הרופא התריע, ההנהלה התעלמה - ולתינוק נגרם נזק מוחי קשה

על פי ממצאי חקירה החריגים בחומרתם שניהל בחודשים האחרונים משרד הבריאות, את האסון הרפואי הזה היה אפשר וחובה למנוע: במשך כשנה וחצי התריע מרדים בכיר בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים בפני בכירים בהנהלת ביה"ח על כשל טכני באחד הברזים בחדרי הניתוח, שעלול לגרום לתאונה קטלנית. הבכירים התעלמו מהתרעותיו, והתוצאה: תינוק בן 7 חודשים חובר בטעות לברז שמספק פחמן דו־חמצני במקום חמצן, ונגרם לו נזק מוחי קשה ובלתי הפיך.

רוצים לקבל עוד עדכונים? הצטרפו לישראל היום בפייסבוק

התאונה המחרידה התרחשה בינואר 2011. הניתוח בתינוק התבצע כדי לתקן מום בליבו. בעת ביצוע ההרדמה טכנאית הרדמה חיברה את התינוק בטעות לצינור מברז בקיר המספק פחמן דו־חמצני במקום חמצן, שהיה חייב להגיע אל מוחו.

ממצאי החקירה של ועדת הבדיקה שהוקמה במשרד הבריאות לחקירת הפרשה, הוגשו לאחרונה למשרד הבריאות, להנהלת הדסה ולרופאים המעורבים. ממשרד הבריאות נמסר כי טרם התקבלו החלטות בקשר להליכים נגד הרופאים, ואולם מסקנות הבדיקה יועברו למשטרה לבקשתה.

התרעה אחרי התרעה

על פי ממצאי החקירה, אשר נחשפים כאן לראשונה, אפילו אחרי האסון לא נעשה דבר בחדרי הניתוח של הדסה לתיקון המחדל במשך חודשים, וזאת בשל ויכוח מתמשך בין פרופ' עוז שפירא, מנהל מחלקת ניתוחי לב וחזה בהדסה, לאיציק קרא, האח האחראי של חדרי הניתוח, ולפרופ' צ'רלס וייסמן, מנהל מערך ההרדמה בהדסה.

במשך כשנה וחצי לפני האסון העביר הרופא המרדים הבכיר, ד"ר יובל מרוז, התרעות חוזרות ונשנות על הסכנה שבמיקום הברז של הפחמן הדו־חמצני. ד"ר מרוז התריע על כך בפני פרופ' שפירא, פרופ' וייסמן, מנהל בית החולים ד"ר יובל וייס ואיציק קרא.

בנוסף, תשעה חודשים לפני האסון כתב ד"ר מרוז גם לד"ר יורם וייס, מנהל מחלקת ההרדמה, כי צריך לתקן את המפגע "לפני שחולה יונשם ב־100% פחמן דו־חמצני וימות". ואולם לפי הדו"ח, הבכירים התעלמו מהתרעותיו והסתפקו בשינויים קוסמטיים בחדר הניתוח, ולא הביאו לסילוקו של הברז המסוכן.

הוועדה קבעה כי יש לה "הערכה רבה על פעילותו של ד"ר מרוז שהתריע על הסיכון, וכאשר מאמצי השכנוע שלו להסיר את הברז נכשלו - הוא פעל כמצופה והעביר את אזהרותיו לכל הגורמים. הוא גם המשיך ופעל ללא לאות על מנת להסיר את הבעיה הבטיחותית לאחר האירוע, עד שזו הוסרה. הוועדה שיבחה גם את התנהגותו של המנתח הראשי בניתוח של התינוק, ד"ר אלדד ארז, "על פעולותיו להצלת הילד והאומץ לקחת אחריות על כתפיו אל מול ההורים".

"החלטה אומללה"

הוועדה גם מתחה ביקורת על החלטתו של פרופ' שפירא לשבץ את הניתוח של התינוק בחדר ניתוח מס' 8 וקבעה כי "החלטה אומללה" זו היתה "בעייתית" גם בשל העובדה כי הוא שיבץ שני ילדים לניתוחי לב בשני חדרי ניתוח מקבילים, אף שחלק מאנשי הצוות הרפואי התריעו על הסכנה של ביצוע שני ניתוחי לב בו בזמן, וכן משום שאותם אנשי צוות סברו שחדר הניתוח שבו שובץ התינוק - "לא מתאים לביצוע ניתוח לב בילד".

הוועדה גילתה גם כי זו היתה הפעם הראשונה שבה נותח תינוק בליבו באותו חדר הניתוח המדובר, וכי ביצוע הניתוח התאפשר על ידי אלתורים, כולל הכנסת מכונת הנשמה ישנה שיצאה משימוש חמש שנים קודם לכן. את המשפחה ייצג בחקירת הפרשה עו"ד צבי ילניק.

עו"ד חיים זליכוב, שייצג את רוב הרופאים מהדסה בחקירה, מסר: "אין ספק שמדובר במקרה עצוב ומצער. לא כל המסקנות שנקבעו בדו"ח מקובלות עלינו. בית החולים סיים את התביעה האזרחית שהוגשה על ידי המשפחה עוד לפני תום הבדיקה של משרד הבריאות".

מביה"ח הדסה נמסר: "חלק ניכר מההמלצות הוועדה כבר יושמו על ידי ביה"ח באותה התקופה בעקבות האירוע, עוד טרם הגעת הדו"ח. ההנהלה לומדת את הדו"ח ותפיק את הלקחים הנדרשים. אנו ממתינים להמלצות במישור הפרסונלי, שטרם הגיעו".

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו