חלית? נפצעת? מעבר להתמודדות עם המחלה, להתרוצצויות בין הרופאים, לאשפוזים ולדאגה בדבר העתיד, יש גם לא מעט ביורוקרטיה - ערימות של טפסים, מכתבים, טלפונים והמתנה ארוכה בתורים. כל זאת כדי לקבל את הזכויות המגיעות לכם מהמוסד לביטוח לאומי, ממס הכנסה, מחברות הביטוח ומגופים נוספים.
חברות פרטיות רבות מבטיחות ללוות אתכם בתהליך הסבוך הזה כדי שתקבלו את מירב הפיצויים, ובדרך הפשוטה ביותר. בדקנו עד כמה הפנייה אליהן כדאית, מהו המחיר הכרוך בכך ואם אפשר לעבור את זה לבד.
בת שבע שאול מכפר יונה עברה ניתוח מסובך להסרת גידול. כדי לברר את זכויותיה היא התקשרה לחברת לבנת פורן למימוש זכויות רפואיות, והתבקשה לקבוע פגישה. אחרי נסיעה בשלושה אוטובוסים, כשכאבים מענים את גופה, הגיעה בת שבע, נטולת כוחות, למשרדי החברה בבנייני עזריאלי בתל אביב. כעבור המתנה של חצי שעה, נכנסה לפגישה שלא ארכה יותר משתי דקות. "לא ביקשו ממני אפילו לראות את המסמכים שביקשו שאביא עימי", מספרת בת שבע, "גם לא שאלו אותי מה עברתי מבחינה רפואית. רק שאלו אותי במה אני עובדת, ואז אמרו לי שאני לא זכאית לפיצוי. היה אפשר לחסוך את כל הדרך הקשה הזו אילו רק היו שואלים אותי כמה שאלות בסיסיות בטלפון".
אנשים רבים שזכאים לזכויות רפואיות שונות נמצאים במצב דומה לבת שבע - אין להם כוחות להתרוצצויות המתישות, ובמקרים רבים הם פשוט מוותרים מראש על המאמץ ובעקבות כך - גם על הכסף המגיע להם. בעקבות הפירסומים הגיעה שאול לחברת לבנת פורן והתאכזבה מאוד מהיחס שקיבלה בייחוד כשהחברות הפרטיות מבטיחות להקל על ייסורי הבירוקרטיה.
חברות לבנת פורן או זכותי מציעות לברר את הזכויות המגיעות לחולה, לאסוף את החומר הרפואי הרלוונטי ולהעניק הדרכה צמודה במילוי הטפסים והגשתם ובהכנה לקראת הוועדות הרפואיות הקובעות את גובה הפיצוי. החברות דואגות לתאר את בדיקת הזכאות הרפואית כהליך ביורוקרטי סבוך ומלוות אותו במילים ארוכות ומפוצצות, שגורמות לאזרח הקטן לפחד לעבור את התהליך הזה בעצמו. על מה שהן מדברות פחות בפרסומות הקורצות הוא העמלות שהן גובות שעלול להסתכם בסכומים לא מבוטלים.
אז במה כרוך התהליך מול ביטוח לאומי? אדם הנפגע בתאונה ואינו מסוגל להמשיך בעבודתו, ייחשב מצבו כאובדן כושר עבודה, גם אם התאונה לא התרחשה בעבודה. גם אם אדם חלה ובשל מחלתו התעוררו קשיים בכושר ההשתכרות שלו, הוא יהיה זכאי לקיצבה. כדי לממש את זכויותיכם הרפואיות, תידרשו לגשת לביטוח לאומי ולמלא טפסים. לאחר מכן תיקראו לוועדה רפואית לקביעת אחוזי הנכות שלכם.
הוועדה הרפואית
בוועדה חבר רופא המומחה בתחום שבו עוסקת התביעה. אם לנפגע יש כמה בעיות רפואיות, תחליט הוועדה מה המחלה שממנה הוא סובל הכי הרבה, ולפי זה תתאים את הרופא הרלוונטי. ככל שאחוזי הנכות של אדם גבוהים יותר, כך תוגדל הקיצבה. לבסוף, אם החלטת הוועדה אינה מקובלת עליכם, תוכלו לערער עליה באמצעות עו"ד המתמחה בתביעות נגד ביטוח לאומי.
עד כאן זה אולי נשמע פשוט, אבל התהליך מול ביטוח לאומי עלול להיות מייגע. זו הסיבה שהחברות הפרטיות בתחום פורחות, ולאחרונה אף הצטרפו אליהן עורכי דין שמציעים שירות דומה. העלות הכרוכה בפנייה לגורמים פרטיים אלה נאמדת בכ־2,500 שקלים לפתיחת תיק וב־%20%-18 עמלה לחודש עד לתקופה של 43 חודשים, המחושבים לפי גובה הקיצבה.
החברות הפרטיות מקפידות שלא לדבר על סכומי הכסף שתידרשו לשלם בטלפון, ולפעמים אף משמיטות חלק מהעלויות. כך, למשל, כששוחחנו עם נציגה טלפונית של חברת לבנת פורן, היא חזרה והדגישה שהתשלום לחברה כרוך באחוזים מהקיצבה בלבד ולא ציינה את התשלום על פתיחת התיק.
בחברת זכותי, הפועלת מ־2005, טוענים כי שיעורי ההצלחה שלהם עומדים על כ־90%. לשם השוואה, על פי דו"ח מבקר המדינה מ־2011, שיעורי ההצלחה של אזרחים הפונים באופן עצמאי לביטוח לאומי עומדים על כ־26% בלבד. את ההצלחה זוקפים בחברת זכותי לעובדה שחלק מעובדיהם בקיאים ברזי המערכת הממסדית משום שהם עבדו בה בעבר. גם חלק מהרופאים שעבדו במוסדות הללו מועסקים כיום בחברה, ולכן הם יודעים כיצד לבנות תיק רפואי מוצק - כזה שעובדי ביטוח לאומי היו מאשרים.
בלבנת פורן, הפועלת בארץ יותר מעשור, הליווי הצמוד של הלקוח כולל בניית תיק רפואי, המכיל את המסמכים הרלוונטיים. לאחר השלמת איסוף החומר וכתיבת חוות דעת רפואיות על ידי רופאי המרכז, נפגש הלקוח עם רופאי החברה, והם מסבירים לו את ההליך בוועדה ומצביעים על הבעיות שחשוב לשים עליהן דגש בוועדה הרפואית. בד בבד, הצוות האדמיניסטרטיבי מטפל בכל ההליך הביורוקרטי מול הגופים השונים, לרבות משלוח התביעות והמסמכים הנדרשים, בירור שוטף של סטטוס הטיפול והשלמת חומר מנהלתי הנדרש לשם קבלת הזכאויות.
הצורך בהקמת חברה כזו, מסבירה פורן, בא בעקבות זיהוי הצורך של אזרחים רבים בסיוע רפואי וביורוקרטי במימוש זכויותיהם.
שתי החברות מתפארות ברשימה ארוכה של לקוחות מרוצים. אחד מהם הוא אילן שורק, בן 59 מרחובות. בשנים האחרונות חלה הרעה במצבו הבריאותי של אילן. ביטוח לאומי הכיר לו ב־65% נכות, ובעקבות זאת נאלץ אילן להמשיך לעבוד. ואז הוא פנה לחברת לבנת פורן, וכשמונה חודשים לאחר מכן קיבל הכרה כ־100% נכה, מה שאיפשר לו לפרוש מעבודתו ולקבל קיצבה מביטוח לאומי. "הם דאגו לי בתחום שבו לא הצלחתי לדאוג לעצמי - המלחמה מול הממסד", מספר אילן.
אך יש גם קולות מרוצים פחות, וחלקם אף מגיעים למועצה לצרכנות. רוב התלונות מתמקדות בתחומים הבאים:
1. היעדר אפשרות לבטל את העיסקה בסמוך למועד החתימה על החוזה: הלקוחות ניגשים לפגישת ייעוץ, מוחתמים על חוזה ונדרשים לשלם תשלום ראשוני לפתיחת תיק ולבניית תיק רפואי. צרכנים שהתחרטו מייד לאחר ביצוע העיסקה או ימים ספורים לאחר מכן, מלינים על סירוב החברה להחזיר להם את התשלום הראשוני.
2. אי גילוי נאות: לקוחות שהצליחו לקבל קיצבה מלינים על כך שבסופו של דבר, כל מה שעשתה החברה למענם היה איסוף מסמכים למילוי טופס תביעה, ובכל זאת הם נדרשים לשלם 18% עד 20% מהקיצבה החודשית.
3. חיוב בתשלום מראש של העמלה טרם קבלת הקצבאות: חלק מהתלונות המגיעות למועצה מלינות על כך שבמעמד החתימה על החוזה, לא מובהר לצרכן כי במקרה שבו אושרה זכאות כספית, על הצרכן לשלם, נוסף על התשלום הראשוני, עמלה הגבוהה מהסכומים שיתקבלו מביטוח לאומי וכי התשלום ייעשה מראש. המשמעות היא כי מייד עם קבלת הקיצבה הראשונה, יהיה על הצרכן לשלם 18% עד 20% מהקיצבה החודשית למשך 43 חודשים עוד לפני שהוא קיבל בכלל את הקצבאות.
קול נוסף שיצא נגד החברות הפרטיות בתחום הוא של לשכת עורכי הדין. באפריל 2012 פסק שופט ביהמ"ש המחוזי בירושלים, יוסף שפירא, כי הפעילויות של מרכז זכויות רפואיות בהנהלת לבנת פורן אינן חוקיות ונושאות פוטנציאל משמעותי לנזק ממשי ללקוחות. ביהמ"ש קיבל את עמדת לשכת עורכי הדין, שלפיה המרכז מעניק ייעוץ משפטי, מסייע בעריכת מסמכים משפטיים ואף מייעץ ונותן חוות דעת משפטית, בעוד פעילויות אלה יוחדו בחוק לעורכי דין.
"פסק הדין הוא אבן דרך חשובה בתופעת המאכערים", מסביר ראש לשכת עורכי הדין, עו"ד דורון ברזילי, "ביהמ"ש הציב גבולות ברורים בכל הנוגע למתן שירותים משפטיים מתוך ראיית טובת הציבור, שיקבל שירותים רק מאלו שהוסמכו והוכשרו לכך". המרכז למימוש זכויות רפואיות הגיש ערעור לביהמ"ש העליון, אולם טרם התקבלה הכרעה בנושא. כיום פעילותו היא מכוח צו עיכוב ביצוע חלקי.
בחברת לבנת פורן מסרו בתגובה כי "בכל חודש מגיעים לחברה מאות לקוחות. אנו מקפידים לתת לכל לקוח ייעוץ מעמיק. אין אפשרות לשאול שאלות בטלפון כיוון שזו הדרך הקלה והבטוחה לפספוס זכויות רפואיות ואיננו מוכנים מקצועית לקחת על עצמנו אחריות לגרום נזק לאנשים". בנוגע לתלונות שהגיעו למועצה לצרכנות, מוסיפים בחברה כי "במועצה כלל לא יידעו אותנו בדבר קיומן. לאחר בדיקה שערכנו עם המועצה עולה כי תגובתם מתייחסת לגופים שונים הפועלים בשוק, ולאו דווקא למרכז למימוש זכויות רפואיות של לבנת פורן. המדיניות שלנו היא שהלקוחות יכולים לסיים את התקשרותם עם המרכז טרם בוצעה פעולה בעניינם, לבטל את ההסכם ולקבל את כספם בחזרה".
מחברת זכותי נמסר בתגובה כי "התמורה שאנו דורשים בגין מתן שירותינו היא סבירה, הוגנת ומגלמת שכר ראוי בגין פועלנו. חברת זכותי קמה לנוכח הקושי של האזרח הפשוט להתמודד בגפו אל מול גוף מסורבל ומורכב כמו המוסד לביטוח לאומי, אשר מחד גיסא אמור לספק שירותים לזכאים, ומאידך גיסא מערים על הזכאים משוכות רבות, המקשות את קבלת הזכאות. עד ליום פנייתכם היתה תלונה בודדת, וגם היא נסגרה לשביעות רצון הצדדים".
אפשר גם בלי עזרה
אז האם בכל זאת אפשר להימנע מהחברות הפרטיות ולעבור את התהליך לבד? בביטוח לאומי בטוחים שכן. "אנחנו יכולים להעניק בדיוק אותו שירות ללא עלות", מסבירה סמנכ"לית קצבאות וגמלאות בביטוח לאומי, אילנה שרייבמן, "אנשים חושבים שמדובר בהליך מסובך כי זה מה שהחברות הכניסו להם לראש, אבל זו ממש הטעיה. התהליך שלנו שקוף לגמרי - אנחנו מוסרים את כל האינפורמציה במכתבים שאנחנו שולחים, מהטופס שהוא קצר וידידותי ועד לכך שלכל תביעה מצורף עלון שמסביר איך בנוי התהליך וכיצד הוא אמור להתבצע".
גם מנכ"ל המועצה לצרכנות, אהוד פלג, מסתייג מהחברות הפרטיות: "משמעות העמלה שאותה גובות החברות בגין שירותים בדרך לקבלת הגימלה היא כי כספי ציבור המיועדים לנזקקים מגיעים, בסופו של דבר, לחברות עסקיות, ומדובר בסכומים בלתי מבוטלים".
בביטוח לאומי לא קופאים על השמרים. הם הבינו את המצוקה ומחפשים דרכים לפשט את התהליך - החל במתנדבים, שנמצאים בכל הסניפים ומייעצים לנכים ולקשישים, וכלה במרכז יד מכוונת - מרכז ניסיוני שהוקם בחיפה ומעניק ייעוץ בחינם למי שאינו מסוגל לעבור את התהליך לבד. במסגרת השירות פוגש המבוטח רופא, שעוזר לו לזהות את הבעיה הרפואית הרלוונטית לתביעה ולהכין תיק רפואי מסודר לוועדה. הדבר מבטיח את מיצוי הזכויות והכנה מיטבית לוועדה הרפואית. המרכז הניסיוני אמור להיות אבטיפוס למרכזים דומים שצפויים לקום בכל רחבי הארץ.
כך או כך, לקראת השנה החדשה נאחל לכם שתהיו בריאים ושלא תזדקקו לשום שירות מהשירותים האלה.
הזכויות שלכם - כמה זה שווה?
קיצבת נכות מחלה
100% נכות - בין 2,300 ש' ל־2,600 ש' לחודש
74% נכות - 1,701 ש' לחודש
65% נכות - 1,494 ש' לחודש
60% נכות - 1,379 ש' לחודש
• נכה שחי עם בן/ת זוג שאינם עובדים או שמשתכרים עד כ־5,000 ש' בחודש, יקבל תוספת של 1,149 ש' לקיצבה.
• נכה שחי עם ילדים יקבל בעבור כל ילד עד גיל 18 (אך לא יותר משני ילדים) 919 ש' לחודש.
• התוספות בעבור בן/ת הזוג והילדים משולמות יחסית לחלקיות הקיצבה. הסכומים לעיל מתייחסים לנכה בעל 100% נכות.
קיצבת נכות עקב פגיעה בעבודה
• גובה הקיצבה יחושב לפי דרגת הנכות הרפואית, בשיעור יחסי לגובה השכר בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה. כך, לדוגמה, אם שכרו של אדם לפני הפגיעה היה 15 אלף ש' ודרגת נכותו הרפואית שנקבעה תהיה 50%, הוא יקבל קיצבה חודשית של כ־7,500 ש'.
• הקיצבה החודשית המקסימלית שאפשר לקבל במסגרת קיצבת נכות מעבודה היא 31,781 ש'.
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו
