר בביטוח הבריאות הזול ביותר בנמצא, ביטוח אוניברסלי, שניתן לכולם ללא חיתום וללא קשר למצב הרפואי, ומעניק לנו את האפשרות להתייעץ עם מומחה ולקבל חוות דעת שנייה, לבצע ניתוחים פרטיים, לקבל מימון חלקי עבור בדיקות שונות במהלך ההריון ואפילו לקנות עשרות תרופות שאינן בסל התרופות בתשלום מופחת (פרט לתרופות אונקולוגיות מצילות חיים. ראו מסגרת). בשורות הקטנות ניתן למצוא שירותים רבים ומגוונים דוגמת חיסונים, שירותים מתחום התפתחות הילד כגון רכיבה טיפולית, מכשירי אינהלציה וגם צ'ופרים כמו אימון כושר אישי, ייעוץ הנקה ועוד.

הנתונים מלמדים אותנו שההוצאה על ביטוחי בריאות הפכה להיות ההוצאה הכבדה ביותר בסל ההוצאות המשפחתי בתחום הבריאות, וההוצאה שהגידול שלה הוא הדרמטי ביותר בעשור האחרון. מנתוני האגף לתכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות עולה כי ההוצאה השנתית הממוצעת של משק בית על ביטוחי בריאות זינקה כמעט פי עשרה ב־16 שנה, מ־34 שקלים לחודש ב־1997 ל־296 שקלים לחודש ב־2013. כלומר, משפחה ישראלית ממוצעת מוציאה כ־3,600 שקלים בשנה עבור ביטוחי בריאות.

 

מבטחים את עצמנו לדעת

ההוצאה הממוצעת למשק בית בחודש על בריאות היא 827 שקלים. ההוצאה הכבדה ביותר בסעיף זה, יותר מהוצאה על טיפולי שיניים, על תרופות או על אביזרים דוגמת משקפיים - היא ההוצאה על ביטוחים משלימים ומסחריים. ההערכה היא שבסך הכל ל־81 אחוזים עד 85 אחוזים מהישראלים יש ביטוח כלשהו - ביטוח משלים של הקופות או ביטוח מסחרי - ו־32 אחוזים מהישראלים מחזיקים בשני ביטוחים - משלים או מסחרי. 

אלא שבמערכת הבריאות רבים סבורים שאנחנו מכסים את עצמנו בביטוחים שעל חלקם אנחנו לא יודעים, ובפועל לא מנצלים אותם. אז למה אנחנו "מבטחים את עצמנו לדעת"?

"אנחנו פחדנים בבריאות, דאגנים ועושים כפל ביטוחים מיותר. לאדם יש ביטוח במקום העבודה וגם ביטוח פרטי וגם שב"ן וזה מיותר. בוודאי שהכיסוי בשלושתם הוא הכי טוב. אבל אם את הכסף הזה המבוטח היה שם בתוכנית חיסכון, היה לו מספיק לכל צורך בריאותי", אומר שמוליק בן־יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה, "אתה לא מסוגל לעשות ביטוח ל־100 אחוז מהדברים. אבל משפחה מעוטת הכנסות, שאין לה כסף, מספיק לה השב"ן של הקופות. זה נותן כיסוי שהוא יחסית יפה מאוד. לא מושלם אבל טוב".

לאחרונה עוסקת האגודה יותר ויותר במענה לשאלות של הציבור בנושא הביטוחים. לדברי בן־יעקב, כשמדובר בביטוחים המשלימים של הקופות יותר פשוט לדעת מה הן זכויות המבוטח, אבל בביטוחים המסחריים הנושא מורכב מאוד. "באותה חברת ביטוח יש כמה פוליסות, כמה סוגים. יש פוליסות שאנשים קנו לפני 20 שנה. זה נושא מאוד מסובך".

 

המורכבות של הביטוחים המסחריים

לאחרונה, בעקבות פניות שקיבלו, גילו באגודה למשל כי לילדים החולים במחלת ניוון השרירים על שם דושן יש אפשרות לקבל בביטוחים המשלימים של כללית ומכבי תרופה שמעכבת באופן משמעותי את הידרדרות המחלה, בעלות של 200 אלף שקל. "אנשים לעיתים כלל לא יודעים שיש תרופות שהם יכולים לקנות בהנחה דרך הביטוח המשלים", מציין בן־יעקב, "אני טוען שחובתן של הקופות לממש את הזכאויות האלה באופן אוטומטי, בלי לחכות שאדם יפנה".

בעוד בשנים הראשונות לקיומו של השב"ן הובלטו בו שירותים שהוגדרו כ־Nice to have, כגון רפואה משלימה ואסתטית ובדיקות הריון, בהמשך, עם הקיצוץ במערכת הבריאות הציבורית, הפך למעשה הביטוח המשלים למסלול לקיצור תורים לפגישה עם רופא במסגרת חוות דעת שנייה ולניתוח.

מדו"ח משרד הבריאות עולה כי העלות העיקרית של השימוש בשב"ן ב־2013 היתה בחירת מנתח (42 אחוזים) והיא נעה בין 195 ל־278 שקלים לאדם בממוצע (תלוי בקופה), ו־12 אחוזים מסך ההוצאות הוקדשו לשירותי ייעוץ (חוות דעת שנייה) של רופא מומחה. הוצאות גבוהות נוספות היו על רפואת שיניים, תרופות וחיסונים והריון ולידה. בשנתיים האחרונות רואים במשרד הבריאות עלייה במודעות ובשימוש בשירותים בתחומי התפתחות הילד וטיפולי שיניים.

 

כל המידע באתר אחר

לפני שנה השיקו במשרד הבריאות אתר אינטרנט שמרכז מידע על כל השירותים שניתנים לאזרח - גם במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי וגם בביטוחים המשלימים השונים - כך שבלחיצת כפתור אפשר ללמוד מה הזכאות ולהשוות בין הביטוחים השונים. "הזכות למידע זו זכות של אנשים ומאפשרת לאדם לעמוד על הזכויות שלו. אני אוהבת לראות את זה כלחיצת יד בין משרד הבריאות לאזרח", מסבירה אריאלה אדיג'ס־תורן, מנהלת תחום טכנולוגיות רפואיות באגף לפיקוח על קופות חולים במשרד הבריאות. "עשינו חיבור במידע שקיים במשרד לגבי כל אחת מהטכנולוגיות. השתדלנו שהמידע יופיע באופן בהיר ושמיש ככל שניתן".

באתר יש יותר מעשרת אלפים ערכים של שירותים, בדיקות, תרופות ומכשירים והוא מתעדכן כל העת. לאחרונה הושק שירות נוסף, המאפשר לכל מי שמתקשר למוקד הטלפוני של משרד הבריאות, "קול הבריאות", לקבל מסרון ובו קישור לאתר. "עשינו את זה מתוך הבנה שכך הפונה יכול להמשיך בעצמו ולקבל את התשובות. בלי להמתין על הקו, בלי לשלוח פקסים. נוסף על כך, באתר ניתן להוציא מכתב מודפס עם לוגו של משרד הבריאות, המציג את עמדת המשרד, ועם המכתב הזה להמשיך הלאה לקופה או לגוף אחר ולממש את זכויותיו", מציינת אדיג'ס־תורן. 

לדבריה, "אנחנו עובדים כעת בשיתוף משרד האוצר על השוואה רחבה יותר בין תוכניות הביטוח, שתכלול גם פוליסות פרטיות. וגם על אפשרות שבהכנסת תעודת זהות יידע כל אדם אילו תוכניות ביטוח - שב"ן ופרטי - יש לו".

לדברי רויטל טופר חבר טוב, סמנכ"ל לפיקוח על קופות חולים ושב"ן במשרד הבריאות, "אנחנו רואים שאנשים ממצים טוב מאוד את הזכאויות שלהם במסגרת הביטוח המשלים. אחוז גבוה מהפרמיה הולך להוצאות ישירות רפואיות. על כל שקל מקבלים החזר של יותר מ־80 אגורות, לא כמו בביטוחים המסחריים. כמו כן, השקנו את אתר 'קול הבריאות', מערכת ממוחשבת שבאמצעותה ניתן לראות מה כל ביטוח נותן ומה מגיע לך בסל הבסיסי והמשלים ולקבל החלטה מושכלת". 

 

היא מוסיפה כי "המטרה היתה לאפשר לאנשים לקבל יותר מידע על השירותים שנמצאים גם בסל הבריאות הממלכתי וגם בשב"ן, ובכך להחזיר את אמון הציבור במערכת הציבורית. המידע הזה יכול לחסוך לאנשים כסף מבחינת יוקר המחייה. אנחנו הולכים לכלול באתר גם ביטוחים סיעודיים, כדי לתת כלי למבוטח לראות מה מגיע לו וכדי שיקבל החלטה מושכלת".

לנו נותר לבדוק, לגלות - ולממש את הזכויות. לבריאות.

 

•   •   •

דעו את זכויותיכם • ההטבות המובילות בכל קופה - מדריך

 

כללית:

1. חבילה תומכת לחולה האונקולוגי, הכוללת בין השאר: החזר של 75% מההוצאה בפועל ועד 40 אלף שקלים על ניתוחים פרטיים בארץ; החזר של עד 100 אלף שקלים על ניתוחים וטיפולים בחו"ל; החזר של עד 10,000 שקלים על הוצאות הקשורות לטיפול במחלה ולאבחונה, כגון ייעוץ רפואי או טיפול פסיכולוגי (למבוטחי פלטינום).

2. הבראה לאחר טיפולים אונקולוגיים: עמית מעל גיל 18 הנמצא בתהליך החלמה לאחר סיום הטיפולים זכאי להבראה בת שבעה ימים במרכז ההבראה, בהשתתפות עצמית של 1,365 שקלים (למבוטחי מושלם זהב).

3. תרופות ואביזרים בהנחות של עד 70% ברכישה בבתי המרקחת של הכללית, כגון משאבות הנקה של מדלה ומכשירי אינהלציה (למבוטחי מושלם זהב).

4. התייעצות עם רופא מומחה ב־120 שקלים (למבוטחי מושלם זהב).

5. ייעוץ הנקה עד הבית: במסגרת ספקי ההסדר, בהשתתפות עצמית של 150 שקלים עבור הפגישה הראשונה ו־50 שקלים עבור הפגישה השנייה; באופן פרטי, החזר של 56 שקלים למפגש עד חמישה מפגשים. (למבוטחי מושלם זהב).

6. השתתפות בהוצאות שכירת אחות פרטית מוסמכת לאחר ניתוח במהלך אשפוז בבית חולים. הזכאות היא למשך עשרת הימים שלאחר הניתוח ובמהלך האשפוז בבית החולים בלבד. ההחזר הוא 85% מההוצאה בפועל, ולא יותר מ־434 שקלים ליום (למבוטחי מושלם זהב).

7. השתתפות בהוצאות פינוי באמבולנס בעל רישיון לחדר מיון בבית חולים ציבורי, במקרה שלא הסתיים באשפוז. החזר המושלם הוא 50% מההוצאה בפועל, ולא יותר מ־301 שקלים, עד פעמיים בשנה קלנדרית (למבוטחי פלטינום).

 

מכבי:

1. מאמן כושר אישי עד הבית: 10 אימונים ב־21 שקלים לאימון, כולל אפשרות להמרה לשני טיפולים לביקור תזונאית.

2. חיסונים למטיילים ב־21 שקלים לחיסון, כולל ייעוץ חינם.

3. יועצת הנקה עד הבית בהשתתפות עצמית נמוכה.

4. בדיקות סקר תקופתיות ב־21 שקלים בלבד.

5. בדיקת מי שפיר לנשים מגיל 35 אצל רופא בהשתתפות עצמית לרופא בהסכם וכן מימון מגן זהב להוצאות בית החולים.

6. משקפיים חינם לילדים (ללא קריטריונים רפואיים) בשווי של עד 600 שקלים.

7. טיפולי שיניים מוזלים מגיל 12, כולל אורתודנטיה למבוגרים.

8. הסרת שיער בלייזר: החזר בגובה של 50% ועד לתקרה של 2,003 שקלים עבור טיפולים להסרת שיער, בכל אזור בגוף (ללא הגבלה), המבוצעים באחת מרשתות מכוני הסרת השיער בלייזר שאושרו מקצועית על ידי רשימה המפורסמת עבור חברי הקופה.

9. סל ליולדת: החזר בגובה של 50% ועד לתקרה של 2,003 שקלים עבור ייעוץ, בדיקה, שירות רפואי ואביזר רפואי, אשר נצרכו באופן פרטי והקשורים להריון/לידה ו/או עד 6 חודשים ממועד הלידה. 

 

לאומי:

1. התייעצות עם רופא מומחה (חוות דעת שנייה) בעל ותק של 5 שנים לפחות, וקבלת החזר כספי בסך של 616 שקלים לייעוץ. למבוגרים מגיעה ההטבה לעד שלושה ייעוצים בשנה, ולילדים עד ארבעה.

2. טיפולי שיניים יכולים להיעשות ביותר מ־300 ממרפאות השיניים הפרטיות הפרוסות ברחבי הארץ שנמצאות בהסדר עם לאומית. ילדים עד גיל 18 זכאים לטיפולים משמרים ב־21 שקלים בלבד לטיפול.

3. רפואה משלימה: הטיפולים ניתנים בהשתתפות נמוכה, ולאומית היא הקופה היחידה שמאפשרת לקבל טיפולים ללא הגבלת כמות. אפשר לקבל חלק מהטיפולים בבית המבוטח.

4. עד 5 ימי הבראה ליולדת החל מהילד השלישי בבית הבראה, בהחזר של עד 276 שקלים ליום.

5. טיפולים שונים לילדים, ובהם: סידרת טיפולים בהרטבת לילה - בהחזר של 677 שקלים; טיפולים בתרפיה במוסיקה, בתרפיה בדרמה, ספורט טיפולי, שחייה טיפולית - עד 30 טיפולים בשנה בהשתתפות עצמית של 45 שקלים.

6. הנחות ברשת לאומית אופטיקה על מוצרים שונים, ובהם משקפי ראייה לילדים עד גיל 18 בהשתתפות עצמית של 21 שקלים. 

7. בדיקות לנשים בהריון: בדיקת מי שפיר עד גיל 35 אצל ספקי הסדר בחינם; החזרי כספים על שתי סקירות הריון (מוקדמת ומאוחרת); בדיקות סקר מנהלים המאפשרות ביום אחד לעבור במרוכז מספר רב של בדיקות רפואיות - בהשתתפות עצמית של 248 שקלים; ביקור רופא בבית בשעות שבהן המרכז הרפואי סגור, בהשתתפות עצמית.

 

מאוחדת:

1. טיפולי רפואה משלימה (כגון דיקור, שיאצו, רפלקסולוגיה והיפנוזה): הנחה של 25%-40% במרפאות הקופה, בהגבלה ל־36 טיפולים (למבוטחי מאוחדת עדיף). מבוטחי מאוחדת שיא זכאים ל־18 טיפולים נוספים בהנחה של 40%.

2. הנחה של 33% מתעריף הקופה לטיפולים ובדיקות במסגרת מרפאת ספורט, כגון בדיקת אחוזי שומן, ספירומטריה, ארגומטריה וסף חומצת חלב (למבוטחי מאוחדת עדיף).

מפגש לשיקום פציעות ספורט (20 פגישות בשנה קלנדרית) בהשתתפות עצמית של 51 שקלים (למבוטחי מאוחדת שיא).

3. חיסונים ותרופות לנוסעים לחו"ל: החזר הוצאות על התייעצות רפואית עד סך של 35 דולר ושיפוי של 75% מעלות החיסון (למבוטחי מאוחדת שיא).

4. טיפולי לייזר לתיקון קוצר ראייה: ניתוח (כגון Lasik, Prk, Lasek, Ptk) במכון או בית חולים הקשור בהסכם, בהשתתפות עצמית של 4,306 שקלים לכל עין.

5. שירותי בדיקות מעבדה בבית המבוטח בהשתתפות עצמית של 57 שקלים (למבוטחי מאוחדת שיא).

6. שירותי אופטיקה לילדים, בני נוער ומבוגרים: ילדים עד גיל 18 זכאים לרכישת משקפי ראייה שמחירם עד 700 שקלים בהשתתפות עצמית של 10%. מבוגרים מגיל 70 זכאים לרכוש פעם בשנתיים משקפיים מולטיפוקליים/ביפוקאליים שמחירם עד 1,200 שקלים בהשתתפות עצמית של 10%. (למבוטחי מאוחדת שיא).

7. קורסים כגון הרזיה והכנה ללידה במסגרת הקופה או אצל ספק מורשה בהנחה של 50% או 424 שקלים לקורס (למבוטחי מאוחדת שיא).

8. לקיחה, החזקה ושימור דם חבל הטבור בהשתתפות עצמית של עד 50% ולא יותר מסך של 2,467 שקלים, לתקופה של עד 15 שנה (למבוטחי מאוחדת שיא).

 

צילומים: Gettyimages

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו