חווֹת הדעת שניסחו רופאיו של ע' בן ה־17 מיישוב בגליל המערבי לא הותירו שום מקום להיסוס או למחלוקת: הוא חייב לעבור מייד ניתוח לקיצור קיבה.
ע' סבל מהשמנה קיצונית שסיכנה את חייו. "הוא פשוט נגמר לי מול העיניים", משחזרת אמו י', "הוא לא ישן בלילות וכמעט לא יצא מהבית. היה לו קשה לנשום והיה לו קשה ללכת. הרופאים בבית החולים רמב"ם בחיפה אמרו לי שהם יעבירו לקופת החולים שלנו, כללית, הנחיה לנתח אותו באופן מיידי".
כשהגיעה תשובת קופת חולים כללית, התקשתה י' להאמין למראה עיניה. הקופה הודיעה לה כי אינה מתכוונת לממן לע' את הניתוח בבית החולים רמב"ם, וביקשה ממנה לגשת לבית חולים שנמצא בבעלותה. רמב"ם, יש לזכור, הוא בית חולים ממשלתי בבעלות משרד הבריאות.
י' המיואשת פנתה לנציב קבילות הציבור במשרד הבריאות. רק לאחר פנייה של הנציב לקופה היא חזרה בה, וניאותה לאשר את מימון הניתוח הדחוף של ע' ברמב"ם.
גם ג' מתל אביב הוכתה בהלם כשקופת חולים מכבי הודיעה לה שהיא מסרבת לממן לה מעקב רפואי במרפאה להריון בסיכון גבוה בבית החולים הממשלתי שיבא בתל השומר, חרף העובדה שעברה טיפולים רבים ובעבר כבר עברה שש הפלות. כעת, בהריונה השביעי, הורו לה במפורש שני רופאיה, גינקולוגים בכירים במכבי, לנהל מעקב קפדני במרפאה בשיבא, שבה כבר היתה מוכרת היטב לצוות הרפואי מטיפולים קודמים.
אבל הביורוקרטיה חשבה אחרת, ומכבי הפנתה את ג' למרפאה שבבעלותה. ג' הזועמת פנתה אף היא לנציב קבילות הציבור, שמצא את תלונתה מוצדקת, קבע שהתנהלותה של מכבי עומדת בסתירה להוראות המשרד ולאופן שבו הוא מפרש את חוק בריאות ממלכתי, והורה לקופה לממן את המעקב בשיבא. "סביר ומובן שחשוב למטופלת להמשיך ברצף הטיפול בבית החולים ולא במרפאה של הקופה", קבע הנציב, "וזאת בוודאי כאשר היא מוכרת זה שנים על ידי הצוות הרפואי בבית החולים".
ב', מבוטח של קופת חולים לאומית, נחרד לגלות שהקופה מסרבת לממן לבנו בן השנתיים ניתוח חשוב לטיפול בהפרעות נשימה בבית החולים שניידר בפתח תקווה. "בקופה אמרו לי שהם לא עובדים עם שניידר, אבל בשניידר אמרו לי שהם כן עובדים עם לאומית. הקופה הפנתה אותי לרופא מומחה מטעמה, שהתור הפנוי שלו היה אחרי חצי שנה".
בפנייתו לנציב קבילות הציבור דרש האב את התערבותו המיידית של משרד הבריאות. "תעזרו לי לקבל את הזכויות בשביל הבן הקטן שלי, הוא כל הזמן מקבל אנטיביוטיקה וסובל מחום גבוה", כתב. "אם הוא ימות מחנק תוך כדי שינה, או שיקרה לו משהו במהלך היום, זו תהיה אשמת הקופה".
גם במקרה זה, רק לאחר התערבות המשרד, החליטה הקופה - "באופן חריג ולאחר בירור שערכנו מול הגורמים המתאימים" - לאשר את הטיפול בשניידר.
משרד הבריאות נאלץ להתערב גם כשקופת חולים מאוחדת סירבה לממן למבוטחת שחלתה בסרטן הלבלב טיפול כימותרפי בבית החולים בילינסון (שבבעלות קופת חולים כללית), הסמוך למקום מגוריה. בבילינסון גם עובד האונקולוג של המבוטחת בקופת חולים מאוחדת, שמכיר את ההיסטוריה הרפואית שלה.
אף שבמרבית הקופות יש נוהג שחולי סרטן רשאים לבחור באופן חופשי את בית החולים שבו יטופלו, במאוחדת התעקשו לטפל בה בבית חולים רחוק יותר בגוש דן. ילדיה של האישה פנו למשרד הבריאות וציינו כי אמם חלשה מאוד, ונסיעה לבית חולים מרוחק עלולה להחמיר את מצבה. רק אחרי התערבות המשרד, התרצתה הקופה וחזרה בה מסירובה.
מגישה: ליטל שמש צילום: דורון פרסאוד ארכיון: קובי מאירי, רועי קסטרו
שיקולים זרים
מתברר כי המקרים המקוממים הללו אינם יוצאי דופן במערכת הבריאות הישראלית. תחקיר "שישבת" חושף תופעה נפוצה, שבמסגרתה קופות החולים מתעקשות לעיתים להפנות מטופלים לבתי חולים ולמכונים המועדפים עליהן, בגלל שורה של הסכמים עסקיים ונימוקים ביורוקרטיים, ולא מתוך שיקולים רפואיים. בכך הן מפֵרות את הוראות החוק ואת הנחיות משרד הבריאות ופוגעות בזכויות המבוטחים.
על פי התחקיר, המבוסס על שיחות עם בכירים במשרד הבריאות, בקופות החולים ובבתי החולים, ועל שורה ארוכה של מסמכים, דו"חות, קובלנות ותביעות משפטיות, אלפי ישראלים סובלים מכך שקופת החולים שלהם מונעת מהם קבלת טיפול רפואי בבית החולים שהיה הטוב ביותר עבורם. בשל שיקולים זרים נאלצים חולים רבים להתאשפז או לקבל טיפול בבתי חולים שרחוקים ממקום מגוריהם, בבתי חולים שבהם התור ארוך יותר או בבתי חולים שבהם הצוות הרפואי אינו מכיר אותם ואת ההיסטוריה הטיפולית שלהם.
חשוב להדגיש: חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שכל מבוטח בקופת חולים זכאי לבחור את בית החולים, המכון הרפואי או המרפאה שבהם יטופלו הוא וילדיו, מתוך רשימה של בתי חולים, שהקופה של המבוטח קשורה עימם בהסכמים כספיים ומשפטיים ("הסדר בחירה"). קופות החולים אמורות להעביר את הסדרי הבחירה לידיעת משרד הבריאות, וזה רשאי להורות להן לשנות את ההסדרים. אחרי אישור המשרד, מחויבות הקופות לפרסם את ההסדרים לידיעת הציבור. החוק קובע כי שירותי הבריאות שמספקות הקופות צריכים להינתן "לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים".
ב־2005 פירסם משרד הבריאות הוראות מפורטות עוד יותר, הקובעות כי "הסדרי הבחירה של הקופות חייבים להיות גלויים, פומביים ושקופים, ויש לפרסמם ולהביאם לידיעת המבוטחים", וכי הם "חייבים לעמוד בדרישות סף של נגישות, זמינות ואיכות סבירים... זכותו של כל מבוטח לבחור מתוך הסדר הבחירה את המוסד הראוי בעיניו, בלי שייקבעו עבורו דירוג או סדרי עדיפויות לספקים הרפואיים, וללא כל סינון או הגבלה נוספת".
הוראות המשרד קובעות כי בעת הפניה של מטופל לבית חולים מסוים יש להביא בחשבון את השמירה על הרצף הטיפולי ככל שניתן, לוודא שרמת הידע במוסד הרפואי מתאימה לטיפול במבוטח, ולהעדיף במידת האפשר ריכוז של כל הטיפולים במוסד רפואי אחד. חריגה מרשימת הבחירה של קופות החולים צריכה להתבסס על שיקול דעת רפואי, ובמקרים דחופים, הפניה לחדר מיון לא תוגבל על ידי ההסדרים של הקופות.
מהתחקיר עולה כי במקרים רבים משרד הבריאות לא מצליח לאכוף את ההוראות הברורות של החוק ושל התקנות שהוציא הוא עצמו. למעשה, לרוב הוא אינו מקיים בקרה משמעותית וקבועה בנושא, ואינו נוקט סנקציות אפקטיביות נגד הקופות כדי לוודא שזכויות החולים נשמרות. המשרד, יש לציין, הוא לא רק רגולטור חיצוני, אלא גם בעל עניין, בהיותו הבעלים של כל בתי החולים הממשלתיים - כמחצית מכלל בתי החולים בישראל.
בין קופות החולים לבתי החולים יש שורה של הסכמים והסדרים כספיים ארוכי טווח, שנחתמו באישורו ובעידודו של משרד הבריאות. ההסכמים מעניקים לקופות הנחות משמעותיות על טיפולים רפואיים, ולעיתים קובעים מכסות של מטופלים שהקופה מתחייבת לשלוח לבית החולים - כך שהקופה משלמת לבית החולים מבעוד מועד עבור המכסות שנקבעו, בין שהטיפולים ניתנו בפועל ובין שלא.
מתחקיר "ישראל היום" עולה כי הקופות מנהלות משא ומתן עיקש וממושך על פרטי ההסדרים, שבמהלכו הן משתמשות במבוטחים בניסיון להשיג עבורם תנאים אטרקטיביים יותר - למשל מסרבות לאפשר להם לקבל טיפול בבתי חולים שעימם הן נמצאות במחלוקת. כך למשל, לפני חודשים אחדים פורסם כי קופת חולים כללית מסרבת לממן למבוטחיה טיפול בחלק ניכר מהמחלקות בבית החולים הממשלתי בנהריה; עד עתה לא הצליח משרד הבריאות להביא לפתרון כולל של המשבר.
לדברי בכיר בבית חולים גדול במרכז, הכשלים בתחום גדולים, ומובילים פעמים רבות למקרים מקוממים. ב־2013, למשל, אירע מקרה קיצוני במיוחד, כשמבוטח של אחת הקופות נאלץ לשלם מכיסו 120 אלף שקלים עבור ניתוח חיוני שכלול זה שנים בסל הבריאות. הקופה סירבה לממן את הניתוח בבית החולים המבוקש, שהוא בית חולים ממשלתי, וביקשה להפנות אותו לבית חולים אחר שבבעלותה. החולה לא הסכים לקבל את רוע הגזירה, והחליט לשאת בעצמו בעלות הניתוח. כל זה, בשעה שבאותה שנה, הקופה אפילו לא ניצלה את כל מכסת האשפוזים באותו בית חולים, שעליה היא שילמה מבעוד מועד עשרות מיליוני שקלים.
משתמשות במבוטחים כדי להשיג תנאים כספיים אטרקטיביים יותר מול בתי החולים
"כשל מערכתי קבוע"
כבר ב־2009 התריע מבקר המדינה שמשרד הבריאות מתחמק פעם אחר פעם מלקבוע באופן מסודר מה נחשב בעיניו לטיפול רפואי סביר, מהם הפרמטרים שעל פיהם הוא קובע אם זמינות הטיפול ראויה, ומהן אמות המידה למרחק סביר בין בית החולים למקום מגוריו של המטופל. לאחרונה עלה הנושא בדיוני ועדת גרמן, והוועדה אף ניסחה המלצה לחייב את ארבע הקופות להרחיב את הסדרי הבחירה שהן מציעות למבוטחים, כך שכל אחד יוכל לבחור מבין שלושה בתי חולים לפחות.
עלות ההמלצות מוערכת במאות מיליוני שקלים, ולדעת בכירים במשרד הבריאות ובקופות החולים, קלושים הסיכויים שהן ייושמו בשטח. "זה נושא שמשרד הבריאות מתרחק ממנו כמו מאש", אמרו הגורמים שעימם שוחחנו. "לצורך מימוש ההמלצות, חייבת להיות בקרה משמעותית וקבועה של משרד הבריאות על קופות החולים, ולראשי המשרד אין יכולת ואין רצון להתמודד עם הקופות".
עו"ד יואל ליפשיץ, עד לפני כשנה סמנכ"ל קופות החולים והביטוחים המשלימים במשרד הבריאות והיום מנכ"ל חברת "לביא מד־טק", מסכים עם ההערכות הללו. "משרד הבריאות מתקשה להפעיל בקרה משמעותית בנושא, כי הוא עצמו חלק מההסכמים בין הקופות לבתי החולים. הבקרה של המשרד היא רק נקודתית, במקרים שבהם חולים מתלוננים. יש כאן כשל מערכתי קבוע. הרי כבר שנים משרד הבריאות נמנע מלהגדיר באופן ברור מהם הזמן הסביר, המרחק הסביר והאיכות הסבירה של טיפול רפואי, כי הגדרה כזו תחייב אותו להקים שירותים רפואיים חדשים, או לדרוש זאת מהקופות.
"המלצות ועדת גרמן לא משנות מהותית את המצב בתחום הזה ולא פותרות את הכשלים המהותיים. הן לא ישנו את מצבה של מרבית אוכלוסיית ישראל, ובעיקר זו שנמצאת בפריפריה. לצערי, בגלל שהממשלה לא פותרת את הגירעון התמידי בקופות החולים, נוצר מצב שכל החלטות הקופות נעשות קודם כל משיקולים כספיים, ורק לאחר מכן משיקולים של טובת הציבור".
את הדברים מחזק בכיר במשרד הבריאות, המעורה בנושא. "בכל פעם אנחנו רואים מחדש איך קופות החולים מכופפות את בתי החולים בהסכמים. המלחמה נעשית על גבם של החולים, שהופכים לבני ערובה. נתקלתי במקרה של מטופל שגר ברמת אפעל, שממש צמודה לבית החולים שיבא, אבל הוא חויב על ידי הקופה להתאשפז בבית חולים בפתח תקווה.
"למעשה, הבחירה ניתנת בסופו של דבר רק למי שיודע להפוך שולחן מול פקידי הקופה. לרוב הם מתקפלים. כך, לצערנו, כל דאלים גבר; וככל שהמטופל זקן יותר, חולה יותר, עני יותר או עולה חדש, כך יש לו הרבה פחות סיכוי להצליח במאבק הזה מול הקופה.
"צריך לשחוט את הפרה הקדושה שלפיה זכותה של הקופה לבחור את בית החולים או את המכון הרפואי שבו נקבל את השירות. לצערי, בהמלצות ועדת גרמן אין שינוי משמעותי של המציאות הקיימת בתחום. הבעיה המרכזית היא בפיקוח, מאחר שהבקרה של משרד הבריאות על הנעשה בקופות חלשה ופחדנית. כל הגורמים האחראים על הנושאים האלה במשרד הבריאות 'התפרקו מנשקם', ואין להם רצון או יכולת לפעול באופן משמעותי נגד הקופות".
פרופ' אלכסנדר אבירם, מנהל המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות במשרד הבריאות ומי שניהל בעבר את קופת חולים מכבי ושורה של בתי חולים, סבור שהעימותים בין הקופות למבוטחים בנושא מקום האשפוז הם "פרי הבאושים והצד הלא נחמד של התחרות בין בתי החולים לקופות החולים. ההסכמים הללו הופכים את השיקולים של הקופות ליותר מדי עסקיים ומסחריים, ופחות מדי טיפוליים ואנושיים".
לדבריו, "מצב התורים לניתוחים ולקבלת ייעוץ צריך להיות פקטור משמעותי במתן אפשרות הבחירה בין בתי החולים. ברור שההחלטה הזאת צריכה להיות של רופא, ולא של פקיד בקופה או של מחשב".
בית החולים לגליל המערבי נהריה. המאבק בינו לבין קופ"ח כללית נערך על גב החולים
מצב בלתי אפשרי
פרופ' זאב רוטשטיין, מנהל בית החולים הממשלתי שיבא בתל השומר - בית החולים הגדול בארץ - התריע כבר לפני שנה בפני השרה גרמן על "תמונת המצב הבלתי אפשרית, ולעיתים הבלתי אנושית, הקיימת כיום במערך היחסים שבין קופות החולים למבוטחיהן, ובעיקר בכללית ובמכבי".
מכתבו של רוטשטיין נשלח בעקבות טור שכתב העיתונאי רון קופמן על המאבק שניהל נגד קופת החולים שבה הוא חבר כדי שיוכל לקבל טיפול בבית חולים מסוים. "חודשים ארוכים אני מתריע ומבקש את עזרתך לתיקון מצבן הכספי של הקופות, בין היתר בשל הפגיעה בהפניית חולים לבתי החולים הממשלתיים", כתב מנהל בית החולים. "לאחרונה למדנו על החלטה שרירותית של קופת חולים כללית לסגור את שערי בית החולים שלנו בפני מבוטחיה. עוד לא היה כדבר הזה, ובימים אלה הוברר לי, לאכזבתי, שגם במכבי מקשים על מבוטחים המבקשים להגיע לשיבא ומפנים אותם למקומות אחרים, בניגוד להסדרי הבחירה שלהם.
"המוקד לסיוע לציבור שפתחנו מוצף בפניות נואשות של מבוטחים החשים מרומים, ואיש לא יכול לעזור להם להגיע לבית החולים שהם מורגלים אליו או להמשיך טיפול אצל רופא שהם מאמינים בו. זו תמונת מצב מעוותת שאי אפשר להשלים עימה. אני מתקומם לנוכח המציאות שלפיה נמנע ממבוטח להגיע לאשפוז בבית החולים שאותו הוא מבקש, גם באזור מגוריו. לעיתים קרובות מדובר ממש בשרירות לב.
"האוכלוסייה הסובלת היא דווקא זו שאינה יכולה להשמיע את קולה, ומישהו חייב לייצג אותה בפניך. חומרת המצב מחייבת לשקול גם את אופציית ביטול הסדרי הבחירה של קופת חולים כללית, משום שהיא אינה מאפשרת למבוטחיה להגיע לבתי חולים ממשלתיים".
מבית החולים שיבא נמסר כי "בתקופה שחלפה מאז כתיבת המכתב היחסים עם קופת חולים מכבי השתפרו, אולם היחסים עם קופת חולים כללית נותרו כשהיו. הסדרי הבחירה שלהם הם הדרקוניים ביותר, והם מערימים קשיים".
פרופ' רוטשטיין עצמו בטוח שהפתרון הוא טיפול יסודי במצבן של קופות החולים. "אני לא מאמין שהקופות סתם מתעללות באנשים", הוא אומר. "אני ער למצוקה של הקופות, שלא מתוקצבות באופן הולם לדרישות הלגיטימיות שלהן. כדי לשרוד הן מבצעות קיצוב בביצוע הנחות לבתי החולים, ולקיצוב הזה יש משמעות כואבת. לעיתים המשמעות היא המתנה בתור ממושך יותר בבתי החולים של הקופה עצמה, או בבתי חולים שחתמו עימה על הסדרים תמורת הנחה גדולה יותר, מה שהביא בין היתר לקריסת 'הדסה'. כדי לטפל בבעיה, לא יהיה מספיק להרחיב את הסדרי ההפניה, אלא יש צורך לפתור מן השורש את בעיית התקצוב הנכון של קופות החולים".
גם לד"ר יצחק ברלוביץ, מנהל בית החולים הממשלתי וולפסון בחולון ובעבר ראש מינהל הרפואה במשרד הבריאות, טענות קשות על האופן שבו מנהלות הקופות את הסדרי הבחירה למבוטחיהן. "אבד הכלח על שיטת ההסכמים הכספיים בין הקופות לבתי החולים. היא יוצרת עיוותים קשים ומביאה לכך שאנשים נאלצים לנסוע מרחקים גדולים מאוד כדי לקבל טיפול רפואי".
כדוגמה מביא ברלוביץ את סיפורה של אמו, שגרה מרחק הליכה מוולפסון אך נאלצה לנסוע בשלושה אוטובוסים לבית החולים בילינסון בפתח תקווה, בגלל התעקשות קופת חולים כללית שבה היא חברה.
"ועדת גרמן המליצה על שורה של פתרונות למצב, ואני מקווה שהם אכן ייושמו, אבל עדיין לא מדובר בפתרון כולל", אומר ברלוביץ. "כל עוד תהיה מוטיבציה כלכלית משמעותית כל כך, ושיטת ההסכמים הכספיים תמשיך להתקיים - יהיה תמריץ להסטת חולים ולחסימת בתי חולים מסוימים, והתמריץ הזה יגבר על כל תקנה או הוראה. יש גם מקרים מבישים, שבהם קופות החולים מנסות להכפיש בתי חולים וליצור או לחזק תדמית לא טובה של בית חולים, כתירוץ לכך שהן לא מוכנות לאשר למבוטחים להגיע אליו. הדברים האלו מביאים לפגיעה קשה בחולים ובבתי החולים, פגיעה שקשה מאוד לתקן".
נא לשלם עבור הניתוח
גיל הרצל, תושב אשקלון בשנות ה־60 לחייו, סבל מכאבי גב חמורים, שהיקשו עליו את ההליכה ואפילו את היכולת להניע את ידיו. הוא אושפז ונבדק בבית החולים ברזילי בעירו, ולאחר שמצבו החמיר ביולי 2012, הועבר לאשפוז בבית החולים סורוקה בבאר שבע. בסורוקה, שנמצא בבעלות קופת חולים כללית ובה חבר גיל, המליצו לו הרופאים לעבור ניתוח בעמוד השדרה.
גיל ביקש לקבל חוות דעת רפואית נוספת, ולשם כך פנה לנוירוכירורג ד"ר אייל יצחיאק, במסגרת שירותי הרפואה הפרטיים (שר"פ) הניתנים בבית החולים הדסה בירושלים. בבדיקה המליץ ד"ר יצחיאק לאשפז את גיל באופן מיידי ולנתחו בהקדם האפשרי, שכן "הבעיה שממנה הוא סובל התקדמה באופן מהיר וגרמה לאיבוד שליטה על הידיים, לקושי ביציבה ולחוסר יכולת ללכת בלא עזרה".
גיל אכן עבר את הניתוח בהדסה עוד באותו החודש, ומצבו אכן השתפר. אלא שחודשים ספורים לאחר מכן, הוא קיבל לביתו בקשת תשלום מבית החולים בסך 51 אלף שקלים עבור הניתוח. כשניגש עם דרישת התשלום לקופת החולים שלו, סירבה הקופה לשלם עבור הניתוח שעבר, למרות שבית חולים הדסה כלול ברשימת בתי החולים שעומדים לבחירת חברי הקופה במחוז הדרום. "אנחנו רשאים להפנות קודם כל לבתי החולים של הקופה", נאמר לו. בקופה טענו שנציגיה בהדסה כלל לא הסכימו עם ההגדרה שאשפוזו של גיל בבית החולים הירושלמי היה דחוף.
תשובתה של קופת חולים כללית מלמדת על מצבה הייחודי במערכת הרפואית בישראל. זוהי הקופה הוותיקה והגדולה במדינה, שחברים בה כ־60 אחוז מהציבור, וכ־70 אחוז מהחולים הכרוניים והקשים. קופת חולים כללית היא גם היחידה שמחזיקה בבעלותה מספר רב של בתי חולים גדולים (ובהם סורוקה, בילינסון וכרמל), ובסך הכל, כ־40 אחוז ממיטות האשפוז בישראל.
למרות זאת, כללית אינה מאפשרת לחבריה לבחור באופן חופשי אפילו מבין בתי החולים שכלולים ברשימה שהיא עצמה מפרסמת; היא מצהירה בגלוי כי היא מפנה את מבוטחיה קודם כל לבתי החולים שבבעלותה. גיל הרצל בחר לעבור את הניתוח בבית החולים הדסה, שאינו נמצא בבעלות כללית, במקום בסורוקה.
לאחר שהדסה איימה לנקוט נגדו צעדי הוצאה לפועל אם לא ישלם את עלות הניתוח, פנה גיל לעזרת האגודה לזכויות החולה. בעקבות פנייתו כתבה ביולי 2013 עו"ד דפנה צדיקריו־אלי למנכ"ל הכללית, אלי דפס, והתריעה בפניו כי התנהלות הקופה בנושא בחירת בתי חולים מנוגדת לחוק ולהוראות משרד הבריאות.
היועץ המשפטי של הכללית, עו"ד יצחק הלוי, דחה את הטענות וקבע כי "מדיניות הקופה לא רק שאינה מנוגדת ללשון החוק ולתקנות, אלא אף מתחייבת מהן. לא ייתכן שהקופה תאפשר הפניה לנותן שירותים חיצוני כל עוד היא מסוגלת לתת את השירותים במתקניה ובאמצעות עובדיה, שבגינם היא כבר הוציאה הוצאה. ההפניה אל נותני השירותים שאינם בבעלות הקופה נעשית על פי אמות מידה שקופות וענייניות, המעוגנות בחוק ובתקנות".
עם זאת, במכתב נוסף שהעביר, כעבור ארבעה חודשים, הודה עו"ד הלוי כי טענותיו מצויות במחלוקת עם משרד הבריאות, שסבור מצידו שמדיניות הקופה אינה מתיישבת עם החוק וההוראות. בעקבות כך הודיעה עו"ד צדיקריו־אלי לכללית כי בכוונתה להגיש תביעה נגד הקופה בשמו של גיל.
"כללית אינה מיישמת בפועל את הסדרי הבחירה ואינה מביאה לידיעת מבוטחיה את מלוא זכויותיהם, ובכך מציגה בפניהם מצג שווא, תוך כדי סיכול והגבלה משמעותיים של זכות הבחירה", טענה עורכת הדין בטיוטת כתב התביעה שהעבירה לעו"ד הלוי. "התוצאה היא שמבוטחים פשוטי עם וקשי יום אינם זוכים ליהנות מסל שירותים שהמחוקק ביקש להקנות להם, ושזכות הבחירה, כפי שהמחוקק התכוון לה, נשללת מידם ומצטמצמת באופן ניכר. הפניית מבוטחי כללית למתקנים שבבעלות הקופה, ובמיוחד לבתי החולים שבבעלותה, נוגדת את לשון החוק ותכליתו, ומהווה הפרה של עקרון השוויון, תוך כדי יצירת אפליה לרעה של חברי הקופה לעומת חברי הקופות האחרות".
במסגרת התביעה דרשה האגודה לזכויות החולה שבית המשפט יורה לקופה לכסות את מלוא חובו של הרצל להדסה, וכן לפרסם הבהרה שהגבלת זכות הבחירה של חברי הכללית אינה חוקית, ולכן היא מבוטלת.
נראה שהעברת טיוטת התביעה לקופת חולים כללית פעלה את פעולתה. כעבור זמן קצר הודיעה כללית לעורכת הדין כי "לפנים משורת הדין, ועל אף עמדתה בעניין הסדרי הבחירה, מאשרת הקופה את התשלום עבור הניתוח שבוצע בהדסה".
עקרון השוויון
לעתים אפילו איומים לא עוזרים, ורק פסק דין של בית משפט מביא את הקופה לממן את הטיפול הרפואי. כך קרה לש' מטבריה, אישה בשנות ה־60 לחייה, שנזקקה לצנתור לב בנובמבר 2010. קופת חולים כללית, שבה היא מבוטחת, דרשה ממנה לעבור את הצנתור בבית החולים הממשלתי פוריה שבטבריה, שעימו היא מצויה בהסדרים כספיים לתושבי הצפון, אולם ש' בחרה לעבור את הצנתור בבית החולים שיבא בתל השומר. בעקבות זאת, סירבה הקופה בתוקף לממן לה את ההליך, והיא קיבלה לביתה דרישת תשלום משיבא על סך 13 אלף שקלים.
ביולי 2011 הגישה ש' תביעה נגד קופת חולים כללית לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב, באמצעות עו"ד יריב אילון. בתביעה טענה ש' כי בחרה בשיבא משום שבני משפחתה, שהתכוונו לסעוד אותה לאחר ההליך, מתגוררים במרכז; משום שאחייניתה עובדת כאחות בשיבא; ומשום שבמחלקת הצנתורים בפוריה סירבו לומר לה מראש מי יבצע את הצנתור. לטענתה, היא כלל לא העלתה על דעתה שלקופת חולים כללית אין הסדר עם בית החולים שיבא, מאחר שהיא עצמה הופנתה אליו על ידי הקופה כמה שבועות קודם לכן לצורך ביצוע בדיקת הדמיה.
קופת חולים כללית דחתה את כל טענותיה של ש' וטענה כי אינה מחויבת לממן את הצנתור בשיבא. "אין מחלוקת שהיא היתה יכולה לקבל את הטיפול בפוריה", טענו פרקליטי הקופה בבית הדין. "ש' בחרה על דעת עצמה את בית החולים ואת הרופא, ולכן מדובר בהליך שנחשב לטיפול רפואי פרטי. מבוטח אינו רשאי לבחור נותן שירותים שאינו נמנה עם נותני השירותים מטעם המחוז בקופה. קבלת שירות רפואי ללא אישור הקופה מראש מהווה, למעשה, רכישת רפואה פרטית, שבגינה מחויב מקבל השירותים בתשלום".
לבית המשפט הוגשה גם עמדת משרד הבריאות, שקבע שזו אכן זכותה של הקופה לקבוע אילו בתי חולים יועמדו לבחירת כל מבוטח, אולם ציין כי הכללית אינה עומדת בתנאי הפרסום והשקיפות של הסדרי הבחירה.
המשפט התנהל במשך כשנתיים. בפסק הדין שנתן השופט אורן שגב (עם נציגי הציבור הרצל גבע ושאול שני) באפריל השנה, נקבעה החלטה חסרת תקדים בתולדות מערכת הבריאות בארץ: בית המשפט קיבל באופן מלא את התביעה וקבע כי הקופה הביעה בפרשה זו "עמדה דווקנית, מצמצמת, בלתי מתפשרת ובלתי ראויה, שאינה עולה בקנה מידה אחד עם החוק ועם הפרשנות הראויה שיש לייחס לו".
"כל דיון הקשור לקבלת שירותי בריאות חייב לנבוע מעקרון השוויון", כתב השופט שגב. "למן תחילתו של הטיפול בתיק סברנו כי בהיותה תושבת צפון הארץ, התובעת נהנית מהיצע קטן יותר של ספקי שירות רפואיים בהשוואה לאדם הגר במרכז הארץ. הדבר בא לידי ביטוי בעיקר בשעה שאדם נקלע למצוקה רפואית דרמטית, מהסוג שאליו נקלעה התובעת עת נאמר לה שהצנתור עשוי להסתיים בניתוח לב פתוח". בדבריו אלו התייחס בית המשפט לכך שבשיבא פועלת מחלקה לניתוחי לב לצד המחלקה לצנתורי לב, בעוד שבפוריה אין מחלקה כזאת. עוד נקבע שיש להתחשב בנסיבות האישיות של התובעת, ש"בטבריה לא נמצא מי שיתמוך בה ויסעד אותה לאחר הצנתור, והמסקנה המתבקשת היא כי היא פעלה בצורה סבירה".
בית הדין חייב את הקופה לממן את כל עלות הצנתור, ונוסף על כך לשלם לש' הוצאות משפט בסך 10,000 שקלים.
כחודש אחר כך עירערה כללית על פסק הדין לבית הדין הארצי לעבודה. לטענת עוה"ד אריאל מייטליס וחני מור, "משמעות פסק הדין היא מתן גושפנקא לתופעת הפרוטקציות במערכת הבריאות הציבורית", ועל כן יש לבטלו. הקופה מצביעה על כך שהתובעת נעזרה בקרובת משפחתה שעובדת בשיבא כדי לבחור ולקבל רופא מצנתר בכיר שיטפל בה, בעוד בבית החולים פוריה סירבו לאפשר לה לבחור את הרופא המצנתר, כמקובל ברפואה הציבורית בארץ.
"התנהלות הקופה בטיפולה בתובעת היתה ללא רבב", נטען בערעור, "עובדות המקרה מראות כי התובעת קיבלה את מלוא הטיפול הרפואי שלו נזקקה, וכי הקופה מילאה אחר הוראות החוק". טרם נקבע דיון לערעור, אבל בינתיים שילמה הקופה את עלות הצנתור בשיבא.
שיבא. כבר לפני שנה התריע מנהל בית החולים על המצב הקשה // צילום: מאיר פרטוש
תחרות במחיר, לא באיכות
הד לחלק מקביעותיו של השופט שגב אפשר למצוא בדו"ח מבקר המדינה מ־2009. המבקר התריע כי ההגבלות הרבות שמטילות קופות החולים על חבריהן בבחירת בית החולים שבו יקבלו את הטיפול הרפואי פוגעות באמון הציבור בקופות החולים, מעלות את הסכנה ל"טרטור" מטופלים למקומות המרוחקים מבתיהם, לפגיעה ברציפות הטיפול הרפואי, לפגיעה קשה בבתי החולים בפריפריה, להיווצרות תורים ולהגדלת ההוצאה הפרטית על בריאות.
זאת ועוד: המבקר התריע כי התחרות הקיימת בין בתי החולים לקופות החולים היא בעיקר על מחירי הטיפולים הרפואיים, ולא על איכותם. ואכן, אחת הבעיות המרכזיות בשיטת ההסכמים בין בתי החולים לקופות נעוצה בכך שהסכמים אלו נערכים על בסיס עסקי ומסחרי בלבד. המבקר הדגיש כי שיטות התגמול וההסדרים הכספיים בין בתי החולים לקופות החולים - הסדרים המתבססים על תקרות צריכה של שירותים רפואיים - משפיעים על איכות הטיפול הרפואי, על היקף ההוצאה הציבורית והלאומית לבריאות ועל יכולתם של בתי החולים וקופות החולים לאזן את תקציביהם ולהשקיע בפיתוח הרפואה.
לדברי בכירים במשרד הבריאות, מאז פרסום הדו"ח ועד היום לא חל שום שינוי או שיפור משמעותי בנושא, ולמעשה הדברים רלוונטיים היום כפי שהיו בעת הפרסום.
המבקר קבע ששיטת ההסדרים פוגעת בערך השוויון, שכן מבוטחים של הקופה מאזור גיאוגרפי מסוים (לרוב במרכז) רשאים לבחור מבין כמה בתי חולים, בעוד מבוטחים מאזורים גיאוגרפיים אחרים מנועים מכך. דוגמה לכך היה אפשר לקבל בחודשים האחרונים, כאשר מאות מטופלים של קופת חולים כללית בצפון נפגעו מהעובדה שהקופה ובתי החולים הממשלתיים בצפת (זיו), בטבריה (פוריה) ובנהריה לא הצליחו לחתום על הסכם רכישת שירותים רפואיים.
בתחילת חודש מאי שיגר בכיר במחוז הצפון בקופת חולים כללית מכתב לעשרות מנהלי מרפאות בקופה, החושף באופן נדיר את הדינמיקה שמביאה לפגיעה בזכויותיהם של חולים רבים כל כך מדי שנה. במכתב, שהגיע לידי "שישבת", כתב הבכיר: "כידוע לכם, לצערנו עדיין לא נחתמו הסכמים עם בתי החולים הממשלתיים באזורנו, דבר שעלול להביא אותנו לגירעון תקציבי ענק, ובעקבות זאת לסכנה של פגיעה ברמת החיים שלנו ובפיתוח השירותים שכולנו התרגלנו אליהם, ובמיוחד המטופלים שלנו. לאור זאת, אנחנו חייבים לנקוט מספר צעדים שלא יפגעו במטופלים שלנו וישמרו על שירות רפואי נאות".
בין הצעדים שמונה הבכיר במכתב: צמצום של 30 אחוז בשירותי הרפואה הייעוצית הניתנת במרפאות של זיו ופוריה והסטת מטופלים חברי הקופה מבתי החולים הממשלתיים אל אלו שבבעלות הקופה, בתחומים דוגמת כירורגיית ילדים, פיזיותרפיה, גנטיקה, דיאליזה, בדיקות וניתוח פה ולסת, ניתוחים אורולוגיים וצנתורי לב וכלי דם.
בחודשים האחרונים עולות הטענות כי המאבק האגרסיבי ביותר של קופת חולים כללית מתנהל על גבם של תושבי הגליל המערבי נגד בית החולים המרכז הרפואי לגליל בנהריה. כך למשל, כתב ד"ר זאהי סעיד, המנהל הרפואי של מחוז חיפה והגליל המערבי בקופה, באי־מייל ששיגר לבית החולים בנהריה: "אין הסכם מול בית החולים, ולא יהיה הסכם. בית החולים בנהריה מחוץ להסדרי הבחירה של הקופה".
המאבק בין שני הגופים נותן את אותותיו באיכות השירות הרפואי שמקבלים תושבי האזור. על פי נתונים פנימיים שנמסרו מבית החולים, כללית סירבה באחרונה לאשר ל־74 מתוך 90 זוגות של מטופליה לקבל טיפולים ביחידה להפריה חוץ־גופית, ובמחלקה הנוירו־כירורגית החדשה נעשו ניתוחים מצילי חיים לכ־220 חולים שהקופה אישרה להם לעבור בבית החולים את ההליך רק כשמצבם הרפואי הידרדר.
בנוסף, טוענים בבית החולים, היו מקרים שבהם הקופה אישרה לחלק ממבוטחיה מימון להליכים רפואיים שנערכו בבית החולים, אך סירבה לממן את המעקב אחריהם. לבית החולים אף הגיעו תלונות רבות של חולים, שלטענתם נמסר להם מטעם הכללית: "חבל שתפנו אל בית החולים בנהריה, הוא אינו כלול בהסדרי הבחירה ואין סיכוי שתקבלו הפניה לניתוח בו".
כך קרה ליוחאי אסולין (38) מקריית ביאליק, שבמארס השנה ביקש מקופת חולים כללית אישור למימון ניתוח חיוני בגבו בגלל פריצת דיסק חריפה: "כשגילו אצלי את פריצת הדיסק, חשבתי שהקושי יהיה ההתמודדות איתה. אבל אז הבנתי שהקושי האמיתי יהיה ההתמודדות מול קופת החולים". לדבריו, בקופה ניסו להניא אותו מלעבור את הניתוח בנהריה. "הם אמרו לי שהם עושים זאת כדי לדאוג לי, כי הם לא מכירים את הצוות הרפואי בנהריה, וביקשו לשלוח אותי לבית החולים רמב"ם בחיפה".
אסולין לא ויתר, ופנה באמצעות עו"ד מורן רוטנברג להנהלת מחוז חיפה והגליל המערבי של הקופה. הוא ציין כי למרות שהוא נבדק ואובחן על ידי מנהל המחלקה הנוירו־כירורגית בנהריה, פרופ' ז'אן סוסטיאל - הקופה דחתה את הבקשה לממן את הניתוח בבית החולים בנהריה.
"כל חייו מרשי מטופל אצלכם", כתב עו"ד רוטנברג, "וכיום הוא סובל מהידרדרות יומיומית והוא סובל מכאבי תופת. פרופ' סוסטיאל הסביר את דחיפות הניתוח, מאחר שכל יום שעובר גורם לנזק בלתי הפיך, דבר שעלול לגרום לשיתוק. אסולין מתרה בכם ורואה את הקופה ואת בכירי המחוז כאחראים אישית לנזקי גופו, לאור דחיית מתן ההתחייבות לניתוח הדחוף".
בעקבות האיום, אישרה הקופה את הניתוח בנהריה.
חלק מהמקרים שבהם חולים נפגעו מהאגרסיביות שבה מנהלת קופת חולים כללית את המשא ומתן עם בתי החולים הממשלתיים בצפון כבר הגיעו לידיעת משרד הבריאות, ולעיתים הוא אף הצליח להכריח את הקופה לממן טיפולים בבית החולים בנהריה. כך, למשל, במאי השנה התלוננה תושבת נהריה המועסקת בקרבת בית החולים כי היא זקוקה לטיפולי פוריות, לאחר שעד עתה ובמשך כשבע שנים, ניסיונותיה להרות לא צלחו. האישה התלוננה כי בקופת חולים כללית, שבה היא חברה, סירבו לאשר לה את קבלת הטיפולים בנהריה, והציעו לה לקבלם באחד מבתי החולים בחיפה.
האישה פנתה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, האחראית על יישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי. "האם מי שיושב ומסרב לאשר טיפולים בנהריה חשב פעם על ההוצאות הכרוכות בנסיעה לחיפה ועל הפסד שעות העבודה?" כתבה. "לא מתקבל על הדעת שאצטרך לבצע נסיעות ארוכות כל כך, כאשר יש אפשרות לבצע זאת במרחק הליכה".
אנשי הנציבות סברו כי התלונה מוצדקת, והורו לקופה "להפנות את המבוטחת לבית החולים בנהריה ולא לאלץ אותה לקבל טיפול בחיפה". קופת חולים כללית נאלצה לחזור בה מהחלטתה.
כך תקבלו מהקופה שלכם את ביה"ח שאתם רוצים:
1. קופות החולים מפרסמות בדרך כלל באתרי האינטרנט שלהן את הסדרי הבחירה, הכוללים את בתי החולים, המכונים הרפואיים והמרפאות שחברי הקופה יכולים לקבל בהם טיפול ושירות רפואי. מידע אפשר לקבל גם במוקדי המידע הטלפוניים של הקופות, וכן במשרדי קבלת הקהל בסניפים.
2. אם בקופת החולים שלכם מסרבים לאשר לכם טיפול בבית החולים שבו ביקשתם לקבל את הטיפול - התעקשו בנימוס, אבל בהחלטיות. במקרים רבים, ההתעקשות עוזרת.
3. ככל שתהיו מפורטים ומנומקים יותר, יגדל מאוד הסיכוי שלכם לקבל את בית החולים שאתם רוצים. הנימוקים החשובים ביותר הם: המרחק של בית החולים ממקום המגורים של המטופל או של בני המשפחה שסועדים אותו; הזמינות של קבלת הטיפול הרפואי (בידקו והשוו את התורים לקבלת הטיפול או הניתוח. אם בבית החולים שאתם מבקשים התור קצר באופן משמעותי - הקופה תיאלץ להיענות לדרישתכם); ומורכבות הטיפול (ככל שהטיפול הרפואי דורש מיומנות ומומחיות גדולות יותר או מיוחדות יותר, ובית החולים שבחרתם מצטיין בהן - גדל הסיכוי שתקבלו את מבוקשכם).
4. ככל שהיכרותכם את הצוות הרפואי בבית החולים שבו אתם רוצים לקבל את הטיפול ממושכת ומשמעותית יותר, גדל מאוד הסיכוי שתקבלו את מבוקשכם. הקופות מחויבות - גם לפי הנחיות משרד הבריאות וגם לפי הנורמות הטיפוליות המקובלות - לאפשר לכם לקבל את הטיפול במקום שבו כבר התחלתם לקבל אותו (עקרון "הרצף הטיפולי").
5. אם המאבק שלכם בקופה לא מצליח, מומלץ לפנות לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות. תפקיד הנציבות לבדוק תלונות על כך שקופות החולים לא מספקות שירות רפואי בהתאם לחוק. הפנייה לנציבות עשויה לאלץ את הקופות לשנות את החלטותיהן; מדי שנה, מאות חולים מקבלים מקופות החולים אישור לקבל טיפול בבית החולים שאותו ביקשו - בזכות התלונה לנציבות. פרטים על נציב קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי אפשר למצוא באתר משרד הבריאות וגם בטלפון 5400*. דואר אלקטרוני: kvilot@moh.health.gov.il
6. אפשר לפנות גם לאחראים על תלונות הציבור בקופות החולים ולאגודה לזכויות החולה (טל' 03-6022934, ובאתר האגודה). במקרה של בית החולים שיבא אפשר לפנות גם למרכז הסיוע לציבור, שהוקם במיוחד למקרים אלה והצליח לעזור למחצית מהמטופלים שפנו אליו. טל' 03-5302020.
תגובות: בודקים את סבירות הסדרי הבחירה
ממשרד הבריאות נמסר: "ב־2011 פירסם הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים חוזר בנושא יישום תקנות ביטוח בריאות ממלכתי, לאחר ששמע את עמדות קופות החולים. כיום מתקיימים דיונים בנושא בעיקר מול כללית שירותי בריאות, והם מתמקדים בראש ובראשונה בשאלת חופש הבחירה של המבוטח בין בתי החולים של כללית לבתי החולים האחרים.
"בנוסף, יש מעקב אחר ההסדרים המפורסמים לציבור על ידי הקופות האחרות (מכבי, מאוחדת ולאומית), ובהתאם לחוזר האמור, כל שינוי בהסדרי הבחירה דורש הודעה למשרד ובחינה של המשרד את סבירות השינויים המבוקשים בהסדרים.
"על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אין למשרד הבריאות סמכות לאשר את הסדרי הבחירה. הקופות צריכות להגיש למשרד הבריאות את הסדרי הבחירה, והמשרד יכול לדון בכך עם הקופות. בראייתנו הסדר זה אינו מספק, ועל כן בדעת המשרד לפעול ליישום העקרונות שהומלצו בוועדת גרמן. המתווה שעליו הומלץ מאפשר למבוטחים לבחור בין שלושה בתי חולים - לפחות שניים מהם באזור הגיאוגרפי ונמצאים בבעלות גורמים שונים (ממשלתי, כללית, ציבוריים אחרים), ובית חולים על (שאינו בהכרח באזור הגיאוגרפי). כדי לאפשר למבוטחים שקיפות בעת קבלת הבחירה, החל משרד הבריאות לפרסם את אורכי התורים במערכת, ויפרסם בעתיד מדדי איכות, כדי לאפשר למטופלים בחירה מושכלת".
מקופת חולים כללית נמסר: "על פי סעיף 21 (א') לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, קופת חולים תיתן לכל מי שהיא אחראית כלפיו כאמור בסעיף 3 (ג') את כל שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה, בין בעצמה ובין באמצעות נותני שירותים, ללא כל אפליה... (בין נותני השירות החיצוניים). לכן אין מדובר במתן עדיפות לבתי חולים שבבעלות כללית, אלא בקיום הוראות חוק הבריאות.
"החוק מוסיף בסעיף 23 (ב') כי קופת חולים תקבע את הסדרי הבחירה והיקפם במידה שהיא קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד; קופת החולים תביא את ההסדרים לידיעת שר הבריאות ותפרסמם בקרב חבריה". משרד הבריאות אינו אמור לאשר פעולה המתחייבת מהוראות החוק והתקנות. הסעיף הנ"ל קובע במפורש כי קופת חולים תביא את ההסדרים לידיעת שר הבריאות ולא לאישורו.
"הסדרי הבחירה מבטיחים כי בתי חולים הנמצאים בפריפריה יפתחו את כל תחומי הרפואה ולא יאבדו מיומנות או מקצועיות לטובת בתי חולים גדולים במרכז הארץ. בתי חולים במרכז הארץ מסוגלים להביא אליהם משאבים רבים, והם בעלי יכולות שיווקיות גדולות יותר.
"זה כחמש שנים פתחה קופת חולים כללית את הסדרי הבחירה עבור חולים אונקולוגיים, שיכולים לבחור כל מוסד רפואי שבו הם מעוניינים לקבל טיפול, ומרכזי מצוינות שהוגדרו על ידי משרד הבריאות ללא כל קשר להסדרי הבחירה האזוריים. אנו אף ממליצים למשרד הבריאות להרחיב את חופש הבחירה לתחומי רפואה נוספים.
"ככל הידוע לנו, כללית היא היחידה שחתומה על הסכמים עם כל בתי החולים, ורוכשת מהם שירותים בהיקפים שעולים על גודלה היחסי באוכלוסייה. נתון זה מאמת את העובדה שהכללית לא מבצעת הסטות דרמטיות או 'ייבוש' בתי חולים. הנתונים מדברים בעד עצמם.
"לקופות אחרות, בשם התחרות עם כללית (אך תוך כדי פגיעה בלקוחותיהן), אין הסכם רכש בבתי החולים של כללית. חלקן רוכשות בקושי רבע מגודלן היחסי באזור בית החולים של כללית. בנושא זה משרד הבריאות שותק, כי בהיותו הבעלים של בתי החולים הממשלתיים, נוח לו שהקופות האחרות רוכשות שירותים בבתי החולים שלו - בהנחות ענק. משרד הבריאות שותף לעיוות זה.
"בנוסף, בשבועות האחרונים מונע משרד הבריאות את חתימת ההסכמים התלת־שנתיים של הכללית עם בתי החולים שבבעלותו. מצב זה (בצפון הארץ, לדוגמה), שבו לא נחתמים הסכמים בין כללית לבין בתי החולים הממשלתיים, מנוגד לכל כללי התנהלות תקינים.
"בנוגע לערעור על התביעה של גב' ש' מטבריה נציין כי לא מדובר בהסדרי בחירה, אלא בבחירת מנתח במערכת ציבורית, תוך כדי שימוש בקשרי משפחה. הכללית אינה רק 'גורם משלם' אלא גם מנהל, ועל כך עירערנו.
"לגבי המקרה של גיל הרצל מאשקלון נזכיר כי למטופל הוצע לבצע את הניתוח בבית החולים סורוקה. בעניין זה, בתי חולים שבבעלות כללית אינם חלק מהסדרי בחירה אלא חלק מקופת חולים כללית, ולכן זכותה לתת את השירות במסגרת יכולותיה".
מקופת חולים מכבי נמסר: "מכבי תשמח להתקשר עם כל בתי החולים בישראל, כולל בתי החולים של כללית. כך היה לאורך שנים רבות. לצערנו, ביקשנו להגיע להסכם חדש עם בתי החולים של כללית בתנאים זהים להסכם שיש לנו עם בתי החולים הממשלתיים, אך כללית סירבה לכך ואף דרשה תשלום גבוה מזה שהיא עצמה משלמת בבתי החולים הממשלתיים.
"הסדרי הבחירה בהחלט הובאו לידיעת משרד הבריאות, והם מפורסמים בשקיפות באתר האינטרנט של מכבי. בתי החולים הם תשתית לאומית וציבורית, ולכן בהחלט חשוב למנוע אפשרות שבית חולים יחליט לגבות על אותו שירות מחירים גבוהים יותר מבית חולים אחר. מדובר על סכומי עתק של מיליארדי שקלים בכל שנה, וכל אחוז בודד של שינוי הוא בעל משמעות עצומה.
"אנו תומכים בכך שלכל קופה תהיה התקשרות עם כל בתי החולים בישראל ושהמטופל יהיה בעל זכות בחירה ביניהם. הצענו לוועדת גרמן לבצע את הפעולות הנדרשות על מנת לאפשר מציאות כזו. בין היתר דרשנו לתמחר מחדש את שירותי בתי החולים ולהפחיתם ב־25 אחוזים, לבטל את ההנחות הניתנות לקופות החולים ומספר שינויים נוספים. ההסדר שעליו המליצה הוועדה הוא חלקי ולא שלם".
מקופת חולים מאוחדת נמסר: "מאוחדת פועלת מתוך אחריות לשמירה על מסגרות התקציב. הקופה, כמלכ"ר, מחויבת לחוק התקציב, ועושה מאמצים רבים כדי לנהל את תקציבה באופן מושכל, אחראי ורציני, לרבות בחירה והפניה לספקים, שאיתם היא מגיעה להסכמים טובים, בסדרי עדיפויות ארציים ואזוריים המסייעים לה לשמור וביעילות על מבנה הוצאות אחראי.
"למאוחדת הסכמים עם מרבית בתי החולים בארץ ועם עוד מספר רב של ספקים פרטיים. השירותים הרפואיים הניתנים בבתי החולים כוללים אלפי שירותים, ומתוך הנושאים הכלליים המפורטים באתר האינטרנט לא ניתן להסיק על היקפי ההתקשרות עם בית חולים כזה או אחר. עם זאת, למען הסר ספק, נדגיש כי במאוחדת כל מקרה נשקל לגופו, כדי לתת מענה רפואי הולם ומתאים לכל לקוח.
"קופת חולים כללית מפנה יותר מבוטחים לבתי החולים שלה, מכבי מפנה יותר לבית החולים אסותא, ומאוחדת - לבתי החולים שאיתם יש לה הסכמים טובים יותר. היות שמדינת ישראל לא דירגה את בתי החולים ואת יחידות המצוינות, ואינה מפרסמת את זמינות ואורכי התורים בבתי החולים או מדדי איכות, אנו יוצאים מנקודת הנחה שאם אנו מפנים חולה לאיכילוב ולא לבילינסון - לא פגענו חלילה ברמת השירות שאנו נותנים למבוטחינו.
"זאת ועוד: בית החולים סורוקה נמנה עם הסדרי הבחירה בדרום, אם כי אינו מופיע בהסדרי הבחירה בעדיפות הגבוהה לפעולות המופיעות באתר. לפעולות המופיעות באתר תהיה עדיפות גבוהה לספק אחר, אך במידה שהתור או הנחיצות או מצב החולה או כל שיקול אחר של הרופא המנהל יחייבו זאת - יופנה הלקוח לסורוקה. הקופה כמובן גם רוכשת בסורוקה בסכומים לא מבוטלים מדי שנה".
מקופת חולים לאומית נמסר: "כאשר לקוח מבקש לרכוש מוצר, הוא משתמש בתוכנות להשוואות מחירים ובוחר את המוצר בהתאם. ללאומית יש תוכנה דומה, שמשווה מחירים בין ספקים שונים ומפנה את המטופלים בהתאם. אם יפגעו בהסדרי הבחירה, כפי שמופיע בהמלצות ועדת גרמן, ההשלכה המיידית תהיה ייקור משמעותי של עלויות ההוצאות הרפואיות לקופות החולים, בלי תוספת של גרם בריאות לאזרח.
"אחת לשלוש שנים מתנהל מו"מ בין הקופות לבין בתי החולים לגבי מחירים. אנו נמצאים כעת בעיצומו של המו"מ, ובסופו יפורסמו הספקים באתר הקופה. יש להדגיש כי לאומית נוהגת לתת למטופל את זכות הבחירה בכל בתי החולים. כך, לדוגמה, מטופל מהדרום יכול לקבל טיפול בצפון, ולהפך".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו